LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP KEPERAWATAN MATERNITAS

DENGAN KASUS KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN PROGRAM STUDI POFESI NERS

MAHASISWA STIKES HUTAMA ABDI HUSADA
TULUNGAGUNG

Disusun Oleh :
YULI KRISTANTI
(A2R17039)

Dosen Pembimbing : Ria Anggraini S.Kep.,Ns.,M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MATERNITAS
DENGAN KASUS KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN PROGRAM STUDI POFESI NERS

MAHASISWA STIKES HUTAMA ABDI HUSADA
TULUNGAGUNG

A. DEFINISI

Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi diluar rongga

uterus, tuba falopi merupakan tempat tersering untuk terjadinya implantasi
kehamilan ektopik,sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba,jarang terjadi
implantasi pada ovarium,rongga perut,kanalis servikalis uteri,tanduk uterus yang
rudimenter dan divertikel pada uterus. Istilah ektopik dapat diartikan “berada di luar
tempat yang semestinya”. Apabila pada kehamilan ektopik terjadi abortus atau
pecah, dalam hal ini dapat berbahaya bagi wanita hamil tersebut maka kehamilan ini
disebut kehamilan ektopik terganggu. (Ary Sulistyawati, 2015)

Kehamilan ektopik adalah implantasi dan pertumbuhan hasil konsepsi di luar

endometrium kavum uteri.

Dapat disimpulkan kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan ovum yang

dibuahi, berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal yakni dalam
endometrium kavum uteri. (Ary Sulistyawati, 2015)
B. ETIOLOGI

Etiologi kehamilan ektopik terganggu telah banyak diselidiki, tetapi sebagian besar
penyebabnya tidak diketahui. Menurut Ary Sulistyawati (2015), hal-hal yang
mengakibatkan terhambatnya perjalanan ovum yang dibuahi ke dalam kavum uteri,
antara lain:

a) Salpingitis, terutama endosalpingitis yang menyebabkan aglutinasi silia lipatan

mukosa tuba dengan penyempitan saluran atau pembentukan kantong-kantong
buntu. Berkurangnya silia mukosa tuba sebagai akibat infeksi juga
menyebabkan implantasi hasil zigot pada tuba falopii.
b) Bekas operasi tuba memperbaiki fungsi tuba atau terkadang kegagalan usaha
untuk memperbaiki patensi tuba pada sterilisasi
c) Tumor yang merubah bentuk tuba seperti mioma uteri dan adanya benjolan pada
adneksia
d) Migrasi eksternal ovum terutama pada kasus perkembangan duktus mulleri yang
abnormal
e) Refluks menstruasi
f) Berubahnya motilitas tuba karena perubahan kadar hormon estrogen dan
progesteron
g) Peningkatan daya penerimaan mukosa tuba terhadap ovum yang dibuahi. Hal lain
seperti; riwayat KET dan riwayat abortus induksi sebelumnya.
C. KLASIFIKASI

Menurut Doengoes E. Marylin. (2016). Klasifikasi kehamilan ektopik berdasaran

lokasinya antara lain

1. Tuba Fallopii

a. Pars-interstisialis

b. Isthmus

c. Ampula

d. Infundibulum Fimbrae

2. Uterus

a. Kanalis servikalis

b. Divertikulum

c. Kornu

d. Tanduk rudimenter

3. Ovarium

4. Intraligamenter

5. Abdominal
 a. Primer

b. Sekunder

6. Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus.

D. MANIFESTASI KLINIS

Gambaran klinik kehamilan ektopik sangat bervariasi tergantung dari ada tidaknya
ruptur. Triad klasik dari kehamilan ektopik adalah nyeri, amenorrhea (tidak
menstruasi), dan perdarahan per vagina. Pada setiap pasien wanita dalam usia
reproduktif, yang datang dengan keluhan amenorrhea (tidak menstruasi) dan nyeri
abdomen bagian bawah, harus selalu dipikirkan kemungkinan terjadinya kehamilan
ektopik.

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan nyeri tekan pelvis, pembesaran uterus, atau
massa pada adnexa (organ penyokong rahim seperti tuba falopi,ovarium dan jaringan
lain disekitarnya ). Pada pemeriksaan vaginal, timbul nyeri jika serviks digerakkan,
kavum Douglas (celah antara rahim dan usus akhir sebelum anus (rectum) )
menonjol dan nyeri pada perabaan.

Pada umumnya pasien menunjukkan gejala kehamilan muda, seperti nyeri di perut
bagian bawah, vagina uterus membesar dan lembek, yang mungkin tidak sesuai
dengan usia kehamilan. Tuba yang mengandung hasil konsepsi menjadi sukar diraba
karena lembek. (Doengoes E. Marylin. 2016).
1. Tanda :

a. Nyeri abdomen bawah atau pelvic, disertai amenorrhea atau spotting atau
perdarahan vaginal.

b. Menstruasi abnormal.

c. Abdomen dan pelvis yang lunak.

d. Perubahan pada uterus yang dapat terdorong ke satu sisi oleh massa
kehamilan, atau tergeser akibat perdarahan. Dapat ditemukan sel desidua
pada endometrium uterus.

e. Penurunan tekanan darah dan takikardi bila terjadi hipovolemi.

f. Kolaps dan kelelahan pucat

g. Nyeri pada palpasi, perut pasien biasanya tegang dan agak gembung.
Gangguan kencing

2. Gejala:

a. Nyeri:

Nyeri panggul atau perut hampir terjadi hampir 100% kasus kehamilan
ektopik. Nyeri dapat bersifat unilateral atau bilateral , terlokalisasi atau
tersebar.

b. Perdarahan:

Dengan matinya telur desidua mengalami degenerasi dan nekrose dan

dikeluarkan dengan perdarahan. Perdarahan ini pada umumnya sedikit,
perdarahan yang banyak dari vagina harus mengarahkan pikiran kita ke
abortus biasa. Perdarahan abnormal uterin, biasanya membentuk bercak.
Biasanya terjadi pada 75% kasus

c. Amenorhea:

