MAKALAH

TATALAKSANA KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU BERULANG

Oleh :
dr.
PESERTA PPDS OBGIN

Pembimbing :
dr.
 Definisi
Kehamilan ektopik (KE) adalah suatu
kehamilan yang pertumbuhan sel
telur yang telah dibuahi tidak
menempel pada dinding
endometrium cavum uteri. Lebih dari
95 % kehamilan ektopik berada di
saluran telur (tuba fallopi)
KET  Pertumbuhan embrio
merusak tuba / organ implantasi lain,
dan menyebabkan rupturnya tuba 
gangguan hemodinamik  Kondisi
kegawatdaruratan yang menjadi
penyebab tersering kematian ibu
pada kehamilan trimester pertama
 Epidemiologi

Insidensi kehamilan ektopik

Insiden kehamilan ektopik
adalah 1 dari 15.000-40.000
kehamilan
rekuren diberbagai literatur
sekitar 10-27 persen,
meningkat 5-15 kali pada
populasi umum dengan jangka
waktu 4 bulan sampai 10
tahun dengan rerata 2 tahun
Berdasarkan lokasi terjadinya, kehamilan ektopik dapat dibagi
menjadi 5 lokasi berikut
1. Kehamilan tuba, meliputi > 95 % yang terdiri atas: Pars ampularis (55 %),
pars isthmica (25 %), pars fimbriae (17 %), dan pars interstisialis (2 %)

2. Kehamilan ektopik lain (<5 persen) antara lain terjadi di serviks, uterus,
ovarium, atau abdominal

3. Kehamilan intraligamenter, jumlahnya sangat sedikit.

4. Kehamilan heterotopik, merupakan kehamilan ganda di mana satu janin

berada di kavum uteri sedangkan yang lain merupakan kehamilan ektopik

5. Kehamilan ektopik bilateral

Lokasi kejadian kehamilan ektopik Diagram lokasi kehamilan ektopik
Lokasi Terjadinya Kehamilan Ektopik
 Etiologi

Penyebab tersering kehamilan

Salah satu hipotesisnya adalah
ektopik adalah salphingitis
bahwa terjadi perlambatan migrasi
(menyebabkan 50 % kehamilan
melalui tuba falopi dari sel telur yang
ektopik pertama kali). 40 % tidak
telah dibuahi.
diketahui penyebabnya
Hasil akhir dari kehamilan tuba
 Faktor Risiko

Anatomi tuba falopi yang abnormal

Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya

Penyakit menular seksual sebelumnya atau infeksi tuba lainnya

Kelainan tuba fallopi kongenital

Penggunaan teknologi reproduksi berbantu

Faktor risiko kehamilan ektopik
 …Faktor Resiko

Pasien dengan riwayat kehamilan ektopik

sebelumnya memiliki risiko kehamilan ektopik
berulang yang lebih tinggi : sekitar 1/3 pasien
akan mengalami kehamilan ektopik lagi
Riwayat Kehamilan setelah kehamilan ektopik pertama.
Ektopik Sebelumnya
Langer dkk. melaporkan bahwa tingkat
kekambuhan kehamilan ektopik adalah 7% jika
tuba kontralateral normal dan 18-25% jika tuba
kontralateral abnormal atau absent.
Faktor risiko kehamilan ektopik berdasarkan penelitian
Faktor-faktor pada Tuba yang dapat Mendukung Terjadinya
Kehamilan Ektopik

• Pembedahan tuba sebelumnya atau kehamilan tuba sebelumnya

High risk adalah faktor risiko terpenting untuk kehamilan tuba.

• Peningkatan angka kehamilan ekstrauterine telah ditemukan di antara

Moderately elevated risk wanita yang menggunakan hormon (clomifene) untuk mengobati
infertilitas.

• Insiden kehamilan ekstrauterin tertinggi adalah antara usia 35 dan 45,

Mildly elevated risk mungkin karena efek kumulatif dari berbagai faktor risiko dari waktu ke
waktu.
 Patogenesis

Pada nidasi secara interkolumner

Pada yang pertama telur
Proses implantasi ovum yang telur bernidasi antara dua jonjot
berimplantasi pada ujung atau
dibuahi, yang terjadi di tuba pada endosalping. Setelah tempat
sisi jonjot endosalping.
dasarnya sama dengan halnya di nidasi tertutup, maka telur
Perkembangan telur selanjutnya
kavum uteri. Telur di tuba dipisahkan dari lumen tuba oleh
dibatasi oleh kurangnya
bernidasi secara kolumner atau lapisan jaringan yang menyerupai
vaskularisasi dan biasanya telur
interkolumner. desidua dan dinamakan
mati secara dini dan diresorbsi
pseudokapsularis.

