BAB 1

LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 Definisi
Kehamilan ektopik adalah kehamilan diamana telur yang telah dibuahi
berimplementasi diluar rongga uterus. Sebagian besar kehamilan ektopik
berlokasi dituba, jarang terjadi implementasi pada ovarium, rongga perut,
kanalis servikalis uteri, tanduk uterus yang rudimenter dan divertikal pada
uterus (Yulianingsih, 2009).
Kehamilan ektopik terganggu adalah implantasi dan pertumbuhan hasil
konsepsi diluar endometrium kavum uteri. Kehamilan ektopik terganggu
adalah kehamilan dengan ovum yang dibuahi, berimplementasi dan tumbuh
tidak pada tempat yang normal yakni dalam endometrium kavum uteri
(Nugroho, 2012).

1.2 Etiologi dan Faktor Resiko

Etiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, tetapi sebagian besar

penyebabnya tidak diketahui. Tiap kehamilan dimulai dengan pembuahan
telur di bagian ampulla tuba, dan dalam perjalanan ke uterus telur mengalami
hambatan sehingga pada saat nidasi masih di tuba, atau nidasinya di tuba
dipermudah. Faktor-faktor yang memegang peranan dalam hal ini ialah
sebagai berikut:
1. Faktor dalam lumen tuba
a. Endosalpingitis dapat menyebabkan perlekatan endosalping, sehingga
lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu.
b. Hipoplasia uteri, lumen tuba sempit dan berkeluk-keluk dan hal ini
sering disertai gangguan fungsi silia endosalping.
c. Operasi plastik dan sterilisasi yang tidak sempurna dapat menjadi
sebab lumen tuba menyempit.
2. Faktor pada dinding tuba
a. Endometriosis tuba (tuba tertekuk) dapat memudahkan implantasi telur
yang dibuahi dalam tuba.
 b. Divertikel tuba kongenital atau ostium asesorius tubae dapat menahan
telur yang dibuahi di tempat itu.
3. Faktor diluar dinding tuba
a. Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat
menghambat perjalanan telur.
b. Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba.
4. Faktor lain
a. Migrasi luar ovum yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri
atau sebaliknya dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke
uterus. Pertumbuhan yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi
prematur.
b. Fertilisasi in vitro ( pembuahan sel telur dalam kondisi laboratorium,
sel telur yang sudah di buahi itu kemudian ditempatkan di dalam rahim
wanita).
1.3 Klasifikasi
Sarwono Prawirohardjo dan Cuningham masing-masing dalam bukunya
mengklasifikasikan kehamilan ektopik berdasarkan lokasinya antara lain :
1. Tuba falopi, pars-intertisialis, isthmus, ampula, infundibulum, fimbrae
2. Uterus, kanalis servikalis, divertikulum, kornu, tanduk rudimenter,
3. Ovarium
4. Intraligamenter
5. Abdominal, primer dan sekunder
6. Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus
1.4 Manifestasi Klinis
Gambaran klinik kehamilan ektopik sangat bervariasi tergantung dari
ada tidaknya ruptur. Triad klasik dari kehamilan ektopik adalah nyeri,
amenorrhea, dan perdarahan per vaginam. Pada setiap pasien wanita dalam
usia reproduktif, yang datang dengan keluhan amenorrhea dan nyeri abdomen
bagian bawah, harus selalu dipikirkan kemungkinan terjadinya kehamilan
ektopik.
Selain gejala-gejala tersebut, pasien juga dapat mengalami gangguan
vasomotor berupa vertigo atau sinkop; nausea, payudara terasa penuh, fatigue,
 nyeri abdomen bagian bawah,dan dispareuni. Dapat juga ditemukan tanda
iritasi diafragma bila perdarahan intraperitoneal cukup banyak, berupa kram
yang berat dan nyeri pada bahu atau leher, terutama saat inspirasi.
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan nyeri tekan pelvis, pembesaran
uterus, atau massa pada adnexa. Namun tanda dan gejala dari kehamilan
ektopik harus dibedakan dengan appendisitis, salpingitis, ruptur kista korpus
luteum atau folikel ovarium. Pada pemeriksaan vaginal, timbul nyeri jika
serviks digerakkan, kavum Douglas menonjol dan nyeri pada perabaan.
Pada umumnya pasien menunjukkan gejala kehamilan muda, seperti
nyeri di perut bagian bawah, vagina uterus membesar dan lembek, yang
mungkin tidak sesuai dengan usia kehamilan. Tuba yang mengandung hasil
konsepsi menjadi sukar diraba karena lembek.
Nyeri merupakan keluhan utama. Pada ruptur, nyeri terjadi secara tiba-
tiba dengan intensitas tinggi disertai perdarahan, sehingga pasien dapat jatuh
dalam keadaan syok.Perdarahan per vaginal menunjukkan terjadi kematian
janin. Amenorrhea juga merupakan tanda penting dari kehamilan ektopik.
Namun sebagian pasien tidak mengalami amenorrhea karena kematian janin
terjadi sebelum haid berikutnya.
1.5 Patofisiologi
Proses implantasi ovum di tuba pada dasarnya sama dengan yang terjadi
di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumnar atau interkolumnar.
Pada nidasi secara kolumnar telur bernidasi pada ujung atau sisi jonjot
endosalping. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya
vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan direabsorbsi. Pada nidasi
interkolumnar, telur bernidasi antara dua jonjot endosalping. Setelah tempat
nidasi tertutup maka ovum dipisahkan dari lumen oleh lapisan jaringan yang
menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan
desidua di tuba malahan kadang-kadang sulit dilihat vili khorealis menembus
endosalping dan masuk kedalam otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan
pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya tergantung dari beberapa
faktor, yaitu; tempat implantasi, tebalnya dinding tuba dan banyaknya
perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas.
 Di bawah pengaruh hormon esterogen dan progesteron dari korpus
luteum graviditi dan tropoblas, uterus menjadi besar dan lembek,
endometrium dapat berubah menjadi desidua. Beberapa perubahan pada
endometrium yaitu; sel epitel membesar, nucleus hipertrofi, hiperkromasi,
lobuler, dan bentuknya ireguler. Polaritas menghilang dan nukleus yang
abnormal mempunyai tendensi menempati sel luminal. Sitoplasma mengalami
vakuolisasi seperti buih dan dapat juga terkadang ditemui mitosis. Perubahan
endometrium secara keseluruhan disebut sebagai reaksi Arias-Stella.
Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi
kemudian dikeluarkan secara utuh atau berkeping-keping. Perdarahan yang
dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus disebabkan
pelepasan desidua yang degeneratif. 
Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6
sampai 10 minggu. Karena tuba bukan tempat pertumbuhan hasil konsepsi,
tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Beberapa
kemungkinan yang mungkin terjadi adalah :
1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi
Pada implantasi secara kolumna, ovum yang dibuahi cepat mati
karena vaskularisasi yang kurang dan dengan mudah diresobsi total.
2. Abortus ke dalam lumen tuba
Perdarahan yang terjadi karena terbukanya dinding pembuluh darah
oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan
mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya
pseudokapsularis. Segera setelah perdarahan, hubungan antara plasenta
serta membran terhadap dinding tuba terpisah bila pemisahan sempurna,
seluruh hasil konsepsi dikeluarkan melalui ujung fimbrae tuba ke dalam
kavum peritonium. Dalam keadaan tersebut perdarahan berhenti dan
gejala-gejala menghilang. 
3. Ruptur dinding tuba
Penyebab utama dari ruptur tuba adalah penembusan dinding vili
korialis ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur tuba
sering terjadi bila ovum yang dibuahi berimplantasi pada isthmus dan
biasanya terjadi pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur yang terjadi
pada pars-intersisialis pada kehamilan lebih lanjut. Ruptur dapat terjadi
secara spontan, atau yang disebabkan trauma ringan seperti pada koitus
dan pemeriksaan vagina
 1.6 Pathway:
Faktor kehamilan: Proses pembuahan
1. Faktor Uterus
2. Faktor Tuba
3.Faktor Ovum
4.Faktor Hormonal

Menempel pada Tubafallopi

Vaskularisasi berkurang
Dinding pembuluh
darah pada vili
Ovum mati dan korialis terbuka
direabsorbsi

Psedokapsularis
Hasil konsepsi mati dini robek/ terluka

Abortus ke
dalam
lumen tuba Berduka
Resiko syok
hipovolemik
Perdarahan Lapisan tuba Peritoneum

Perubahan
perfusi jaringan

Plasenta dan Ovum

Post op Operasi membrane dinding berimplantasi
tuba terpisah pada isthmus

Ansietas
Pelepasan mudqoh Ruptur dinding tuba

Resiko
Kurang
infeksi Nyeri
pengetahuan
Sempurna Tidak sempurna Akut

Intoleransi
aktivitas

Kekurangan
volume cairan
1.7 Komplikasi

Komplikasi kehamilan ektopik dapat terjadi sekunder akibat kesalahan

diagnosis atau diagnosis yang terlambat. Kegagalan penegakan diagnosis
secara cepat dan tepat dapat mengakibatkan terjadinya ruptur tuba atau uterus,
tergantung lokasi kehamilan, dan hal ini dapat menyebabkan perdarahan
masif, syok, DIC, dan kematian.