Hampir sebagian besar wanita dengan kehamilan ektopik yang memiliki

berkas perdarahan pada saat mereka mendapatkan menstruasi, dan mereka
tidak menyadari bahwa mereka hamil
E. PATOFISIOLOGI
Tempat-tempat implantasi kehamilan ektopik antara lain ampula tuba (lokasi
tersering, ismust, fimbriae, pars interstisialis, kornu uteri, ovarium, rongga abdomen,
serviks dan ligamentum kardinal. Zigot dapat berimplantasi tepat pada sel kolumnar
tuba maupun secara intercolumnar. Pada keadaan yang pertama, zigot melekat pada
ujungatau sisi jonjot, endosalping yang relative sedikitmendapat suplai darah,
sehingga zigot mati dan kemudian di reabsorbsi. Pada implantasi interkolumnar,
zigot menempel diantara dua jonjot. Zigot yang telah bernidasi kemudian tertutup
oleh jaringan endosalping yang menyerupai desidua, yang disebut pseudokapsul.
Villi korialis dengan mudah menembus endosalping dan mencapai lapisan
miosalping dengan merusak integritas pembuluh darah di tempat tersebut.
Selanjutnya, hasil konsepsi berkembang dan perkembangannya tersebut di pengaruhi
oleh beberapa faktor, yaitu tempat implantasi, ketebalan tempat implantasi dan
banyaknya perdarahan akibat invasi trofoblas. Seperti kehamilan normal, uterus pada
kehamilan ektopikpun mengalami hipertropi akibat pengaruh hormon estrogen dan
progesteron, sehingga tanda-tanda kehamilan seperti tanda hegar dan Chadwick pun
ditemukan. Endometriumpun berubah menjadi desidua, meskipun tanpa trofoblas.
Sel-sel epitel endometriummenjadi hipertropik, hiperkromatik, intinya menjadi
lobular dan sitoplasmanya bervakuola. Perubahan selular demikian disebut sebagai
reaksi Arias-Stella. Karena tempat pada implantasi pada kehamilan ektopik tidak
ideal untuk berlangsungnya kehamilan, suatu saat kehamilan akan terkompromi.
(Carpenito, Lynda juall. 2015).
F. PATHWAY

Hormonal Ovarium Pemakaian IUD

Tuba Abnormalitas zigot

Peradangan/ Zigot terlalu besar/ Penggunaan pil KB Ovum ditangkap Peradangan pada
infeksi pada tuba tumbuh terlal cepat oleh tuba endometrium dan
kontraleteral endosalping

Lumen tuba Peningkatan produksi

Zigot sulit memasuki progesteron
menyempit
tuba

Gerakan tuba
melambat

Zigot tidak menempel di

endomatrium

Pasien khawatir dengan Hasil pemeiksaan endovaginal

kondisinya Kehamilan ektopik

Hasil pemeiksaan etidak

Tampak cemas terdapat gestasi intrauterine
Penebusan vili korialis kedalam
lapisan ,uskularis menuju
perinatonium Kehlangan bagian dan proses
Ansietas tubuh (kehamilan)

Berduka
 Rubtur tuba

Kekurangan vol
Perdarahan pervagina Merangsang reseptor nyeri
perdarahan pada rongga abdomen cairan
diarea rubtur

Port de entry Resiko Syok

Keadaan umum Akumulasi darah pada
menurun cavum donglas
Sensasi nyeri

salpingektomi Resiko infeksi Nyeri akut

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan air seni dapat dilakukan untuk mengetahui kehamilan seseorang, sedangkan untuk
mengetahui kehamilan ektopik seorang dokter dapat melakukan:
1. Laboratorium
a. Hematokrit
Tergantung pada populasi dan derajat perdarahan abdominal yang terjadi.
b. Sel darah putih
Sangat bervariasi dan tak jarang terlihat adanya leukositosis. Leoukosite 15.000/mm 3.
Laju endap darah meningkat.
2. Tes kehamilan
Pada kehamilan ektopik hampir 100% menunjukkan pemeriksaan β-hCG positif. Pada
kehamilan intrauterin, peningkatan kadar β-hCG meningkat 2 kali lipat setiap dua hari, 2/3
kasus kehamilan ektopik menunjukkan adanya peningkatan titer serial hCG yang abnormal,
dan 1/3 sisanya menunjukkan adanya peningkatan titer hCG yang normal. Kadar hormon
yang rendah menunjukkan adanya suatu masalah seperti kehamilan ektopik.
3. Pemeriksaan ultrosonografi (USG). Pemeriksaan ini dapat menggambarkan isi dari rahim
seorang wanita. Pemeriksaan USG dapat melihat dimana lokasi kehamilan seseorang, baik di
rahim, saluran tuba, indung telur, maupun di tempat lain.
4. Kuldosentesis (Pengambilan cairan peritoneal dari extra vasio rektou terina (ruang Douglas),
melalui tindakan fungsi melalui dinding vagina. (Carpenito, Lynda juall. 2015).
H. PENATALAKSANAAN
Penanganan kehamilan ektropik menurut Jones (2017), pada umumnya adalalah laparotomi.
Dalam tindakan demikian , beberapa hal harus diperhatikan dan dipertimbangkan, yaitu sebagai
berikut

1. Kondisi ibu pada saat itu.

2. Keinginan ibu untuk mempertahankan fungsi reproduksinya.

3. Lokasi kehamilan ektropik.

4. Kondisi anatomis organ pelvis.

5. Kemampuan teknik bedah mikro dokter.

6. Kemampuan teknologi fertilasi in vitro setempat.

Hasil pertimbangan ini menentukan apakah perlu di lakukan salpingektomi pada kehamilan tuba
atau dapat dilakukan pembedahan konservatif. Karena kehamilan ektopik dapat mengancam
nyawa, maka deteksi dini dan pengakhiran kehamilan adalah tatalaksana yang disarankan.
Pengakhiran kehamilan dapat dilakukan melalui:
1. Obat-obatan
 Dapat diberikan apabila kehamilan ektopik diketahui sejak dini. Obat yang digunakan
adalah methotrexate (obat anti kanker).

2. Operasi

Untuk kehamilan yang sudah berusia lebih dari beberapa minggu, operasi adalah tindakan
yang lebih aman dan memiliki angka keberhasilan lebih besar daripada obat- obatan.
Apabila memungkinkan, akan dilakukan operasi laparaskopi.

Bila diagnosa kehamilan ektopik sudah ditegakkan, terapi definitif adalah pembedahan:

1. Laparotomi : eksisi tuba yang berisi kantung kehamilan (salfingo-ovarektomi) atau insisi
longitudinal pada tuba dan dilanjutkan dengan pemencetan agar kantung kehamilan keluar
dari luka insisi dan kemudian luka insisi dijahit kembali. Laparoskop : untuk mengamati tuba
falopii dan bila mungkin lakukan insisi pada tepi superior dan kantung kehamilan dihisap
keluar tuba.
2. Operasi Laparoskopik : Salfingostomi
Bila tuba tidak pecah dengan ukuran kantung kehamilan kecil serta kadar β-hCG rendah maka
dapat diberikan injeksi methrotexate kedalam kantung gestasi dengan harapan bahwa trofoblas
dan janin dapat diabsorbsi atau diberikan injeksi methrotexate 50 mg/m3 intramuskuler.
I. KOMPLIKASI
Komplikasi kehamilan ektopik dapat terjadi sekunder akibat kesalahan diagnosis, diagnosis yang
terlambat, atau pendekatan tatalaksana. Kegagalan penegakan diagnosis secara cepat dan tepat
dapat mengakibatkan terjadinya ruptur tuba atau uterus, tergantung lokasi kehamilan, dan hal ini
dapat menyebabkan perdarahan masif, syok, DIC, dan kematian. Komplikasi yang timbul akibat
pembedahan antara lain adalah perdarahan, infeksi, kerusakan organ sekitar (usus, kandung
kemih, ureter, dan pembuluh darah besar). Selain itu ada juga komplikasi terkait tindakan
anestesi. Maritalia (2015).

J. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Anamnese :
a. Identitas : identitas digunakan untuk mengetahui klien yg mengalami BPH yang sering
dialami oleh laki –laki diatas umur 45 tahun
b. Keluhan Utama : pada klien kehamilan ektopik biasanya akan mengeluhkan nyeri
perut dan adanya tanda-tanda kehamilan muda
c. Riwayat penyakit sekarang: Riwayat penyakit sekarang dapat membantu menentukan
perjalanan/penyebab dari penyakit
d. Riwayat penyakit dahulu : tanyakan pada klien riwayat penyakit yang pernah diderita,
dikarenakan orang yang dulunya menggunakan alat konrasepsi dapat menyebabkan
terjadinya kehamilan ektopik
 2. Pemeriksaan fisik (Data Objektif)
a. Vital sign (tanda vital)
1) Pemeriksaan temperature
2) pemeriksaan tekanan darah
3) pemeriksaan nadi
4) pemeriksaan spo2
b. head to toe
1) Mata : lihat kelopak mata, konjungtiva (pucat atau tidak)
2) Mulut dan gigi : kaji bagaimana kebersihan rongga mulut dan bau mulut, warna
bibir (pucat atau kering), lidah (bersih atau kotor). Lihat jumlah gigi, adanya karies
gigi atau tidak
3) Leher : Palpasi daerah leher untuk merasakan adanya massa pada kalenjar
tiroid, kalenjar limfe, dan trakea, kaji juga kemampuan menelan klien, adanya
peningkatan vena jugularis
4) Dada : lihat bentuk dada, pergerakan dinding dada saat bernafas, apakah ada suara
nafas tambahan
5) Abdomen
pemeriksaan abdomen meliputi :
a) Perkusi
b) Palpasi : terdapat nyeri tekan pada area perut
6) Genetalia
Pemeriksaan vagina : memeriksa ada tidaknya perdarahan

7) Ekstermitas
Memeriksa adakah kelemahan otot atau gangguan pada ekstermitas.

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d pasien mengeluh nyeri pada perut bagian kanan,
pasien tampak meringis memegangi area perut, bersikap protektif, gelisah, dan frekuensi nadi
meningkat (D.0077)

2. Resiko syok d/d adanya perdarahan akibat rubtur tuba (D.0039)

3. Ansietas b.d penyakit yang dirasakan d/d merasa cemas, merasa khawatir dengan kondisi
yang dihadapi, sulit berkonsentrasi, mengeluh pusing, tampak gelisah, frekuensi nadi
meningkat, sulit tidur, tekanan darah meningkat, pola nafas berubah, kontak mata buruk
(D.0080)
4. Berduka b.d kehilangan janin d.d merasa sedih, merasa bersalah, merasa tidak ada harapan,
menangis, pola tidur berubah,, tidak mampu berkonsentrasi, merasa tidak berguna, marah
(D.0081)

5. Resiko infeksi Risiko infeksi d/d efek prosedur invasif (D.0142)

L. INTERVENSI
NO DIAGNOSA SLKI INTERVENSI
1 Nyeri akut (D.0077) Tingkat nyeri (L. 08066) Manajemen nyeri (I. 08238)

Tanda Mayor : Tujuan : Setelah dilakukan Observasi

tindakan keperawatan selama
DS : Mengeluh nyeri 1. Identifikasi lokasi nyeri,
1x24 jam di harapkan nyeri karakteristik,
DO :
berkurang durasi,frekuensi, kuaitas,
-Tampak meringis
Kriteria hasil : intnsitas nyeri
- Bersikap protektif
1. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
- Gelisah
2. Meringis menurun 3. Identifikasi respon nyeri non
- Frekuensi nadi verbal
3. Gelisah menurun
meningkat
4. Identifikasi factor yang
4. Kesulitan tidur menurun
Tanda Minor : memperberat dan
5. Frekuensi nadi membaik
DS : - memperingan nyeri

DO : 5. Identifikasi pengaruh dan

keyakinan tentang nyeri
- tekanan darah
meningkat 6. Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri

7. Identifikasi pengaruh nyeri

pada kualitas hidup

8. Monitor keberhasilan terapi

komplementer yang
sudahdiberikan

9. Monitor efek samping

penggunaan analgesik

Terapeutik

10. Berikan teknik

nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(hypnosis,akupresur,terapi
music, terapi pijat dll)
11. Control lingkungan yang
meperberat rasa nyeri (suhu
ruangan,pencahayaan,
 kebisingan)
12. Fasilitas istirahat dan tidur

Pertimbangkan jenis dan

sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan
nyeri

Edukasi

13. Jelaskan penyebab, periode,

dan pemicu nyeri
14. Jelaskan strategi meredakan
nyeri

15. Anjurkan memonitor nyeri

secara mandiri

16. Anjurkan menggunakan

analgesic secara tepat

17. Ajarkan teknik nor

farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

18. Kolaborasi pemberian

analgetik
2 Resiko syok (D.0039) Tingkat syok (L.03032) Pencegahan syok (I.102068)
Tujuan : Setelah dilakukan Observasi :
Faktor Resiko :
tindakan keperawatan selama 1. monitor frekuensi
Kekurangan volume
1x24 jam di harapkan tingkat kardiopulmonal ( nadi,TD,
cairan akibat
syok menurun frekuensi nafas)
perdarahan
2. monitor status oksigen
Kriteria hasil :
Kondisi klinis terkait 3. monitor tingkat kesadaran
1. akral dingin menurun
: Terapeutik
2. pucat menurun
Perdarahan 4. berikan oksigen untuk
3. tekanan darah sistolik
mempertahankan saurasi
membaik
>94%
4. tekanan nadi membaik
5. pasang jalur IV
5. frekuensi nadi membaik
Edukasi
6. jelaskan penyebab resiko

3 Ansietas (D.0080) Tingkat Ansietas (L.09093)
Tujuan : setelah dilakukan
Tanda Mayor :
tindakan 1x24 jam diharapkan
DS :
tingkat ansietas menurun
- Merasa khawatir Kriteria hasil :
dengan kondisinya 1. Verbalisasi
syok
7. jelaskan tanda dan gejala
awal syok
8. anjurkan melapor jika terjadi
tanda gejala awal syok
9. anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
Kolaborasi
10. kolaborasi pemberian cairan
IV
11. Kolaborasi pemberian
transfuse darah, jika perlu
Kolaborasi pemberian
antiinflmasi, jika perlu
Reduksi ansietas (I.09314)
Observasi
1. Identifikasi saat tingkat
ansietas berubah (mis.
Kondisi, waktu, stressor)
2. Identifikasi kemampuan