Karena pembentukan desidua di tuba

Perkembangan janin selanjutnya
tidak sempurna malahan kadang-
bergantung pada beberapa faktor,
kadang tidak tampak, dengan mudah
seperti tempat implantasi,
villi korialis menembus endosalping
tebalnya dinding tuba, dan
dan masuk dalam lapisan otot-otot
banyaknya perdarahan yang
tuba dengan merusak jaringan dan
terjadi oleh invasi trofoblas.
pembuluh darah.
 Terdapat beberapa kemungkinan yang dapat terjadi pada
kehamilan ektopik dalam tuba
Karena tuba bukan merupakan tempat yang baik untuk pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin
janin dapat tumbuh secara utuh seperti di uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada
umur kehamilan antara 6 minggu sampai 10 minggu. Kemungkinan itu antara lain

Hasil
konsepsi
Abortus tuba Ruptur tuba
mati dini dan
diresorbsi
Temuan klinis yang dijumpai pada kehamilan ektopik adalah
riwayat amenore, perdarahan pervaginam dan nyeri perut
bawah.

• Ketika nyeri semakin berat yang disertai pemeriksaan cavum douglass menonjol
maka didiagnosis dengan KET. Mereka yang diperkirakan ruptur tuba perlu segera
menjalani terapi pembedahan

Gambaran klinis pada kehamilan tuba yang belum terganggu

tidak khas, sampai akhirnya terjadi ruptur tuba.

• Kehamilan ektopik biasanya baru memberikan gejala-gejala yang jelas dan khas
kalau sudah terjadi ruptur tuba. Gejala khasnya adalah timbul rasa sakit pada perut
mendadak yang kemudian disusul dengan syok atau pingsan.
 • Kehamilan ektopik yang belum terganggu atau belum
Kehamilan ektopik mengalami ruptur sulit untuk diketahui, karena penderita
tidak menyampaikan keluhan yang khas. Amenorea atau
gangguan haid dilaporkan oleh 75- 95% penderita
belum terganggu

• Gejala dan tanda bergantung pada lamanya kehamilan

ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya
kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi dan
Kehamilan ektopik keadaan umum penderita sebelum hamil.
• Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis yang
terganggu mendadak atau akut biasanya tidak sulit. Nyeri
merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik
terganggu (KET).
 Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis
Fisik Ginekologi

Pemeriksaan
Kuldosentesis Ultrasonography Laparaskopi
laboratorium
 Diagnosis
1)Anamnesis
• Riwayat klinis harus fokus pada penanggalan kehamilan, permulaan
dan intensitas gejala, dan tinjauan faktor risiko kehamilan ektopik

2) Pemeriksaan fisik
• Palpasi abdomen
• Inspeksi ostium serviks
• Pemeriksaan panggul bimanual
3) Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium (Hb dan Ht serial, β-hCG)
• USG
Perubahan kadar β-hCG selama 48 jam dalam evaluasi
kehamilan ektopik
 Gambar. USG transvaginal
menunjukkan tubal ring dengan Gambar. Tubal ring sign
yolk sac dan embrio
Gambar. Hasil USG Transvaginal:
Kehamilan Ektopik pars
ampullaris tuba kiri.
Gambar. USG transvaginal dengan Color Doppler menunjukkan Ring of fire sign
Gambar . USG Transvaginal: Free Fluid Level Intraperitoneal
Gambar. (a) Diagram menunjukkan kantung semu gestasional pada
kehamilan ektopik, (b) kantung desidua ganda pada kehamilan
intrauterin normal.
Hematom pada kehamilan ektopik
Embrio pada kehamilan ektopik
Cairan bebas / hemoperitoneum pada kehamilan ektopik
Pseudogestational sac pada kehamilan ektopik
Kuldosentesis

Kuldosentesis adalah suatu pemeriksaan

untuk mengetahui apakah terdapat darah
dalam kavum Douglas.

Penemuan hasil darah yang tidak membeku

pada kuldosentesis dan terutama bila
hematokrit lebih dari 15 % adalah bantuan
yang amat berguna
Algoritma USG awal
Algoritme pregnancy of unknown location (PUL)
Algoritma evaluasi pasien dengan
dugaan kehamilan ektopik

Untuk menentukan tatalaksana
kehamilan abdominal ada
beberapa hal yang harus
dipertimbangkan, yaitu komplikasi
yang dialami ibu, kelainan kongenital
janin, usia kehamilan, ketersediaan
fasilitas perawatan neonatus.
Janin yang sudah meninggal
menjadi indikasi untuk melakukan
operasi, untuk menghindari
resikoinfeksi, perdarahan, dan DIC.
Jika janin masih hidup, harus segera
dilakukan laparotomi karena risiko
terlepasnya plasenta dan terjadinya
perdarahan yang hebat.