Komplikasi yang timbul akibat pembedahan antara lain adalah

perdarahan, infeksi, kerusakan organ sekitar (usus, kandung kemih, ureter, dan
pembuluh darah besar). Selain itu ada juga komplikasi terkait tindakan
anestesi.

1.8 Pemeriksaan Penunjang

Kesukaran membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik belum

terganggu demikian besarnya, sehingga sebagian besar penderita mengalami
abortus tuba atau rupture tuba sebelum keadaan menjadi jelas. Bila diduga ada
kehamilan ektopik yang belum terganggu, maka penderita segera dirawat di
rumah sakit. Alat bantu diagnostic yang dapat digunakan ialah ultrasonografi,
laparoskopi atau kuldoskopi.

Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis mendadak tidak

banyak mengalami kesukaran, tetapi pada jenis menahun atau atipik bisa sulit
sekali. Untuk mempertajam diagnosis,  maka pada tiap wanita dalam masa
reproduksi dengan keluhan nyeri pada perut bagian bawah atau kelainan haid,
kemungkinan kehamilan ektopik harus dipikirkan. Pada umumnya dengan
anamnesis yang teliti dan pemeriksaan yang cermat diagnosis dapat
ditegakkan, walaupun biasanya alat bantu diagnostic seperti kuldosentesis,
ultrasonografi dan laparoskopi masih diperlukan anamnesis. Haid biasanya
terlambat untuk beberapa waktu dan kadang-kadang terdapat gejala subyektif
kehamilan muda. Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, tenesmus, dapat
dinyatakan. Perdarahan per vagina terjadi setelah nyeri perut bagian bawah.

Beberapa pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan adalah :

1. Pemeriksaan umum : penderita tampak kesakitan dan pucat, pada
perdarahan dalam rongga perut tanda-tanda syok dapat ditemukan. Pada
jenis tidak mendadak perut bagian bawah hanya sedikit mengembung dan
nyeri tekan.

2. Pemeriksaan ginekologi : tanda-tanda kehamilan muda mungkin

ditemukan. Pergerakan serviks menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat
diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-kadang teraba
tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditemukan. Kavum
Douglas yang menonjol dan nyeri-raba menunjukkan adanya hematokel
retrouterina. Suhu kadang-kadang naik, sehingga menyukarkan perbedaan
dengan infeksi servik.

3. Pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel darah

merah berguna dalam menegakkan diagnosis kehamilan ektopik
terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut.
Pada kasus jenis tidak mendadak biasanya ditemukan anemia, tetapi harus
diingat bahwa penurunan hemoglobin baru terlihat setelah 24 jam.

4. Penghitungan leukosit secara berturut menunjukkan adanya perdarahan

bila leukositosis meningkat. Untuk membedakan kehamilan ektopik dari
infeksi pelvik, dapat  diperhatikan jumlah leukosit. Jumlah leukosit yang
melebihi 20.000 biasanya menunjuk pada keadaan yang terakhir. Tes
kehamilan berguna apabila positif. Akan tetapi tes negative tidak
menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik terganggu karena
kematian hasil konsepsi dan degenerasi trofoblas menyebabkan produksi
human chorionic gonadotropin menurun dan menyebabkan tes negative.

5. Kuldosentris : suatu cara  pemeriksaan untuk mengetahui apakah kavum

Douglas ada darah. Cara ini amat berguna dalam membantu membuat
diagnosis kehamilan ektopik terganggu. Tekniknya :

a. Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi,

b. Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik,

 c. Speculum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan cunam
servik dengan traksi ke depan sehingga forniks posterior tampak,

d. Jarum spinal no 18 ditusukkan ke dalam kavum Douglas dan dengan

semprit 10 ml dilakukan penghisapan,

e. Bila pada penghisapan ditemukan darah, maka isinya disemprotkan

pada kain kasa dan perhatikan apakah darah yang dikeluarkan
merupakan :

1) Darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan

membeku, darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk,

2) Darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku, atau
yang berupa bekuan kecil-kecil; darah ini menunjukkan adanya
hematokel retrouterina.

6. Ultrasonografi : berguna dalma diagnostic kehamilan ektopik. Diagnosis

pasti ialah apabila ditemukan kantong gestasi di luar uterus yang di
dalamnya tampak denyut jantung janin. Hal ini hanya terdapat pada ± 5 %
kasus kehamilan ektopik. Walaupun demikian, hasil ini masih harus
diyakini lagi bahwa ini bukan berasal dari kehamilan intrauterine pada
kasus uternus bikornis.

7. Laparoskopi : hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostic terakhir

untuk kehamilan ektopik, apabila hasil penilaian prosedur diagnostic yang
lain meragukan. Melalui prosedur laparoskopik, alat kandungan bagian
dalam dapat dinilai. Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium,
tuba, kavum Douglas dan ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga
pelvis mungkin mempersulit visualisasi alat kandungan, tetapi hal ini
menjadi indikasi untuk melakukan laparotomi.

1.9 Penatalaksanaan

Pada kehamilan ektopik terganggu, walaupun tidak selalu ada bahaya

terhadap jiwa penderita, dapat dilakukan terapi konservatif, tetapi sebaiknya
tetap dilakukan tindakan operasi. Kekurangan dari terapi konservatif (non-
operatif) yaitu walaupun darah berkumpul di rongga abdomen lambat laun
dapat diresorbsi atau untuk sebagian dapat dikeluarkan dengan kolpotomi
(pengeluaran melalui vagina dari darah di kavum Douglas), sisa darah dapat
menyebabkan perlekatan-perlekatan dengan bahaya ileus. Operasi terdiri dari
salpingektomi ataupun salpingo-ooforektomi. Jika penderita sudah memiliki
anak cukup dan terdapat kelainan pada tuba tersebut dapat dipertimbangkan
untuk mengangkat tuba. Namun jika penderita belum mempunyai anak, maka
kelainan tuba dapat dipertimbangkan untuk dikoreksi supaya tuba berfungsi.

Tindakan laparatomi dapat dilakukan pada ruptur tuba, kehamilan dalam

divertikulum uterus, kehamilan abdominal dan kehamilan tanduk rudimenter.
Perdarahan sedini mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneksia
yang menjadi sumber perdarahan. Keadaan umum penderita terus diperbaiki
dan darah dari rongga abdomen sebanyak mungkin dikeluarkan. Serta
memberikan transfusi darah.