- Merasa bingung kebingungan menurun mengambil keputusan

2. Verbalisasi khawatir akibat 3. Monitor tanda-tanda
DO :
kondisi yang dihadapi ansietas (verbal dan non
- Tampak gelisah menurun verbal)
- Tampak tegang 3. perilaku gelisah menurun, Terapeutik
perilaku tegang menurun 4. Ciptakan suasana terapeutik
Tanda Minor :
4. frekuensi nadi menurun untuk menumbuhkan
DS :
kepercayaan
- Mengeluh pusing 5. Temani pasien untuk

- Merasa tidak mengurangi kecemasan, jika

berdaya perlu
6. Pahami situasi yang
DO :
membuat ansietas
- Frekuensi nadi 7. Dengarkan dnegan penuh
meningkat perhatian
- Tremor 8. Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
- Muka tampak pucat
9. Tempatkan barang pribadi
 yang memberikan
kenyamanan
10. Motivsi mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
11. Diskusikan perencanaan
realistis tentang peristiwa
yng akan dating
Edukasi
12. Jelaskan prosedur termasuk
sensasi yang dialami
13. Informasikan secara factual
mengenai diagnosis,
pengobatan dan prognosis
14. Anjurkan kleuarga untuk
tetap Bersama pasien jia
perlu
15. Anjurkan melakukan
kegiatan yang kompetitif
jika perlu
16. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
17. Latih kegiatan pengalihan
untuk mengurangi
ketegangan
18. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
19. Kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu
Resiko Keseimbangan cairan
ketidakseimbangan (L.03021) Pemantauan cairan (I.03121)
4
cairan (D.0036)
Tujuan : setelah dilakukan Observasi
Faktor Resiko :
intervensi selama 1x24 jam 1. Monitor frekuensi dan
Perdarahan akibat
diharapkan keseimbangan kekuatan nadi
rubtur pada tuba falopi
cairan meningkat 2. Monitor frekuensi nafas
Kondisi klinis
Kriteria Hasil : 3. Monitor tekanan darah
terkait :
4. Monitor berat badan
Perdarahan 1. Perdarahan berkurang
5. Monitor waktu pengisian
2. Berat badan membaik
3. Anemis berkurang
4. Frekuensi nadi membaik
5. Elastisitas atau turgor kulit
membaik
kapiler
6. Monitor elastisitas atau
turgor kulit
7. Monitor jumlah, waktu dan
berat jenis urine
8. Monitor kadar albumin dan
protein total
9. Monitor hasil pemeriksaan
serum (mis. Osmolaritas
serum, hematocrit, natrium,
kalium, BUN)
10. Identifikasi tanda-tanda
hipovolemia (mis. Frekuensi
nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa
kering, volume urine
menurun, hematocrit
meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine meningkat,
berat badan menurun dalam
waktu singkat)
11. Identifikasi tanda-tanda
hypervolemia 9mis.
Dyspnea, edema perifer,
edema anasarka, JVP
meningkat, CVP meningkat,
refleks hepatojogular positif,
berat badan menurun dalam
waktu singkat)
12. Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan
(mis. Prosedur pembedahan
mayor, trauma/perdarahan,
luka bakar, apheresis,
obstruksi intestinal,

5 Berduka (D.0081) Tingkat Berduka (L.09094)
Tanda Mayor : Tujuan : Setelah dilakukan
DS : tindakan keperawatan kurang
- Merasa sedih lebih 2x24 jam diharapkan
- Merasa bersalah tingkat berduka membaik.
- Merasa tidak ada Kriteria hasil :
harapan
1. Verbalisasi menerima
DO :
kehilangan membaik
- Menangis
Tanda Minor : 2. Verbalisasi harapan
DS : membaik
- Merasa tidak berguna 3. Verbalisasi perasaan sedih
DO : menuurun
- Tampak panik
4. Verbalisasi perasaan
bersalah membaik
5. Menangis menurun
6. Konsentrasi membaik
peradangan pankreas,
penyakit ginjal dan kelenjar,
disfungsi intestinal)
Terapeutik
13. Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
14. Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
15. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
16. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Dukungan proses berduka
(I.09274)
Observasi
1. Identifikasi proses berduka
yang dialami
2. Identifikasi reaksi awal
terhadap kehilangan
Terapeutik
3. Tunjukan sikap menerima
dan empati
4. Motivasi untuk menguatkan
dukungan keluarga
5. Fasilitasi mengekspresikan
perasaan dengan cara yang
nyaman
6. Diskusikan strateginkoping
yang dapat digunakan
Edukasi
7. Jelaskan kepada pasien dan

6 Resiko infeksi Tingkat infeksi (L.14137)
(D.0142) Tujuan : Setelah dilakukan
Faktor Resiko : tindakan keperawatan kurang
Efek prosedur invasif lebih 1x24 jam diharapkan
Kondisi klinis tingkat infeksi menurun.
terkait : Kriteria hasil :
Tindakan invasif
7. demam menurun
8. kemerahan menurun
9. nyeri menurun
10. bengkak menurun
11. nafsu makan meningkat
keluarga bahwa sikap
mengingkari,marah,tawar
menawar, sepresi dan
menerima adalah wajar
dalam menghadapi
kehilangan
8. Anjurkan mengidentifikasi
ketakutan terbesar pada
kehilangan
9. Anjurkan mengekspresikan
perasaan terhadap kehilangan
Pencegahan infeksi (I.14539)
Observasi
10. monitor tanda dan gejala
infeksi
Terapeutik
11. berikan perawatan kulit pada
edema
12. cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
13. pertahankan teknik aseptik
Edukasi
14. jelaskan tanda dan gejala
infeksi
15. ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
16. ajarkan cara memeriksa
kondisi luka
17. ajarkan meningkatkan
asupan nutrisi
18. ajarkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi
kolaborasi pemberian imunisasi
 jika perlu

M. IMPLEMENTASI
Merupakan pelaksanaan tindakan yang sudah direncanakan dengan tujuan kebutuhan pasien
terpenuhi secara optimal dalam rencana keperawatan. Tindakan keperawatan mencakup tindakan
mandiri (independent), saling ketergantungan/kolaborasi, dan tindakan rujukan/ ketergantungan
(dependent).

