SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

PENGKAJIAN DATA FOKUS

(RUANG OK)
Pengkajian diambil tanggal : …………………………. Jam : ………………………………….
Diagnosa Medis : …………………………. No. Reg : ………………………………….

IDENTITAS PASIEN
1. Nama : …………………………………………………………………………..
2. Umur : …………………………………………………………………………..
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………..
4. Agama : ……………………….………………………………………………….
5. Suku / Bangsa : …………………………………………………………………………..
6. Pendidikan : …………………………………………………………………………..
7. Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
8. Alamat : …………………………………………………………………………..
9. Ditanggung : BPJS / Sendiri / ………………………………………………………....
CATATAN PERKEMBANGAN