Untuk kehamilan ektopik terganggu dini yang berlokasi di ovarium bila

dimungkinkan dirawat, namun apabila tidak menunjukkan perbaikan maka
dapat dilakukan tindakan sistektomi ataupun oovorektomi. Sedangkan
kehamilan ektopik terganggu berlokasi di servik uteri yang sering
mengakibatkan perdarahan dapat dilakukan histerektomi, tetapi pada nulipara
yang ingin sekali mempertahankan fertilitasnya diusahakan melakukan terapi
konservatif
1.10 Asuhan keperawanan
a. Pengkajian
1) Biodata
a) Nama, sebagai identitas bagi pelayanan kesehatan/ Rumah Sakit/
Klinik atau catat apakah klien pernah dirawat disini atau tidak.
b) Umur, sebagai pertimbangan dalam memberikan terapi dan
tindakan, juga sebagai acuan pada umur berapa penyakit/ kelainan
tersebut terjadi. Pada keterangan sering terjadi pada usia
produktif 25 - 45 tahun
c) Alamat, sebagai gambaran tentang lingkungan tempat tinggal klien
apakah dekat atau jauh dari pelayanan kesehatan khususnya
dalam pemeriksaan kehamilan.
d) Pendidikan, untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien sehingga
akan memudahkan dalam pemberian penjelasan dan pengetahuan
tentang gejala / keluhan selama di rumah atau Rumah Sakit.
e) Status pernikahan, untuk mengetahui berapa kali klien mengalami
kehamilan ektopik terganggu (KET) atau hanya sakit karena
penyakit lain yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan.
f) Pekerjaan, untuk mengetahui keadaan aktivitas sehari-hari dari
klien, sehingga memungkinkan menjadi faktor resiko terjadinya
kehamilan ektopik terganggu (KET).
2) Keluhan Utama
Nyeri hebat pada perut bagian bawah dan disertai dengan
perdarahan, selain itu klien ammeorrhoe.
3) Riwayat penyakit sekarang
Awalnya wanita mengalami ammenorrhoe beberapa minggu
kemudian disusul dengan adanya nyeri hebat seperti disayat-sayat.
Pada mulanya nyeri hanya satu sisi ke sisi berikutnya disertai adanya
perdarahan pervagina :
a) Kadang disertai muntah
b) Keadaan umum klien lemah dan adanya syok
c) Terkumpulnya darah di rongga perut :
 (1) Menegakkan dinding perut nyeri
(2) Dapat juga menyebabkan nyeri hebat hingga klien pingsan
d) Perdarahan terus menerus kemungkinan terjadi syok hipovolemik
4) Riwayat penyakit masa lalu
Mencari faktor pencetus misalnya adanya riwayat
endometriosis, adhesitis menyebabkan perlekatan endosalping, tuba
menyempit / membuntu.
5) Status obstetri ginekologi
a) Usia perkawinan, sering terjadi pada usia produktif 25 – 45
tahun, berdampak bagi psikososial, terutama keluarga yang masih
mengharapkan anak.
b) Riwayat persalinan yang lalu, Apakah klien melakukan proses
persalinan di petugas kesehatan atau di dukun
c) Grande Multi
d) Riwayat penggunaan alat kontrasepsi, seperti penggunaan IUD.
e) Adanya keluhan haid, keluarnya darah haid dan bau
yangmenyengat. Kemungkinan adanya infeksi.
6) Riwayat kesehatan keluarga
Hal yang perlu dikaji kesehatan suami. Apakah suami mengalami
infeksi system urogenetalia? karena dapat menular pada istri dan dapat
mengakibatkan infeksi pada celvix.
7) Riwayat Psikososial
Tindakan salpingektomi menyebabkan infertile. Mengalami
gangguan konsep diri, selain itu menyebabkan kekhawatiran atau
ketakutan.
8) Pola aktivitas sehari – hari
a) Pola nutrisi
Pada rupture tube keluhan yang paling menonjol selain nyeri
adalah Nausea dan vomiting karena banyaknya darah yang
terkumpul dirongga abdomen.
 b) Eliminasi
Pada BAB klien ini dapat menimbulkan resiko terhadap
konstipasiitu diakibatkan karena penurunan peristaltik usus,
imobilisasi, obatnyeri, adanya intake makanan dan cairan yang
kurang. Sehinggatidak ada rangsangan dalam pengeluaran faeces.
Pada BAK klien mengalami output urine yang menurun <
1500ml/hr, karena intake makanan dan cairan yang kurang.
c) Personal hygiene
Luka operasi dapat mengakibatkan pembatasan gerak, takut
untuk melakukan aktivitas karena adanya kemungkinan timbul
nyeri,sehingga dalam personal hygiene tergantung pada orang lain.
d) Pola aktivitas (istirahat tidur)
Terjadi gangguan istirahat, nyeri pada saat infeksi/defekasi
akibathematikei retropertonial menumpuk pada cavum Douglasi.
9) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum
Tergantung banyaknya darah yang keluar dan tuba, keadaan
umumialah kurang lebih normal sampai gawat dengan shock berat
dananemi
b) Pemeriksaan kepala dan leher
Muka dan mata pucat, conjungtiva anemis
c) Pemeriksaan leher dan torak
Tanda-tanda kehamilan ektopik terganggu tidak dapat
diidentifikasikan melalui leher dan thorax, Payudara pada KET,
biasanya mengalami perubahan.
d) Pemeriksaan abdomen
Pada abortus tuba terdapat nyeri tekan di perut bagian bawah
disisiuterus, dan pada pemeriksaan luar atau pemeriksaan bimanual
ditemukan tumor yang tidak begitu padat, nyeri tekan dan
dengan batas-batas yang tidak rata disamping uterus. Hematokel
retrouterina dapat ditemukan. Pada repture tuba perut menegang
dan nyeri tekan, dan dapat ditemukan cairan bebas dalam rongga
 peritoneum. Kavum Douglas menonjol karena darah
yang berkumpul ditempat tersebut baik pada abortus tuba maupun
pada rupture tuba gerakan pada serviks nyeri sekali
e) Pemeriksaan Genetalia
(1) Sebelum dilakukan tindakan operasi pada pemeriksaan
genetalia eksterna dapat ditemukan adanya
perdarahan pervagina. Perdarahan dari uterus biasanya sedikit-
sedikit, berwarna merah kehitaman.
(2) Setelah dilakukan tindakan operasi pada pemeriksaan generali
dapat ditemukan adanya darah yang keluar sedikit.
b) Pemeriksaan ekstremitas
Pada ekstrimitas atas dan bawah biasanya ditemukan adanya
sakral dingin akibat syok serta tanda-tanda cyanosis perifer pada
tangan dan kaki.
b. Diagnosa
Kemungkinan diagnosis keperawatan yang muncul adalah sebagai berikut:
1) Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan perdarahan yang lebih
banyak pada uterus.
2) Defisit volume cairan yang berhubungan dengan rupture pada lokasi
implantasi , perdarahan sebagai efek dari tindakan pembedahan
3) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan dan banyaknya
darah yang keluar saat perdarahan.

4) Berduka berhubungan dengan kematian janin

5) Ansietas berhubungan dengan proses akan dilakukannya pembedahan
6) Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurang pemahaman atau
tidak mengenal sumber-sumber informasi Post op
7) Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitas jaringan kulit sekunder
akibat laparotomi
8) Risiko infeksi berhubungan dengan luka operasi dan pemasangan alat-
alat perawatan
c. Intervensi

Tujuan dan kriteria

No Diagnosa Intervensi Rasional
hasil

1 Perubahan Setelah diberikan 1.    Awasi tanda1.  Memberikan

perfusi jaringan asuhan keperawatan vital, kaji pengisisn
informasi tentang
berhubungan selama…..x jam kapiler, warna kulitderajat/keadekuat
dengan diharapkan pasien atau membran an perfusi
perdarahan mampu mukosa dan dasar jaringan dan
yang lebih mendemonstrasikan kuku. membantu
banyak pada perfusi yang adekuat menentukan
uterus secara individual 2.    Kaji respon kebutuhan
dengan KH: verbal melambat, intervensi.
mudah terangsang,
-Kulit hangat dan agitasi, gangguan 2.  Dapat
kering memori, bingung. mengindikasikan
gangguan funsi
-  Ada nadi perifer 3.    Catan keluhan serebral karena
kuat rasa dingin. hipoksia atau
Pertahankan suhu defisiensi vitamin
-   Tanda vital dalam lingkungan dan B12
batas normal tubuh hangat sesuai
indikasi 3.  Fase konstriksi
-   Pasien (organ vital)
sadar/berorientasi Kolaborasi : menurunkan
-   Keseimbangan sirkulasi perifer.
4.    Berikan SDM Kenyamanan
pemasukan/pengeluar yang
an pasien atau
lengkap/packed, kebutuhan rasa
produk darah sesuai hangat harus
-  Tak ada edema indikasi. Awasi seimbang dengan
ketat untuk kebutuhan untuk
komplikasi tranfusi. menghindari

5.    Berikan panas berlebihan

oksigen tambahan pencetus
sesuai indikasi fasodilatasi
(penurunan
perfusi organ).