N. EVALUASI
Menurut (Tartowo & Wartonah, 2015) Adalah proses keperawatan dengan cara melakukan
identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak dan perbandingan yang
sistematis dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, keluarga dan
tenaga kesehatan lainnya. Tujuan evaluasi untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai
tujuan yang disesuaikan dengan kriteria hasil pada tahap perencanaan.
 DAFTAR PUSTAKA

Ary Sulistyawati (2015).Buku Saku Diagnosa Keperawatan. ed.8.EGC. Jakarta

Carpenito, Lynda juall. (2015). Buku Diagnosa Keperawatan, Penerbit Buku Kedokteran, EGC.
Jakarta
Doengoes E. Marylin. (2016). Rencana Asuhan Keperawatan, Penerbit Buku Kedokteran, EGC.
Jakarta
Jones (2017). Dasar-Dasar Obstetri Dan Ginekologi, Edisi 6. Alih Bahasa Hadyanto. Jakarta
Maritalia (2015). Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Jilid 1. Penerbit Media Aesculapius. Jakarta
PPNI, T.P (2017). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan kriteria Hasil
keperawatan ((cetakan III) 1ed.). Jakarta : DPP PPNI
PPNI, T.P (2018). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan Indikator
Diagnostik((cetakan III) 1ed.). Jakarta: DPP PPNI
PPNI, T.P (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan Tindakan
keperawatan ((cetakan II) 1ed.). Jakarta: DPP PPNI
 ASKEP KEPERAWATAN DEPARTEMEN MATERNITAS
DENGAN KASUS KEHAMILAN EKTOPIK

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN PROGRAM STUDI POFESI NERS

MAHASISWA STIKES HUTAMA ABDI HUSADA
TULUNGAGUNG

Disusun Oleh :
YULI KRISTANTI
(A2R17039)

Dosen Pembimbing : Ria Anggraini S.Kep.,Ns.,M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
KASUS : Ny. S datang ke poli Obgyn dengan keluhan nyeri seperti tertusuk pada perut bagian kanan
dan pinggul,dan disertai dengan perdarahan pervagina selain itu sebelumnya klien ammeorrhoe (tidak
haid) klien mengeluh pusing dan lemas terkadang disertai muntah TD : 94/70 mmHg N : 80x/menit
RR : 22x/menit S : 36,7 Awalnya Ny.S mengalami ammenorrhoe lalu beberapa minggu kemudian
disusul dengan adanya nyeri seperti disayat-sayat dibagian perut, pada mulanya nyeri hanya satu sisi
ke sisi berikutnya disertai adanya perdarahan pervagina, skala nyeri : 7, nyeri semakin memberat saat
pasien melakukan aktifitas dan BAB, Keadaan umum klien lemah,tampak meringis, gelisah,pucat.
Berdasarkan hasil USG pasien ditemukan adanya kehamilan ektopik pada tuba falopi dan ditemukan
perdarahan pada rongga abdomen
P : Nyeri pada perut kanan
Q : nyeri seperti ditusu-tusuk
R : nyeri terasa dari perut hingga ke pinggul
S : skala nyeri 7
T : nyeri semakin berat saat BAB dan beraktifitas
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN KELAINAN GINEKOLOGI

Tanggal masuk : Selasa 23 November 2021

No. Register : 112233
Dx Medis : Kehamilan Ektopik Terganggu

I. IDENTITAS / BIODATA
Nama Pasien : Ny. S Nama Suami : Tn. S
Umur : 32 Tahun Umur : 34 Tahun
Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia Suku / Bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : islam Agama : Islam
Pendidikan :SLTP Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pedagang
Berapa kali : 1x Alamat : Pakel, Tulungagung
kawin Kantor :-
Berapa lama : -/+ 12 Tahun
kawin
Alamat Rumah : Pakel, Tulungagung
II. ANAMNESA
Anamnesa pada tanggal : Rabu, 24 November 2021 jam : 10.30
1. Keluhan utama :
Nyeri pada perut bagian kanan seperti ditusuk-tusuk
2. Riwayat Penyakit/riwayat kehamilan dan persalinan sekarang :
Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk pada perut bagian kanan dan pinggul,dan disertai
dengan perdarahan pervagina selain itu sebelumnya klien ammeorrhoe (tidak haid) klien
mengeluh pusing dan lemas terkadang disertai muntah TD : 94/70 mmHg N : 80x/menit RR :
22x/menit S : 36,7 Awalnya Ny.S mengalami ammenorrhoe lalu beberapa minggu kemudian
disusul dengan adanya nyeri seperti disayat-sayat dibagian perut, pada mulanya nyeri hanya satu
sisi ke sisi berikutnya disertai adanya perdarahan pervagina, skala nyeri : 7, nyeri semakin
memberat saat pasien melakukan aktifitas dan BAB, Keadaan umum klien lemah, berdasarkan
hasil USG pasien ditemukan adanya kehamilan ektopik pada tuba falopi kanan
P : Nyeri pada perut kanan
Q : nyeri seperti ditusu-tusuk
R : nyeri terasa dari perut hingga ke pinggul
S : skala nyeri 7
T : nyeri semakin berat saat BAB dan beraktifitas
 Riwayat Obstetri Ginekologi:
A. Riwayat Menstruasi :
Menarche : Umur 12 Th Teratur / tdk teratr : Teratur
Siklus : 28 hari Lamanya : 5-7 hari hari
Banyaknya : -/+ 3x ganti HPHT : 29 oktober 2021
pembalut/hari TP :-
Dismenorhea : kadang-kadang

B. Riwayat kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

Partus Anak
Tgl / Hami
No Perkawinan Jenis Placenta Nifas Ket
Th l Ditolong BB PB AS
Partus
1 1x 2009 9 Spontan Bidan 2800 46 6-8 3400 40 -
(12 thn) bulan hari

2 1x 2014 9 Spontan Bidan 2900 47 6-8 3500 41 -

(7 Thn) bulan hari

3
1x 23 - - - - - - - - -
oktober
2021

C. Riwayat Seksual
(Perlu atau tidaknya pertanyaan mengenai riwayat seksual secara terinci tergantung pada
keluhan utama dan situasi klinis tertentu).
o Usia hubungan seksual pertama kali : 20 Tahun
o Aktivitas seksual saat ini (vaginal, oral, anal, manual) : Vaginal
o Frekuensi aktivitas seksual : -/+ 3x/minggu
o aktivitas seksual terahir : 1 minggu yang lalu
o Penggunaan peralatan pengaman hubungan seksual : tidak ada
o Jumlah pasangan seksual ( masa lalu dan sekarang) : 1 (satu)
o Preferensi Sexual (laki atau wanita saja, laki dan wanita). : laki-laki dan wanita
o Disfungsi seksual (masalah libido, hasrat,nyeri lubrikasi, orgasmus) : tidak ada masalah
seksual
o Perhatian pasien terhadap masalah seksual : saat merasa lelah ny.s tidak ingin melakukan
hubungan suami istri

D. Riwayat Penggunaan Kontrasepsi

o Apakah memakai Kontrasepsi
o Jika ya, sebutkan Pil KB sejak kapan 2017 (4 tahun yang lalu)
o jika “tidak”, perlu dipertanyakan lebih lanjut mengapa hal itu terjadi:
 Pasien sudah tidak aktif dalam aktivitas seksual
 Pasien mencari kepuasan dengan gaya hidup atau cara yang berbeda.
 Pasien menginginkan kehamilan.
 Pasien tidak menghendaki kehamilan tanpa alasan yang jelas.
 Terdapat masalah disfungsi seksual pada pasien atau suaminya.
 E. Riwayat Penyakit
Pasien tidak memiliki Riwayat penyakit

