Universitas ‘Aisyiyah Surakarta

PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN

PROFESI NERS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

No.Pendaftaran :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia :

1. Mengikuti program pendidikan profesi Ners di Universitas ‘Aisyiyah Surakarta dari

awal sampai berakhirnya tahap pendidikan profesi Ners, serta mentaati semua aturan
yang ditetapkan.
2. Menanggung Segala akibat yang ditimbulkan dari pengambilan Pendidikan Profesi
Ners dari luar Program Pendidikan Akademik sebelumnya.

Saya bertanggung jawab atas kebenaran keterangan yang saya berikan. Demikian pernyataan
ini dan saya buat dengan sadar dan sebenar-benarnya.

Mengetahui Orang Tua/Wali, Yang Menyatakan,

Materai
10.000

(………………...............…………………) (………………........…………………)

Kampus 1 Jl.Ki Hajar Dewantara No.10 Kentingan Jebres Surakarta Telp (0271) 631141-631142
Kampus 2 Jl. Kapulogo No. 3 Pajang Laweyan Surakarta Telp (0271) 711270
Kampus 3 Jl. Melon Raya Delegan RT 04 RW 07 Pabelan Sukoharjo
www.aiska-University.ac.id Info@aiska-university.ac.id