4.  Meningkatkan
jumlah sel
pembawa oksigen
; memperbaiki
defisiensi untuk
menurunkan
risiko perdarahan.

5.  Memaksimalk
an transfer
oksigen ke
jaringan.
 Tujuan dan kriteria
No Diagnosa Intervensi Rasional
hasil

2 Defisit volume Setelah diberikan 1.    Awasi tekanan 1.    Perubahan

cairan askep selama …x jam darah dan frekuensi dapat
berhubungan diharapkan pasien jantung menunjukkan
dengan rupture menunjukkan volume efek hipovolemik
pada lokasi cairan yang adekuat 2.    Evaluasi turgor (perdarahan/dehid
implantasi dengan criteria hasil : kulit, pengisian rasi
sebagai efek kapiler dan kondisi
dari tindakan 1.    Tanda vital stabil umum membran 2.    Indicator
pembedahan mukosa langsung status
2.    Nadi teraba cairan/hidrasi
3.    Catat respon
3.    Haluaran urine, fisiologis 3.    Simtomatolo
berat jenis dan pH individual pasien gi dapat berguna
dalam batas normal terhadap dalam mengukur
perdarahan berat/ lamanya
misalnya : episode
perubahan mental, perdarahan.
kelemahan, gelisah, Memburuknya
ansietas, pucat, gejala dapat
berkeringat, menujukkan
tacipnea, berlanjutnya
peningkatan suhu. perdarahan atau
tidak adekuatnya
4.    Pertahankan penggantian
pencatatan akurat cairan.
sub total cairan /
darah selama terapi 4.    Potensial
penggantian kelebihan tranfusi
cairan khususnya
Kolaborasi : bila volume
tambahan
5.    Berikan cairan diberikan sebelum
Iv sesuai indikasi tranfusi darah.
6.    Memberikan 5.    Mempertahan
SDM, trombosit, kan
dan factor keseimbangan
pembekuan cairan/elektrolit
pada tak adanya
pemasukan
melalui oral;
menurunkan
risiko komplikasi
ginjal.

6.    Memperbaiki
/ menormalkan
jumlah SDM dan
kapasitas
pembawa oksigen
untuk
 Tujuan dan kriteria
No Diagnosa Intervensi Rasional
hasil

memperbaiki
anemi, berguna
untuk mencegah/
mengobati
perdarahan

3 Intoleransi Setelah diberikan 1.    Kaji 1.Mempengaruhi

aktivitas askep selama ….x kemampuan pasien pemilihan
berhubungan jam diharapkan untuk melakukan intervensi/
dengan pasien mampu tugas, catat laporan bantuan
kelemahan dan melaporkan kelelahan,
banyaknya peningkatan toleransi keletihan, 2.Manifestasi
dan
darah yang aktivitas dan kesulitan kardio pulmonal
dalam
keluar saat menunjukkan menyelesaikan dari upaya
perdarahan penurunan tanda tugas jantung dan paru
fisisologis intoleransi untuk membawa
dengan KH: 2.    Awasi tekanan jumlah oksigen
darah, pernapasan adekuat ke
-  Tanda vital masih dan nadi selama jaringan.
dalam rentang normal dan sesudah
aktivitas. Catat 3.Meningkatkan
respon terhadap istirahat untuk
aktivitas (misal menurunkan
peningkatan denyut kebutuhan
jantung atau oksigen tubuh dan
tekanan darah, menurunkan
disritmia, pusing, regangan jantunga
dipsnea, takipnea, dan paru.
dan sebagainya)
4.Hipotensi
3.    Berikan postural atau
lingkungan tenang, hipoksia serebral
pertahankan tirah dapat
baring bila menyebabkan
diindikasikan. pusing,
Pantau dan batasi berdenyut, dan
pengunjung, peningkatan
telepon, dan risiko cedera
gangguan berulang
tindakan yang tak 5. Meningkatkan
direncanankan. secara bertahap
tingkat aktivitas
4.    Ubah posisi sampai normal
pasien dengan dan memperbaiki
perlahan dan tonus otot /
pantau terhadap stamina tanpa
pusing kelemahanMendo
rong pasien untuk
5.    Rencanakan melakukan
kemajuan aktivitas banyak dengan
dengan pasien membatasi
 Tujuan dan kriteria
No Diagnosa Intervensi Rasional
hasil

termasuk aktivitas penyimpangan

yang pasien energy dan
pandang perlu. mencegah
Tingkatkan tingkat kelemahan
aktivitas sesuai
toleransi

6.    Gunakan
teknik
penghematan
energy misal mandi
dengan duduk,
duduk untuk
melakukan tugas-
tugas.

4 Berduka Seteleh diberikan 1.    Berikan 1.Kemampuan

berhubungan askep selama …x jam lingkungan yang komunikasi
dengan diharapkan pasien terbuka dimana terapiutik seperti
kematian janin menunjukkan rasa pasien merasa aktif
pergerakan kea rah bebas untuk dapat mendengarkan,
resolusi dari rasa mendiskusikan diam, selalu
duka dan harapan perasaan dan bersedia, dan
untuk masa depan masalah secara pemahaman dapat
realistis memberikan
pasien
2.    Identifikasi kesempatan untuk
rasa duka (seperti berbicara secara
penyangkalan, bebas dan
marah, tawar berhadapan
menawar, depresi, dengan perasaan/
dan penerimaan) kerugian actual
3.    Identifikasi dan 2.Kecermatan
solusi pemecahan akan memberikan
masalah untuk pilihan intervensi
keberadaan respon- yang sesuai pada
respon fisik waktu individu
misalnya : makan, menghadapi rasa
tidur, tingkat duka dslam
aktifitas, dan hasrat berbagai cara
seksual yang berbeda
4.    Dengarkan 3. Mungkin
dengan aktif dibutuhkan
pandangan pasien tambahan bantuan
dan selalu sedia untuk berhadapan
untuk membantu dengan aspek-
jika diperlukan aspek fisik dari
rasa berduka
 Tujuan dan kriteria
No Diagnosa Intervensi Rasional
hasil

Kolaborasi : 4. Proses berduka

tidak berjalan
5.    Rujuk pada dalam cara yang
sumber-sember teratur, tetapi
lainnya misalnya fluktuasinya
konseling dengan berbagai
psikoterapi sesuai aspek dari
petunjuk. berbagai tingkat
yang muncul pada
suatu kesempatan
atau pada
kesempatan yang
lain. Jika
prosesnya bersifat
disfungsional atau
perpanjangan
intervensi yang
lebih agresif
mungkin
dibutuhkan untuk
mepermudah
proses

5. Mungkin
dibutuhkan
bantuan tambahan
untuk mengatasi
rasa duka
membuat rencana
dan menghadapi
masa depan.

5 Ansietas Seteleh diberikan 1.    Pertahankan 1.Menjamin

berhubungan askep selama …..x hubungan yang bahwa pasien
dengan proses jam diharapkan sering denngan tidak akan sendiri
akan cemas pasien pasien. Berbicara atau
dilakukannya berkurang dengan dan berhubungan ditelantarkan:
pembedahan KH: dengan pasien menunjukkan rasa
menghargai, dan
Pasien tampak tenang 2.    Berikan menerima orang
informasi akurat tersebut,
Pasien tidak gelisah dan konsisten membantu
mengenai meningkatkan
Menunjukkan prognosis.hindari
kemampuan untuk argumentasi rasa percaya.
menghadapi masalah mengenai persepsi 2.Dapat
pasien terhadap mengurangi
situasi tersebut ansietas dan
ketidakmampuan
3.    Waspada pasien untuk
 Tujuan dan kriteria
No Diagnosa Intervensi Rasional
hasil

terhadap tanda- membuat

tanda keputusan/pilhan
penolakan/depresi, berdasarkan
mis:menarik diri, realita
marah, ucap-
ucapan yang tidak 3. Pasien
tepat. Tentukan mungkin akan
timbulnya ide menggunakan
bunuh diri dan kaji mekanisme
potensialnya pada bertahan dengan
skala 1-10 penolakan dan
terus berharap
4.    Berikan bahwa
lingkungan terbuka diagnosanya tidak
dimana pasien akan akurat.rasa
merasa aman untuk bersalah dan
mendiskusikan tekanan spiritual
perasaan atau mungkin akan
menahan diri untuk menyebabkanpasi
berbicara en menarik diri
dan percaya
5.    Izinkan pasien bahwa bunuh diri
untuk adalah suatu
merefleksikan rasa alternatif
marah,takut, putus
asa tanpa 4. Membantu
konfrontasi. pasien untuk
Berikan informasi merasa diterima
bahwa perasaannya pada kondisi
adalah normal dan sekarang tanpa
perlu persaan dihakimi
diekspresikan. dan meningkatkan
persaan harg diri
dan kontrol.