3. Gaya Hidup
Pasien tidak merokok,tidak mengkonsumsi alcohol dan cukup berolahraga

4. Kebutuhan Dasar :
A. Keadaan gizi : gizi cukup
B. Pola eliminasi
 BAK : Hamil : 3-4x/hari
Sekarang : -/+ 3x/hari
 BAB : Hamil : 1x sehari
Sekarang : 1x sehari
C. Pola aktivitas
 Kegiatan sehari – hari : IRT, mengurus anak,suami dan rumah
 Di Rumah Sakit : Bedrest total

D. Pola tidur dan istirahat

 Di rumah : tidur cukup -/+8 jam/hari
 Di Rumah Sakit : tidur larut akibat suasana rs ramai

6. Data Spiritual :
Saat dirumah px beribadah sholat 5 waktu, saat di RS px berdzikir
7. Genogram :

KETERANGAN :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: tinggal satu rumah

III.DATA FISIK ( PEMERIKSAAN )
1. Umum
A. Keadaan Umum : Keadaan umum lemah
B. Tanda vital : TD : 90/70 mmHg
N : 80x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,7
SPO2 : 93%
2. Khusus
A. Mata
 Conjungtiva : Anemis
 Sclera : Putih
B. Leher
 Bendungan vena jugularis : Tidak ada bendungan vena jugularis
 Lain - lain : Tidak ada kelainan
C. Mulut : Mukosa kering

D. Hidung : Tidak ada sumbatan, tidak ada secret, tidak

ada pernafasan cuping hidung, tidak ada kelainan bentuk hidung

E. Buah dada
 Konsistensi : Kenyal
 Puting susu : Menonjol
 Kebersihan : Bersih
 Kelainan lain : Tidak ada kelainan
F. Keadaan perut
 Pembesaran perut : tidak ada acites
 Striae : terdapat bekas strect mark
 jaringan parut : Tidak terdapat luka bekas oprasi ataupun luka
lainnya
defance muscular : tidak
rasa nyeri tekan atau nyeri lepas : terdapat nyeri pada bagian perut
masa tumor : terdapat massa
Perkusi abdomen : bunyi timpani
 Auskultasi abdomen : bising usus 10-20x/mnt
G. Genitalia Eksterna
 Keadaan vulva bagian luar : tidak adaodem, varises dan luka pada vulva
 keadaan rambut pubis : penyebaran merata
 ulkus : ada / tidak
 pembengkakan. : ada / tidak
 Cairan yang keluar dari vulva : darah
 Keadaan hymen : tidak ada masa/pembengkakan
 Keadaan introitus vaginae. : Normal
 Keadaan dinding vagina. : terdapat perdarahan pervagina
 Perabaan pada cavum Douglassi. : terdapat cairan yang mengandung darah
 keadaan servik :-

H. Keadaan anus
 Hemoroid : tidak ada hemoroid
 Nyeri : tidak ada nyeri pada anus
 I. Ekstrimitas : tidak ada kelemahan otot atau gangguan
ekstermitas yang lain

IV. PEMERIKSAAN LAIN ( Bilamana perlu )

1. Laboratorium :
………………………………………………………………………………………………………..

2. Foto Rontgen :
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

3. U S G :

Janin menempel pada tuba falopi

4. Papsmear : .
………………………………………………………………………………………………………..

Mahasiswa

( YULI KRISTANTI )
NIM.A3R21077
 ANALISA DATA

Nama pasien : Ny. S

Umur : 32 Thn
No. Register : 112233

No Kelompok Data Penyebab Masalah

1. Tanda Mayor : Kehamilan ektopik Nyeri akut (D.0077)

DS : Mengeluh nyeri pada perut

Penebusan vili korialis kedalam
hingga panggul
lapisan muskularis menuju
DO : peritoneum

-Tampak meringis memegangi Rubtur tuba

area perut Merangsang reseptor nyeri area

rubtur
- Bersikap protektif
Sensasi nyeri
- Gelisah

- frekuensi nafas meningkat Nyeri Akut

- Sulit tidur

Tanda Minor :

DS : -

DO : TTV

TD : 90/70 mmHg

N : 80x/menit

RR : 22x/menit

S : 36,7

- Skala nyeri : 7

- Pucat
2 Faktor Resiko : Kehamilan ektopik Resiko syok hipovolemi
(D.0039)
Kekurangan volume cairan Rubtur tuba
akibat perdarahan
perdarahan
Kondisi klinis terkait :
kekurangan volume cairan
Perdarahan

DS : pasien mengatakan lemas Resiko syok

dan masih mengeluarkan darah

 pervagina

DO :

- Adanya perdarahan pervagina

- tampak pucat

- anemis

- lemas

TTV

TD : 90/70 mmHg

N : 80x/menit

RR : 22x/menit

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. S

Umur : 32 Thn
No. Register : 112233
No Tanggal Muncul Diagnosa Keperawatan Tanda
Tangan
1 23 November 2021 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d pasien
mengeluh nyeri pada perut bagian kanan, pasien tampak
meringis memegangi area perut, bersikap protektif,
gelisah, dan frekuensi nadi meningkat (D.0077)

2 23 November 2021 Resiko syok d/d adanya perdarahan akibat rubtur tuba
(D.0039)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. S

Umur : 32 Thn
No. Register : 112233

NO DIAGNOSA SLKI INTERVENSI

1 Nyeri akut (D.0077) Tingkat nyeri (L. 08066) Manajemen nyeri (I. 08238)

Tanda Mayor : Tujuan : Setelah dilakukan Observasi

tindakan keperawatan selama 3
DS : Mengeluh nyeri
jam di harapkan nyeri
DO :
berkurang dengan ekspektasi
-Tampak meringis menurun
- Bersikap protektif Kriteria hasil :
Tanda Minor : 1. Keluhan nyeri menurun
DS : - 2. Meringis menurun
DO : 3. Gelisah menurun
1. Identifikasi lokasi nyeri,
karakteristik, durasi,frekuensi,
kuaitas, intnsitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non
verbal
4. Identifikasi factor yang
memperberat dan memperingan

- Gelisah nyeri
4. Kesulitan tidur menurun

- Sulit tidur 5. Identifikasi pengaruh dan

5. Frekuensi nadi membaik
keyakinan tentang nyeri

6. Identifikasi pengaruh budaya

terhadap respon nyeri

7. Identifikasi pengaruh nyeri pada

kualitas hidup

8. Monitor keberhasilan terapi

komplementer yang
sudahdiberikan

9. Monitor efek samping penggunaan

analgesik

Terapeutik

10. Berikan teknik nonfarmakologis

untuk mengurangi rasa nyeri
(hypnosis,akupresur,terapi music,
terapi pijat dll)
11. Control lingkungan yang
meperberat rasa nyeri (suhu