Tapi bila usia kehamilan di atas 24
minggu, keadaan ibu dan janin
baik, operasi dapat ditunda untuk
memberi waktu bagi janin menjadi
lebih matang, tetapi harus dilakukan
observasi yang ketat untuk
mengantisipasi terjadinya
perdarahan, yang dapat mengancam
jiwa penderita.
Selama dekade terakhir,
manajemen kehamilan ektopik
telah berevolusi pendekatan
operasi radikal (salpingectomy) ke
perawatan bedah atau medis yang
lebih konservatif.
Hal ini dimungkinkan karena
diagnosis dini, teknik laparoskopi
canggih dan kemampuan untuk
memantau pasien setelah perawatan
bedah atau medis konservatif
 Algoritma
Tatalaksana
Kehamilan Tuba
Tatalaksana Kehamilan
Tuba Akut
Tatalaksana kehamilan tuba yang
tidak ruptur

Ekspektatif

Pembedahan dengan
laparatomi atau
laparoskopi

Pemberian
Medikamentosa
Tatalaksana kehamilan tuba yang
tidak ruptur
- EKSPEKTATIF

Tatalaksana ini dilakukan dengan harapan akan

terjadi resolusi spontan.

Indikasi

• level hCG serum awal kurang dari 1.000 IU / L dan level

selanjutnya turun., kehamilan dengan ukuran kantung gestasi
kurang dari 4 cm., tidak ada detak jantung janin pada TVS, tidak
ada bukti perdarahan atau ruptur pada pemeriksaan TVS
Tatalaksana kehamilan tuba yang tidak
ruptur
- Pembedahan dengan laparatomi atau
laparoskopi
Indikasi penatalaksanaan bedah
• kasus tidak memenuhi kriteria terapi medikamentosa, level hCG
serum tidak menurun setelah terapi medikamentosa, persisten
detak jantung janin.

Prosedur pemeliharaan organ

• meliputi salpingotomi linier, transampullary expression, atau
reseksi segmental (salpingektomi parsial dengan reanastomosis
primer atau sekunder); tujuan utamanya adalah hanya
mengangkat jaringan trofoblas.
Tatalaksana kehamilan tuba yang tidak
ruptur
- Pembedahan dengan laparatomi atau
laparoskopi
• Laparoskopi adalah terapi bedah yang dianjurkan untuk kehamilan ektopik, kecuali jika wanita yang
bersangkutan secara hemodinamis tidak stabil.

• Berdasarkan pengalaman yang telah terkumpul, kasus yang semula ditangani dengan laparotomi
misalnya, kehamilan tuba atau kehamilan interstisium yang mengalami ruptur, dapat dengan aman
diatasi dengan laparoskopi

• Keuntungan laparoskopi dibandingkan laparotomi adalah akses yang lebih cepat ke abdomen,
pembedahan yang lebih singkat, lebih sedikit kehilangan darah, perlengketan pasca operasi yang
minimal, pemulihan yang lebih cepat, dan biaya rawat inap dan rehabilitasi yang lebih rendah.
 Penatalaksanaan
Ekspektatif
• Gejala minimal
• Tidak ada cairan bebas yang
signifikan di Kavum Douglas
• ß-hCG <1500 IU / L
• Kehamilan ektopik < 30 mm pada
USG tanpa terlihat adanya aktivitas
jantung janin
• Pasien dapat memberikan
persetujuan, memahami kondisinya
dan dapat serius untuk follow up
tindak lanjut.
Medikal
• Antimetabolite methotrexate (MTX)
 melawan jaringan yang
berkembang dengan cepat seperti
trofoblas
• Kandidat terbaik untuk terapi medical
adalah wanita yang asimtomatik,
termotivasi, dan patuh
• Kekurangan : banyak efek
sampingnya
• Prediktor umum kegagalan
pengobatan  Kantung kehamilan >
3,5 cm, adanya aktivitas jantung
embrio, adanya darah bebas di
peritoneum, tingkat progesteron
tinggi, dan β-hCG awal yang tinggi.
 Pembedahan
Salpingostomi Salpingektomi