5. Penerimaan
perasaan akan
membuat pasien
dapat menerima
situasi

6 Kurangnya Seteleh diberikan 1.    Menjelaskan 1.Memberikan

askep selama …..x tindakan daninformasi,
pengetahuan
jam pasien rasional yangmenjelaskan
berhubungan berpartisipasi dalam ditentukan untukkejelasan konsep
proses belajar, kondisi hemoragi pemikiran ibu
dengan kurang
mengungkapkan mengenai
pemahaman dalam istilah 2.    Berikan prosedur yang
sederhana mengenai kesempatan bagi akan dilakukan
atau tidak ibu untuk dan menurunkan
patofisiologi dan
mengajukan
 Tujuan dan kriteria
No Diagnosa Intervensi Rasional
hasil

mengenal implikasi klinis. pertanyaan dan stress yang

mengungkapkan berhubungan
sumber-sumber
kesalahan konsep. dengan prosedur
informasi Post yang diberikan
3.    Diskusikan
op kemungkinan 2.Memberikan
komplikasi jangka klarifikasi dari
pendek pada konsep yang
ibu/janin dari salah, identifikasi
keadaan perdarahan masalah-masalah
dan kesempatan
4.    Tinjau ulang untuk memulai
komplikasi jangka mengembangkan
panjang terhadap ketrampilan
situasi yang penyesuaian atau
memerlukan koping.
evaluasi dan
tindakan tambahan 3.Memberikan
informasi tentang
kemungkinan
komplikasi dan
meningkatkan
harapan realitas
dan kerjasama
dengan aturan
tindakan.

4. Ibu dengan
kehamilan
ektopik dapat
memahami
kesulitan
mempertahankan
setelah
pengankatan tuba
atau ovarium
yang sakit.

7 Nyeri akut Setelah dibserika 1.      Tentukan 1. Menentukan

berhubungan askep selama….x jam karakteristik dan tindak lanjut
dengan pasien dapat lokasi nyeri, intervensi
diskontinuitasj mendemonstrasikan perhatikan isyarat
aringan kulit teknik relaksasi, verbal dan 2.Nyeri dapat
sekunder akibat tanda-tanda vital nonverba. menyebabkan
laparotomi dalam batas normal, gelisah serta
tidak meringis 2.      Panatu tekanan darah
tekanan darah, nadi meningkat, nadi,
dan pernafasan pernafasan
 Tujuan dan kriteria
No Diagnosa Intervensi Rasional
hasil

3.      Kaji stres meningkat

psikologis ibu dan
respon emosional 3. Ansietas
terhadap kejadian sebagai respon
terhadap situasi
4.      Terapkan dapat
teknik distraksi memperberat
ketidaknyamanan
5.      Ajarkan karena sindrom
teknik ketegangan dan
relaksasi(napas nyeri
dalam) dan
sarankan ntuk 4.Mengalihkan
mengulangi bila perhatian dari rasa
merasa nyeri nyeri

6.      Beri dan 5. Relaksasi

biarkan pasien mengurangi
posisi yang paling ketegangan otot-
nyaman otot sehingga
mengurangi
Kolaborasi: penekanan dan
nyeri
7.      pemberian
analgetik. 6.Mengurangi
ketegangan area
nyeri

7.Analgetik akan
mencapai pusat
rasa nyeri dan
menimbulkan
penghilangan
nyeri

8 Risiko infeksi Setelah dibserikan 1.      Kaji adanya 1. Menentukan

berhubungan askep selama….x tanda-tanda infeksi tindak lanjut
dengan luka jam, diharapkan intervensi
operasi dan infeksi tidak terjai 2.      Ukur tanda-
pemasangan dengan KH: tanda vital 2. Untuk
alat-alat mendeteksi secara
perawatan - Dolor (-) 3.      Observasi dini gejala awal
tanda-tanda infeksi terjadinya infeksi
- Rubor (-)
4.      Lakukan 3. Deteksi dini
- Tumor (-) perawatan luka terhadap infeksi
dengan akan
- Kalor (-) menggunakan mempermudah
teknik septik dan dalam
- Fungsiolaesa (-) aseptik penanganan
5.      Observasi
 Tujuan dan kriteria
No Diagnosa Intervensi Rasional
hasil

luka insisi 4.Menurunkan

terjadinya resiko
Kolaborasi: infeksi dan
penyebaran
6.      Berikan bakteri.
antibiotik sesuai
indikasi 5. Memberikan
deteksi dini
terhadap infeksi
dan
perkembangan
luka

6. Mencegah
terjadinya infeksi

1.11 Diagnosa Keperawatan

1.11.1 Diagnosa Keperawatan I : Nyeri Akut

1) Kategori : Psikologis
2) Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan
3) Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak
atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung
kurang dari 3 bulan.
4) Penyebab :
a. Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)
b. Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia, iritan)
c. Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar,
terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan
fisik berlebihan)
5) Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
a. Mengeluh nyeri
Objektif
a. Tampak meringis
b. Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindar nyeri)
 c. Gelisah
d. Frekuensi nadi meningkat
e. Sulit tidur
6) Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
a. (tidak tersedia)
Objektif
a. Tekanan darah meningkat
b. Pola napas berubah
c. Nafsu makan berubah
d. Proses berpikir terganggu
e. Menarik diri
f. Berfokus pada diri sendiri
g. Diaoresis
7) Kondisi klinis terkait
a. Kondisi pembedahan
b. Cedera traumatis
c. Infeksi
d. Sindrom koroner akut
e. Glaukoma
SLKI

Luaran Utama : Tingkat Nyeri

Luaran Tambahan :

a. Fungsi gastrointestinal
b. Kontrol nyeri
c. Mobilitas fisik
d. Penyembuhan luka
e. Perfusi miokard
f. Perfusi perifer
g. Pola tidur
h. Status kenyamanan
i. Tingkat cedera
Tingkat Nyeri......................................................................................L.08006

Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan

jaringan aktual atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat dan konstan.

Ekspetasi Menurun

Kriteria Hasil

Men Cukup Sedang Cukup Menin

urun Menuru Menin gkat
n
gkat
Kemampuan menuntaskan aktivitas 1 2 3 4 5
Meni Cukup Sedang Cukup Menur
ngkat Menin Menur un
gkat n
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap protektif 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
Menarik diri 1 2 3 4 5
Berfokus pada diri sendiri 1 2 3 4 5
Diaforesis 1 2 3 4 5
Perasaan depresi (tertekan) 1 2 3 4 5
Perasaan takut mengalami cedera berulang 1 2 3 4 5
Anoreksia 1 2 3 4 5
Perineum terasa tertekan 1 2 3 4 5
Uterus teraba membulat 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Pupil dilatasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Mem cukup Sedang Cukup Memb
buru Memb Memb aik
k uruk aik
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Pola napas 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Proses berpikir 1 2 3 4 5
Fokus 1 2 3 4 5
Fungsi berkemih 1 2 3 4 5
Perilaku 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5

Fungsi
Gastrointestinal.................................................................................L.03019

Definisi : Kemampuan saluran cerna untuk memasukkan dan mencerna makanan

serta menyerap nutri dan membuang zat sisa

Ekspetasi Membaik
Kriteria Hasil
Men Cukup Sedang Cukup Menin
urun Menuru Menin gkat
n
gkat
Toleransi terhadap makanan 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Meni Cukup Sedang Cukup Menur
ngkat Menin Menur un
gkat un
Mual 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Dispnesia 1 2 3 4 5
Nyeri abdomen 1 2 3 4 5
Distensi abdomen 1 2 3 4 5
Regurgitasi 1 2 3 4 5
Jumlah residu cairan lambung saat aspirasi
Darah pada feses
Hematemesis
Mem Cukup Sedang Cukup Memb
buru Memb Memb aik
k uruk aik
Frekuensi BAB 1 2 3 4 5
Konsistensi feses 1 2 3 4 5
Peristaltik usus 1 2 3 4 5
Jumlah feses 1 2 3 4 5
Warna feses 1 2 3 4 5

Kontrol Nyeri.................................................................................... L.08063

Definisi : tindakan untuk meredakan pengalaman sensorik atas emosional yang

tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan.