2 Resiko syok (D.0039) Tingkat syok (L.03032)
Tujuan : Setelah dilakukan
Faktor Resiko :
tindakan keperawatan selama
Kekurangan volume
1x24 jam di harapkan tingkat
cairan akibat perdarahan
syok menurun dengan
Kondisi klinis terkait : ekspektasi menurun
Perdarahan
Kriteria hasil :
1. akral dingin menurun
2. pucat menurun
3. tekanna darah sistolik
membaik
4. tekanan nadi membaik
5. frekuensi nadi membaik
ruangan,pencahayaan, kebisingan)
12. Fasilitas istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
13. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
14. Jelaskan strategi meredakan nyeri
15. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
16. Anjurkan menggunakan analgesic
secara tepat
17. Ajarkan teknik nor farmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
18. Kolaborasi pemberian analgetik
Pencegahan syok (I.102068)
Observasi :
1. monitor frekuensi kardiopulmonal (
nadi,TD, frekuensi nafas)
2. monitor status oksigen
3. monitor tingkat kesadaran
Terapeutik
4. berikan oksigen untuk
mempertahankan saurasi >94%
5. pasang jalur IV
Edukasi
6. jelaskan penyebab resiko syok
7. jelaskan tanda dan gejala awal syok
8. anjurkan melapor jika terjadi tanda
gejala awal syok
9. anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
Kolaborasi

3 Ansietas (D.0080) Tingkat Ansietas (L.09093)
Tujuan : setelah dilakukan
Tanda Mayor :
tindakan 1x24 jam diharapkan
DS :
tingkat ansietas menurun
- Merasa khawatir Kriteria hasil :
dengan kondisinya 1. Verbalisasi
10. kolaborasi pemberian cairan IV
11. Kolaborasi pemberian transfuse
darah, jika perlu
Kolaborasi pemberian antiinflmasi,
jika perlu
Reduksi ansietas (I.09314)
Observasi
1. Identifikasi saat tingkat ansietas
berubah (mis. Kondisi, waktu,
stressor)
2. Identifikasi kemampuan

- Merasa bingung kebingungan menurun mengambil keputusan

2. Verbalisasi khawatir akibat 3. Monitor tanda-tanda ansietas
DO :
kondisi yang dihadapi (verbal dan non verbal)
- Tampak gelisah menurun Terapeutik
- Tampak tegang 3. perilaku gelisah menurun, 4. Ciptakan suasana terapeutik untuk
perilaku tegang menurun menumbuhkan kepercayaan
Tanda Minor :
4. frekuensi nadi menurun 5. Temani pasien untuk mengurangi
DS :
kecemasan, jika perlu
- Mengeluh pusing 6. Pahami situasi yang membuat

- Merasa tidak berdaya ansietas

7. Dengarkan dnegan penuh
DO :
perhatian
- Frekuensi nadi 8. Gunakan pendekatan yang tenang
meningkat dan meyakinkan
- Tremor 9. Tempatkan barang pribadi yang
memberikan kenyamanan
- Muka tampak pucat
10. Motivsi mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan
11. Diskusikan perencanaan realistis
tentang peristiwa yng akan dating
Edukasi
12. Jelaskan prosedur termasuk
sensasi yang dialami
13. Informasikan secara factual
mengenai diagnosis, pengobatan
dan prognosis
14. Anjurkan kleuarga untuk tetap

4 Resiko Keseimbangan cairan
ketidakseimbangan (L.03021)
cairan (D.0036)
Tujuan : setelah dilakukan
Faktor Resiko :
intervensi selama 1x24 jam
Perdarahan akibat rubtur
diharapkan keseimbangan
pada tuba falopi
cairan meningkat
Kondisi klinis terkait :
Kriteria Hasil :
Perdarahan
1. Perdarahan berkurang
2. Berat badan membaik
3. Anemis berkurang
4. Frekuensi nadi membaik
5. Elastisitas atau turgor kulit
membaik
Bersama pasien jia perlu
15. Anjurkan melakukan kegiatan
yang kompetitif jika perlu
16. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
17. Latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
18. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu
Pemantauan cairan (I.03121)
Observasi
1. Monitor frekuensi dan kekuatan
nadi
2. Monitor frekuensi nafas
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor berat badan
5. Monitor waktu pengisian kapiler
6. Monitor elastisitas atau turgor kulit
7. Monitor jumlah, waktu dan berat
jenis urine
8. Monitor kadar albumin dan protein
total
9. Monitor hasil pemeriksaan serum
(mis. Osmolaritas serum,
hematocrit, natrium, kalium, BUN)
10. Identifikasi tanda-tanda
hipovolemia (mis. Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa
kering, volume urine menurun,
hematocrit meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine meningkat, berat
badan menurun dalam waktu
 singkat)
11. Identifikasi tanda-tanda
hypervolemia 9mis. Dyspnea,
edema perifer, edema anasarka,
JVP meningkat, CVP meningkat,
refleks hepatojogular positif, berat
badan menurun dalam waktu
singkat)
12. Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan (mis.
Prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar,
apheresis, obstruksi intestinal,
peradangan pankreas, penyakit
ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)

Terapeutik

13. Atur interval waktu pemantauan

sesuai dengan kondisi pasien
14. Dokumentasi hasil pemantauan

Edukasi

15. Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
16. Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu

5 Berduka (D.0081) Tingkat Berduka (L.09094) Dukungan proses berduka (I.09274)

Tanda Mayor : Tujuan : Setelah dilakukan Observasi

DS : tindakan keperawatan kurang 1. Identifikasi proses berduka yang
- Merasa sedih lebih 2x24 jam diharapkan dialami
- Merasa bersalah tingkat berduka membaik.
2. Identifikasi reaksi awal terhadap
- Merasa tidak ada Kriteria hasil : kehilangan
harapan
1. Verbalisasi menerima
DO : Terapeutik
kehilangan membaik
- Menangis 3. Tunjukan sikap menerima dan
 Tanda Minor : 2. Verbalisasi harapan
DS : membaik
- Merasa tidak berguna
3. Verbalisasi perasaan sedih
DO :
menuurun
- Tampak panik
4. Verbalisasi perasaan
bersalah membaik
5. Menangis menurun
6. Konsentrasi membaik
6 Resiko infeksi (D.0142) Tingkat infeksi (L.14137)
Faktor Resiko : Tujuan : Setelah dilakukan
Efek prosedur invasif tindakan keperawatan kurang
Kondisi klinis terkait : lebih 1x24 jam diharapkan
Tindakan invasif tingkat infeksi menurun.
Kriteria hasil :
1. demam menurun
2. kemerahan menurun
3. nyeri menurun
4. bengkak menurun
5. nafsu makan meningkat
empati
4. Motivasi untuk menguatkan
dukungan keluarga
5. Fasilitasi mengekspresikan
perasaan dengan cara yang nyaman
6. Diskusikan strateginkoping yang
dapat digunakan
Edukasi
7. Jelaskan kepada pasien dan
keluarga bahwa sikap
mengingkari,marah,tawar
menawar, sepresi dan menerima
adalah wajar dalam menghadapi
kehilangan
8. Anjurkan mengidentifikasi
ketakutan terbesar pada kehilangan
9. Anjurkan mengekspresikan
perasaan terhadap kehilangan
Pencegahan infeksi (I.14539)
Observasi
1. monitor tanda dan gejala infeksi
Terapeutik
2. berikan perawatan kulit pada
edema
3. cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
4. pertahankan teknik aseptik
Edukasi
5. jelaskan tanda dan gejala infeksi
6. ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
7. ajarkan cara memeriksa kondisi
luka
8. ajarkan meningkatkan asupan
 nutrisi
9. ajarkan meningkatkan asupan
cairan