• Pada kehamilan ektopik yang • Reseksi tuba dapat digunakan

tidak ruptur
• Kadar β-hCG serum digunakan
untuk memantau respons
untuk kehamilan ektopik yang
ruptur dan tidak ruptur.
• Untuk meminimalkan
kekambuhan, eksisi lengkap
tuba falopi disarankan
Gambar.Kehamilan ektopik tuba telah dihilangkan
dengan salpingektomi
Gambar. Manajemen bedah kehamilan ektopik.
(A) Lokasi insisi linear untuk linearalpingostomy.
(B) Insisi linear. (C) Reseksi segmental.
(D ) Tubal reanastomosis
 • Tindakan ini merupakan suatu prosedur pembedahan
Salpingotomi yang ideal dilakukan pada kehamilan tuba yang belum
mengalami ruptur
linier
• Reseksi segmental dan reanastomosis end to end telah
Reseksi diajukan sebagai satu alternatif dari salpingotomi.
Prosedur ini dilakukan dengan mengangkat bagian
segmental implantasi

• Salpingektomi total diperlukan apabila satu kehamilan

tuba mengalami ruptur, karena perdarahan
Salpingektomi intraabdominal akan terjadi dan harus segera diatasi.
 Pemberian
Medikamentosa
Sejumlah obat kemoterapi Obat-obatan yang biasa digunakan untuk
telah digunakan baik salpingocentesis adalah: metotreksat,
sistemik atau langsung kalium klorida, prostaglandin (PGF2),
lokal (di bawah panduan glukosa hyperosmolar atau aktinomisin.
sonografi atau
laparoskopi) sebagai
tatalaksana medis Syarat untuk dilakukan tatalaksana secara
kehamilan ektopik. medikamentosa adalah : Hemodinamik
stabil, level hCG serum harus kurang dari
3.000 IU / L, diameter kantong harus kurang
dari 4 cm tanpa aktivitas jantung janin, tidak
ada perdarahan intraabdomen
Protokol pengobatan
medikamentosa pada kehamilan
ektopik
 Efek samping yang timbul
tergantung dosis yang diberikan

Dosis yang tinggi akan Pada dosis rendah akan

menyebabkan enteritis menimbulkan dermatitis, gastritis,
hemoragik dan perforasi usus, pleuritis, disfungsi hepar reversibel,
supresi sumsum tulang, supresi sumsum tulang sementara.
nefrotoksik, disfungsi hepar
permanen, alopesia,
dermatitis, pneumonitis, dan
hipersensitivitas.
Pemberian MTX biasanya disertai pemberian folinic acid (leucovorin calcium atau citroforum factor)
yaitu zat yang mirip asam folat namun tidak tergantung pada enzim dihydrofolat reduktase.
Manajemen Perencanaan Kehamilan pada Pasien dengan
Riwayat Salpingektomi Bilateral

Bagi pasien yang masih menginginkan kehamilan, penggunakan

teknologi reproduksi berbantu seperti IVF-ET dapat digunakan

Perlu diingat bahwa pada pasien dengan riwayat salpingektomi

bilateral, resiko terjadinya kehamilan ektopik tetap masih ada

Kehamilan ektopik, seperti kehamilan serviks, kehamilan kornu uteri,

kehamilan ovarium, kehamilan rongga panggul atau bahkan kehamilan
retroperitoneal, masih dapat terjadi setelah salpingektomi bilateral
Prognosis
• Ibu yang pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu, mempunyai resiko
10% untuk terjadinya kehamilan ektopik terganggu berulang. Ibu yang sudah
mengalami kehamilan ektopik terganggu sebanyak dua kali terdapat
kemungkinan 50% mengalami kehamilan ektopik terganggu berulang

• Ruptur dengan perdarahan intraabdominal dapat mempengaruhi fertilitas

wanita. Dalam kasus-kasus kehamilan ektopik terganggu terdapat 50-60%
kemungkinan wanita steril. Dari sebanyak itu yang menjadi hamil kurang lebih
10% mengalami kehamilan ektopik berulang
 Komplikasi

Trofoblas persisten jarang terjadi setelah salpingektomi, tetapi menjadi

komplikasi pada 5 hingga 15 persen salpingostomi.

Perdarahan yang disebabkan oleh trofoblas yang tertinggal

Evakuasi trofoblas yang tidak lengkap dapat diidentifikasi dengan level

β-hCG yang stabil atau meningkat.
 Pencegahan
Untuk perempuan dengan anak sudah cukup, sebaiknya
pada operasi dilakukan salpingektomi bilateralis

Menunda kehamilan

Kontrasepsi IUD dapat digunakan dengan hati-hati

pada wanita dengan riwayat kehamilan ektopik

Pil progestogen saja diindikasikan pada wanita dengan

riwayat kehamilan ektopik
Thank You