Ekspetasi Meningkat
Kriteria Hasil

Men Cukup Sedang Cukup Menin

urun Menuru Menin gkat
n
gkat
Melaporkan nyeri terkontrol 1 2 3 4 5
Kemampuan mengenali onset nyeri 1 2 3 4 5
Kemampuan mengenali penyebab nyeri 1 2 3 4 5
Kemampuan menggunakan teknik non- 1 2 3 4 5
farmakologis
Dukungan orang terdekat 1 2 3 4 5
Meni Cukup Sedang Cukup Menur
ngkat Menin Menur un
gkat un
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Penggunaan analgesik 1 2 3 4 5

Mobilitas Fisik.................................................................................. L.05042

Definisi : kemampuan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara
mandiri.

Ekspetasi Meningkat

Kriteria Hasil

Men Cukup Sedang Cukup Menin

urun Menur Menin gkat
un gkat
Pergerakan ekstremitas 1 2 3 4 5
Kekuatan otot 1 2 3 4 5
Rentang gerak (ROM) 1 2 3 4 5
Meni Cukup Sedang Cukup Menur
ngkat Mening Menur un
kat
un
Nyeri 1 2 3 4 5
Kecemasan 1 2 3 4 5
Kaku sendi 1 2 3 4 5
Gerakan tidak terkoordinasi 1 2 3 4 5
Gerakan terbatas 1 2 3 4 5
Kelemahan fisik 1 2 3 4 5

Penyembuhan Luka...........................................................................L.14130

Definisi : Tingkat regenerasi sel dan jaringan pada proses penutupan luka.

Ekspetasi Meningkat

Kriteria Hasil

Men Cukup Sedang Cukup Menin

urun Menuru Menin gkat
n gkat
Penyatuan kulit 1 2 3 4 5
Penyatuan tepi luka 1 2 3 4 5
Jaringan granulasi 1 2 3 4 5
Pembentukan jaringan parut 1 2 3 4 5
Meni Cukup Sedang Cukup Menur
ngkat Menin Menur un
gkat un
Edema pada sisi luka 1 2 3 4 5
Peradangan luka 1 2 3 4 5
Nyeri 1 2 3 4 5
Drainase purulen 1 2 3 4 5
Drainase serosa 1 2 3 4 5
Drainase serosanguinis 1 2 3 4 5
Eritema pada kulit sekitar 1 2 3 4 5
Peningkatan suhu kulit 1 2 3 4 5
Bau tidak sedap pada luka 1 2 3 4 5
Nekrosis 1 2 3 4 5
Infeksi 1 2 3 4 5

Perfusi Miokard.................................................................................L.02011

Definisi : Keadekuatan aliran darah arteri koronaria untuk mempertahankan fungsi

jantung.

Ekspetasi Meningkat
Kriteria Hasil

Men Cukup Sedang Cukup Menin

urun Menuru Menin gkat
n
gkat
Gambaran EKG aritmia 1 2 3 4 5
Nyeri dada 1 2 3 4 5
Diaforesis 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Mem Cukup Sedang Cukup Memb
buru Memb Memb aik
k uruk aik
Arteri apikal 1 2 3 4 5
Tekanan arteri rata-rata 1 2 3 4 5
Takikardi 1 2 3 4 5
Bradikardi 1 2 3 4 5
Denyut nadi radial 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Fraksi ejeksi 1 2 3 4 5
Tekanan baji arteri pulmonal 1 2 3 4 5
Cardiac Index (CI) 1 2 3 4 5

Perfusi Perifer....................................................................................L.02011

Definisi : Keadekuatan aliran darah pembuluh darah distal untuk mempertahankan

jaringan.

Ekspetasi Meningkat

Kriteria Hasil

Men Cukup Sedang Cukup Menin

urun Menuru Menin gkat
n gkat
Denyut nadi perifer 1 2 3 4 5
Penyembuhan luka 1 2 3 4 5
Sensasi 1 2 3 4 5
Meni Cukup Sedang Cukup Menur
ngkat Menin Menur un
 gkat un
Warna kulit pucat 1 2 3 4 5
Edema perifer 1 2 3 4 5
Nyeri ekstremitas 1 2 3 4 5
Parastesia 1 2 3 4 5
Kelemahan otot 1 2 3 4 5
Bruit femoralis 1 2 3 4 5
Nekrosis 1 2 3 4 5
Mem Cukup Sedang Cukup Memb
buru Memb Memb aik
k uruk aik
Pengikisan kapiler 1 2 3 4 5
Akral 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Tekanan darah sistolik 1 2 3 4 5
Tekanan darah diastolik 1 2 3 4 5
Tekanan arteri rata-rata 1 2 3 4 5
Indeks ankle-brachial 1 2 3 4 5

Pola
Tidur.......................................................................................................L.05045

Definisi : Keadekuatann kualitas dan kuantitas tidur.

Ekspetasi Membaik

Kriteria Hasil

Men Cukup Sedang Cukup Menin

urun Menuru Menin gkat
n
gkat
Keluhan sulit tidur 1 2 3 4 5
Keluhan sering terjaga 1 2 3 4 5
Keluhan tidak puas tidur 1 2 3 4 5
Keluhan pola tidur tidak berubah 1 2 3 4 5
Keluhan istirahat tidak cukup 1 2 3 4 5
Meni Cukup Sedang Cukup Menur
ngkat Menin Menur un
gkat un
Kemampuan beraktivitas 1 2 3 4 5
Status
Kenyamanan......................................................................................L.08064

Definisi : Keseluruhan rasa nyaman dan aman secara fisik, psikologis, spiritual,
sosial, budaya dan lingkungan.

Ekspetasi Meningkat

Kriteria Hasil

Men Cukup Sedang Cukup Menin

urun Menuru Menin gkat
n
gkat
Kesehatan fisik 1 2 3 4 5
Kesehatan psikologis 1 2 3 4 5
Dukungan sosial dari keluarga 1 2 3 4 5
Dukungan sosial dari teman 1 2 3 4 5
Perawatan sesuai keyakinan budaya 1 2 3 4 5
Perawatan sesuai kebutuhan 1 2 3 4 5
Kebebasan melakukan ibadah 1 2 3 4 5
Rileks 1 2 3 4 5
Meni Cukup Sedang Cukup Menur
ngkat Menin Menur un
gkat un
Keluhan tidak nyaman 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kebisingan 1 2 3 4 5
Keluhan sulit tidur 1 2 3 4 5
Keluhan kedinginan 1 2 3 4 5
Keluhan kepanasan 1 2 3 4 5
Gatal 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Lelah 1 2 3 4 5
Merintih 1 2 3 4 5
Menangis 1 2 3 4 5
Iritabilitas 1 2 3 4 5
Menyalahkan diri sendiri 1 2 3 4 5
Konfusi 1 2 3 4 5
Konsumsi alkohol 1 2 3 4 5
Penggunaan zat 1 2 3 4 5
Percobaan bunuh diri 1 2 3 4 5
Mem Cukup Sedang Cukup Memb
buru Memb Memb aik
 k uruk aik
Memori masa lalu 1 2 3 4 5
Suhu ruangan 1 2 3 4 5
Pola eliminasi 1 2 3 4 5
Postur tubuh 1 2 3 4 5
Kewaspadaan 1 2 3 4 5
Pola hidup 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5

Tingkat
Cedera...............................................................................................L.14136

Definisi : Keparahan dan cedera yang diamati atau dilaporkan.