Kolaborasi

10. kolaborasi pemberian imunisasi

jika perlu
TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien : Ny. S Umur : 32 Thn No. Register : 112233

NO. TANGGAL TANDA TANGGGAL / TANDA
NO IMPLEMENTASI EVALUASI
DX / JAM TANGAN JAM TANGAN
1 I 23 Manajemen nyeri (I. 08238) 23 November S : Pasien mengatakan nyeri
November 2021
hebat pada bagian perut
2021 1. mengdentifikasi lokasi nyeri, 14.00
08.00 O:
karakteristik,
- tampak meringis
durasi,frekuensi, kuaitas,
- gelisah
intnsitas nyeri
- memegangi area perut
(skala nyeri 7, nyeri perut
- skala nyeri 6
kanan hingga pinggul,nyeri
- TTV :
seperti ditusuk-tusuk)
09.10 TD : 99/70
2. mengidentifikasi skala nyeri
N : 98
(Skala nyeri 7)
09.15 SPO2 : 93%
3. mengidentifikasi factor yang
A : Masalah keperawatan
memperberat dan
nyeri akut teratasi Sebagian
memperingan nyeri
P : Intervensi dilanjutkan no
(saat beraktifitas)
10.00 1,2,3,11)
4. mengidentifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas hidup
(Pasien bedrest total)
10.05 5. memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(Melatih teknik nafas dalam)
10.25 6. mengcontrol lingkungan
yang meperberat rasa nyeri
(Menciptakan suasana yang
tenang bagi pasien)
10.40 7. Memfasilitas istirahat dan
tidur
(Menyediakan ruangan untuk
beristirahat )
11.00 8. Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
11.10 9. mengannjurkan
menggunakan analgesic
secara tepat
(Sesuai dengan advis dokter)
11.20 10. mengajarkan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
(mengajarkan teknik
 meredakan nyeri dengan
teknik nafas dalam)
11. Kolaborasi pemberian
11.30
analgetik
(memberikan santagesik
500mg)
2 II 23 Pencegahan syok (I.102068) 23 November S : Pasien mengatakan
November 2021
Observasi : lemas, pusing, dan masih
2021 14.00
08.00 1. memonitor frekuensi keluar darah pervagina
kardiopulmonal O:
(TD : 90/70 - K/u lemah
N : 80x/mnt - Pucat
RR : 22x/mnt - Anemis
SPO2 : 93%) - GCS 456
08.10 2. memonitor status oksigen - TTV :
(RR : 22x/mnt TD : 98/70
SPO2 : 93%) N : 80x/mnt
08.20
3. memonitor tingkat RR : 22x/mnt
kesadaran SPO2 : 93%
(GCS 4-5-6) A : Masalah keperawatan
08.30 4. memberikan oksigen untuk resiko syok teratasi sebagian
mempertahankan saurasi P : Intervensi dilanjutkan no
 >94% 1,2,3,10)
(SPO2 : 93%)
5. memasang jalur IV
08.45
(memberikan cairan infus
NS 60tpm)
6. menjelaskan penyebab
09.00 resiko syok
(akibat dari adanya
perdarahan)
7. menjelaskan tanda dan
09.10 gejala awal syok
8. menganjurkan melapor jika
09.20 terjadi tanda gejala awal
syok
9. menganjurkan
09.35
memperbanyak asupan
cairan oral
10. berkolaborasi pemberian
09.45
cairan IV
(membemberikan cairan
infus NS 60 tpm
Laparotomi)
3 I 24 Manajemen nyeri (I. 08238) 24 November S : Pasien mengatakan
November 2021
perutnya masih nyeri
2021 1. mengdentifikasi lokasi nyeri, 13.10
09.00 O:
karakteristik,
- tampak meringis
durasi,frekuensi, kuaitas,
- gelisah
intnsitas nyeri
- memegangi area perut
(skala nyeri 6, nyeri perut
- skala nyeri 5
kanan hingga pinggul,nyeri
- TTV :
seperti ditusuk-tusuk)
TD : 100/70mmHg
2. mengidentifikasi skala nyeri
09.10
N : 99x/mnt
(Skala nyeri 6)
09.15 SPO2 : 94%
3. memberikan teknik
A : Masalah keperawatan
nonfarmakologis untuk
nyeri akut teratasi Sebagian
mengurangi rasa nyeri
P : Intervensi dilanjutkan no
(Melatih teknik nafas dalam
1,2,3,5
untuk mengurangi nyeri)
09.25 4. mengajarkan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
H : mengajarkan teknik
meredakan nyeri dengan
 teknik nafas dalam
5. Kolaborasi pemberian
10.00 analgetik
H : pemberian santagesik
500mg
4 II 24 Pencegahan syok (I.102068) 23 November S : Pasien mengatakan
November 2021
Pots laparotomi lemas, pusing, dan masih
2021 13.20
Observasi : keluar darah pervagina
1. memonitor frekuensi O:
09.00
kardiopulmonal - K/u lemah
(TD : 100/90 - Pucat
N : 90x/mnt - Anemis
RR : 20x/mnt - GCS 456
SPO2 : 93%) - TTV :
09.10
2. memonitor status oksigen TD : 100/90
(RR : 20x/mnt N : 90x/mnt
SPO2 : 96%) RR : 20x/mnt
09.20 3. memonitor tingkat SPO2 : 96%
kesadaran A : Masalah keperawatan
(GCS 4-5-6) resiko syok teratasi
4. memberikan oksigen untuk P : Intervensi dihentikan
09.35
mempertahankan saurasi
 >94%
(SPO2 : 96%)
5. memasang jalur IV
09.40
(Terpasang cairan infus NS
30tpm)
6. berkolaborasi pemberian
10.00
cairan IV
(Pemberian cairan infus NS
30 tpm)