Ekspetasi Menurun

Kriteria Hasil

Men Cukup Sedang Cukup Menin

urun Menuru Menin gkat
n gkat
Toleransi aktivitas 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Toleransi makanan 1 2 3 4 5
Meni Cukup Sedang Cukup Menur
ngkat Menin Menur un
gkat un
Kejadian cedera 1 2 3 4 5
Luka/lecet 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Fraktur 1 2 3 4 5
Perdarahan 1 2 3 4 5
Ekspresi wajah kesakitan 1 2 3 4 5
Agitasi 1 2 3 4 5
Iritabilitas 1 2 3 4 5
Gangguan mobilitas 1 2 3 4 5
Gangguan kognitif 1 2 3 4 5
Mem Cukup Sedang Cukup Memb
buru Memb Memb aik
k uruk aik
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Frekuensi napas 1 2 3 4 5
Denyut jantung apikal 1 2 3 4 5
Denyut jantung radialis 1 2 3 4 5
Pola istirahat/tidur 1 2 3 4 5

Standart Intervensi

Nyeri akut
Intervensi utama
Menajemen nyeri Pemberian analgesik
Intervensi pendukung
Aromaterapi Pemberian obat oral
Dukungan hipnosis diri Pemberian obat intravena
Dukungan pengungkapan Pemberian obat topikal
kebutuhan Pengaturan posisi
Edukasi efek samping obat Perawatan amputasi
Edukasi menajemen nyeri Perawatan kenyamanan
Edukasi proses penyakit Teknik destraksi
Edukasi teknik nafas Teknik imajinasi terbimbing
Kompres dingin Terapi akupresur
Kompres panas Terapi akupuntur
Konsultasi Terapi bantuan hewan
Latihan pernapasan Terapi humor
Menajemen efek samping obat Terapi murattal
Menajemen kenyamanan Terapi musik
lingkungan Terapi pemijatan
Manajemen medikasi Terapi relaksasi
Manajemen sedasi Terapi sentuhan
Manajemen terapi radiasi Transcutaneous electrical nerve
Pemantauan nyeri stimulation (TENS)
Pemberian obat
Pemberian obat intravena

Intervensi utama

Manajemen Nyeri 1.08238

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang

berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak
atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan.

Tindakan

Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
  Identifikasi masalah skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri nonverbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respons nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgesik
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis : TENS,
hypnosis, akupresu, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat ras nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitas istirahat dan tidur.
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan menggunakan analgesic secara tepat
 Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.

Intervensi pendukung

Edukasi Manajemen Nyeri 1.12391

Definisi

Mengajarkan pengelolaan suhu tubuh yang lebih dari normal

Tindakan

Observasi
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan strategi meredakan nyeri.
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat.
  Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri.

Konsultasi 1.12461

Definisi

Memberikan pertimbangan untuk memecahkan masalah keperawatan dan / atau

kesehatan yang dialami pasien, keluarga, kelompok, atau komunitas

Tindakan

Observasi
 Identifikasi tujuan konsultasi
 Identifikasi masalah yang menjadi fokus konsultasi
 Identifikasi harapan semua pihak yang terlibat
 Identifikasi model konsultasi yang sesuai
 Identifikasi ekspetasi biaya, jika perlu
Terapeutik
 Fasilitas kontrak tertulis untuk menentukan kesepakatan jadwal konsultasi
 Berikan tanggapan secara profesional terhadap penerimaan atau penolakan
ide
 Fasilitasi memutuskan pilihan alternatife solusi
Edukasi
 Jelaskan masalah yang sedang dihadapi pasien
 Jelaskan alternatif solusi yang dapat dilakukan oleh pasien/keluarga
 Jelaskan keuntungan dan kerugian masing-masing solusi
 Anjurkan meningkatkan kemandirian menyelesaikan masalah

1.11.2 Diagnosa Keperawatan II : Berduka berhubungan dengan kehilangan janin

Berduka (D.0081)
Kategori : Psikologis
Subkategori : Integrasi Ego
Definisi : Respon psikososial yang ditunjukkan oleh klien akibat kehilangan
(orang, objek, fungsi, status, bagian tubuh atau hubungan).
Penyebab
1. Kematian keluarga atau orang yang berarti
2. Antisipasi kematian keluarga atau orang yang berarti
3. Kehilangan (objek, pekerjaan, fungsi, status, bagian tubuh atau hubungan)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Merasa sedih
2. Merasa bersalah atau menyalahkan orang lain
3. Tidak menerima kehilangan
4. Merasa tidak ada harapan
Objektif
1. Menangis
2. Pola tidur berubah
3. Tidak mampu berkonsentrasi
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Mimpi buruk atau pola mimpi berubah
2. Merasa tidak berguna
3. Fobia
Objektif
1. Marah
2. Tampak panik
3. Fungsi imunitas terganggu
Kondisi Klinis Terkait
1. Kematian anggota keluarga atau orang terdekat
2. Amputasi
3. Cedera medula spinalis
4. Kondisi kehilangan perinatal
5. Penyakit terminal (mis.kanker)
6. Putus hubungan kerja
Standart Luaran
Luaran utama
1. Tingkat berduka
Luaran tambahan
1. Dukungan sosial
2. Harapan
3. Ketahanan personal
4. Resolusi berduka
5. Status koping
6. Status spiritual
7. Tingkat depresi
Standart Intervensi
Intervensi Utama
1. Dukungan proses berduka
2. Dukungan emosional
Intervensi Pendukung
1. Dukungan kelompok
2. Dukungan keluarga
3. Dukungan keyakinan
4. Dukungan memaafkan
 5. Dukungan pelaksanaan ibadah
6. Dukungan perasaan bersalah
7. Dukungan spiritual
8. Jurnal
9. Konseling
10. Manajemen mood
11. Manajemen pengendalian marah
12. Pencegahan penggunaan zat
13. Promosi koping
14. Terapi keluarga
15. Terapi reminisens
16. Terapi sentuhan
17. Dukungan proses berduka kematian :perinatal

Tingkat Berduka...............................................................................L.0904

Definisi : Respons psikososial yang ditunjukkan akibat kehilangan (orang, objek,

fungsi, status, bagian tubuh atau hubungan.

Ekspetasi Membaik

Kriteria Hasil

Men Cukup Sedang Cukup Menin

urun Menuru Menin gkat
n
gkat
Verbalisasi menerima kehilangan 1 2 3 4 5
Verbalisasi harapan 1 2 3 4 5
Verbalisasi perasaan berguna 1 2 3 4 5
Meni Cukup Sedang Cukup Menur
ngkat Menin Menur un
gkat un
Verbalisasi perasaan sedih 1 2 3 4 5
Verbalisasi perasaan bersalah atau 1 2 3 4 5
menyalahkan orang lain
Menangis 1 2 3 4 5
Verbalisasi mimpi buruk 1 2 3 4 5
Fobia 1 2 3 4 5
Marah 1 2 3 4 5
Panik 1 2 3 4 5
Mem Cukup Sedang Cukup Memb
buru Memb Memb aik
k uruk aik
Pola tidur 1 2 3 4 5
Konsentrasi 1 2 3 4 5
Imunitas 1 2 3 4 5

Dukungan Sosial...............................................................................L.13113
Definisi : Ketersediaan sokongan dari orang lain untuk memenuhi kebutuhan
individu yang menjalani perawatan.
Ekspetasi Meningkat

Kriteria Hasil

Men Cukup Sedang Cukup Menin

urun Menuru Menin gkat
n gkat
Kemampuan meminta bantuan pada orang 1 2 3 4 5
lain
Bantuan yang ditawarkan oleh orang lain 1 2 3 4 5
Dukungan emosi yang disediakan oleh 1 2 3 4 5
orang lain
Jaringan sosial yang membantu 1 2 3 4 5

Harapan.........................................................................................L.09068

Definisi : Ketersediaan alternatif pemecahan pada masalah yang dihadapi

Ekspetasi Meningkat

Kriteria Hasil

Men Cukup Sedang Cukup Menin

urun Menuru Menin gkat
n
gkat
Keterlibatan dalam aktivitas perawatan 1 2 3 4 5
Selera makan 1 2 3 4 5
Inisiatif 1 2 3 4 5
Minat komunikasi verbal 1 2 3 4 5
Meni Cukup Sedang Cukup Menur
ngkat Menin Menur un
gkat un
Verbalisasi keputusasaan 1 2 3 4 5
Perilaku pasif 1 2 3 4 5
Afek datar 1 2 3 4 5
Mengangkat bahu saat bicara 1 2 3 4 5
Mem Cukup Sedang Cukup Memb
buru Memb Memb aik
k uruk aik
Pola tidur 1 2 3 4 5

Ketahanan Personal..........................................................................L.09073

Definisi : Kapasitas untuk beradaptasi dan berfungsi secara positif setelah

mengalami kesulitan atau krisis.

Ekspetasi Meningkat

Kriteria Hasil
Men Cukup Sedang Cukup Menin
urun Menuru Menin gkat
n
gkat
Verbalisasi harapan yang positif 1 2 3 4 5
Menggunakan strategi koping yang efektif 1 2 3 4 5
Verbalisasi perasaan 1 2 3 4 5
Menunjukkan harga diri positif 1 2 3 4 5
Mengambil tanggung jawab 1 2 3 4 5
Mencari dukungan emosional 1 2 3 4 5
Menganggap kesulitan sebagai tantangan 1 2 3 4 5
Menggunakan strategi untuk 1 2 3 4 5
meningkatkan keamanan
Menggunakan strategi untuk menghindari 1 2 3 4 5
bahaya
Menghindari penyalahgunaan obat 1 2 3 4 5
Menghindari penyalahgunaan zat 1 2 3 4 5
Menahan diri menyakiti orang lain 1 2 3 4 5
Mengidentifkasi model peran 1 2 3 4 5
Mengidentifikasi sumberdaya di 1 2 3 4 5
komunitas
Memanfaatkan sumber daya di komunitas 1 2 3 4 5
Verbalisasi kesiapan untuk belajar 1 2 3 4 5
Resolusi Berduka.............................................................................L.09085

Definisi : Respons psikososial yang ditunjukkan akibat kehilangan (orang, objek,

fungsi, status, bagian tubuh atau hubungan).

Ekspetasi Membaik

Kriteria Hasil
 Men Cukup Sedang Cukup Menin
urun Menuru Menin gkat
n
gkat
Verbalisasi menerima kehilangan 1 2 3 4 5
Verbalisasi harapan 1 2 3 4 5
Verbalisasi perasaan berguna 1 2 3 4 5
Konsentrasi 1 2 3 4 5
Imunitas 1 2 3 4 5
Meni Cukup Sedang Cukup Menur
ngkat Menin Menur un
gkat un
Verbalisasi perasaan sedih 1 2 3 4 5
Verbalisasi perasaan bersalah 1 2 3 4 5
Verbalisasi menyalahkan orang lain 1 2 3 4 5
Verbalisasi mimpi buruk 1 2 3 4 5
Menangis 1 2 3 4 5
Fobia 1 2 3 4 5
Marah 1 2 3 4 5
Panik 1 2 3 4 5
Mem Cukup Sedang Cukup Memb
buru Memb Memb aik
k uruk aik
Pola tidur 1 2 3 4 5
Status Koping...................................................................................L.09086

Definisi : Kemampuan menilai dan merespons stresor dan/atau kemampuan

menggunakan sumber-sumber yang ada untuk mengatasi masalah.

Ekspetasi Membaik

Kriteria Hasil

Men Cukup Sedang Cukup Menin

urun Menuru Menin gkat
n gkat
Kemampuan memenuhi peran sesuai usia 1 2 3 4 5
Perilaku koping adaptif 1 2 3 4 5
Verbalisasi kemampuan mengatasi 1 2 3 4 5
masalah
Verbalisasi kelemahan diri 1 2 3 4 5
Perilaku asertif 1 2 3 4 5
Partisipasi sosial 1 2 3 4 5
Tanggung jawab diri 1 2 3 4 5
Orientasi realitas 1 2 3 4 5
Minat mengikuti perawatan/pengobatan 1 2 3 4 5
Kemampuan membina hubungan 1 2 3 4 5
Meni Cukup Sedang Cukup Menur
ngkat Menin Menur un
gkat un
Verbalisasi menyalahkan orang lain 1 2 3 4 5
Verbalisasi rasionalisasi kegagalan 1 2 3 4 5
Hipersensitif terhadap kritik 1 2 3 4 5
Perilaku penyalahgunaan zat 1 2 3 4 5
Perilaku manipulasi 1 2 3 4 5
Perilaku permusuhan 1 2 3 4 5
Perilaku superior 1 2 3 4 5
Tingkat Depresi................................................................................L.09097

Definisi : Perasaan sedih yang berdampak negatif pada pikiran, tindakan, perasaan
dan kesehatan.

Ekspetasi Menurun

Kriteria Hasil

Men Cukup Sedang Cukup Menin

urun Menuru Menin gkat
n
gkat
Minat beraktivitas 1 2 3 4 5
Aktivitas sehari-hari 1 2 3 4 5
Konsentrasi 1 2 3 4 5
Harga diri 1 2 3 4 5
Kebersihan diri 1 2 3 4 5
Meni Cukup Sedang Cukup Menur
ngkat Menin Menur un
gkat un
Perasaan tidak berharga 1 2 3 4 5
Sedih 1 2 3 4 5
Putus asa 1 2 3 4 5
Peristiwa negatif 1 2 3 4 5
Perasaan bersalah 1 2 3 4 5
Keletihan 1 2 3 4 5
Pikiran mencederai diri 1 2 3 4 5
Pikiran bunuh diri 1 2 3 4 5
Bimbang 1 2 3 4 5
Menangis 1 2 3 4 5
Marah 1 2 3 4 5
 Penyalahgunaan zat 1 2 3 4 5
Penyalahgunaan alkohol 1 2 3 4 5
Mem Cukup Sedang Cukup Memb
buru Memb Memb aik
k uruk aik
Berat badan 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5
Libido 1 2 3 4 5

Dukungan Proses Berduka (I.09274)

Definisi
Memfasilitasi menyelsaikan proses berduka terhadap kehilangan yang bermakna.
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi kehilangan yang dihadapi
2. Identifikasi proses berduka yang dialami
3. Identifikasi sifat keterkaitan pada benda yang hilang atau orang yang
meninggal
4. Identifikasi reaksi awal terhadap kehilangan
Terapeutik
1. Tunjukkan sikap menerima dan empati
2. Motivasi agar mau mengungkapkan perasaan kehilangan
3. Motivasi untuk menguatkan dukungan keluarga atau orang terdekat
4. Fasilitasi melakukan kebiasaan sesuai dengan budaya, agama, dan norma
sosial
5. Fasilitasi mengekspresikan perasaan dengan cara yang nyaman (mis,
membaca buku, menulis, menggambar atau bermain).
6. Diskusikan strategi koping yang dapat digunakan
Edukasi
1. Jelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa sikap mengingkari, marah,
tawar-menawar, sepresi dan menerima adalah wajar dalam menghadapi
kehilangan
2. Anjurkan mengidentifikasi ketakutan terbesar pada kehilangan
3. Anjurkan mengekspresikan perasaan tentang kehilangan
4. Anjurkan melewati proses berduka secara bertahap

Dukungan Keyakinan (I.09259)

Definisi
Memfasilitasi integrasi keyakinan ke dalam rencana perawatan untuk menunjang
pemulihan kondisi kesehatan.
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi keyakinan, masalah dan tujuan perawatan
 2. Identifikasi kesembuhan jangka panjang sesuai kondisi pasien
3. Monitor kesehatan fisik dan mental pasien
Terapeutik
1. Integrasikan keyakinan dalam rencana perawatan sepanjang tidak
membahayakan / berisiko keselamatan, sesuai kebutuhan
2. Berikan harapan yang realistis sesuai prognosis
3. Fasilitasi pertemuan antara keluarga dan tim kesehatan untuk membuat
keputusan
4. Fasilitasi memberikan makna terhadap kondisi kesehatan
Edukasi
1. Jelaskan bahaya atau risisko yang terjadi akibat keyakinan negatif
2. Jelaska alternatif yang berdampak positif untuk memenuhi keyakinan dan
perawatan
3. Berikan penjelasan yang relevan dan mudah dipahami.
 DAFTAR PUSTAKA
Bagian obstetri dan Ginekologi FK UNPAD. 1984. Obstetri Patologi. Bandung :
FK UNPAD
Bobak dkk. 2005. Buku Ajar Keperawtan Maternitas Edisi 4. Jakarta : EGC
Doenges, M.E ( 2010). Rencana Perawatan Maternal/ Bayi Pedoman Untuk
Perencanaan & Dokumentasi Perawatan Klien. Edisi 2. Jakarta : EGC
Mansjoer Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III, Jilid I. Media
Aesculapius FKUI
Prawirohardjo Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.
Saifudin,A.B.2002. Buku Acuan Pelyanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
Jakarta:YBP-SP.
Sulistyowati, A. 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan. Jakarta:
Salemba Medika.
Sumarah, Yani Widyastuti, Nining Wiyati.(2009). Asuhan Kebidanan Pada Ibu
Bersalin Cetakan ketiga. Yogyakarta: Fitramaya.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018). Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnosis. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat
Persatauan Perawatan Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnosis. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat
Persatauan Perawatan Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018). Standart Luaran Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnosis. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat
Persatauan Perawatan Nasional Indonesia.
Winkyosastro, H. 2002. Ilmu Kebidanan. Jakarta:YBP-SP