ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Fatimah

NIM : 14420202168
Tanggal Pengkajian : 28 Juni 2021
Ruangan/RS : Nuri/Bhayangkara Makassar

I. DATA UMUM
 Inisial Klien : Ny. R
 Umur : 22 thn
 Pekerjaan : IRT
 Pendidikan Terakhir : Mahasiswi
 Agama : Islam
 Status perkawinan : Menikah
 Suku Bangsa : Indonesia

 Nama Suami : Tn. W

 Umur : 27 thn
 Pekerjaan : Petani
 Pendidikan Terakhir : SD
 Agama : Islam
 Status Perkawinan : Menikah
 Alamat : Jl. Andi tondro 2
II. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang Lalu
Keadaan
Tipe Penolo Jenis BB Bayi Masalah
No Tahun
Persalinan ng Kelamin Lahir Waktu Kehamilan
Lahir
2080
1 2021 Spontan Bidan Perempuan Menangis Tidak ada
gram
Pengalaman menyusui eksklusif : tidak ada
III. Riwayat Kehamilan Saat Ini
 Berapa kali periksa kehamilan : 3 kali
 Masalah kehamilan : Tidak ada masalah pada saat kehamilannya
IV. Riwayat Persalinan
 Jenis persalinan : Spontan
 Jenis kelamin bayi : Perempuan, BB/PB : 2080 gram/ 48 cm
 Masalah dalam persalinan : Tidak ada masalah dalam persalinan
V. Riwayat Ginekologi
 Masalah ginekologi : Tidak ada masalah ginekologi
 Riwayat KB : Tidak pernah memakai KB
VI. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
1) Status obstetric : G1 P1 A0
2) Bayi Rawat Gabung : Ya
3) Keadaan umum: Baik
4) Kesadaran : Composmentis (GCS :15)
5) BB/TB : 47kg/145cm
6) Tanda vital
 Tekanan Darah :120/80 mmHg
 Nadi : 88x/i
 Suhu : 36,5oC
  Pernapasan : 20 x/i

7) Kepala Leher
 Kepala : Rambut berwarna hitam, tidak ada ketombe dan tidak
terdapat lesi.
 Mata : Simetris kiri dan kanan, pupil isokor, sklera putih,
konjutiva tidak anemis
 Hidung : lubang hidung simetris, tidak ada penumpukan
sekret/cairan pada hidung
 Mulut : Gigi terlihat bersih
 Telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak ada gangguan
pendengaran, dan tidak ada sekret pada telinga
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
 Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus
8) Dada
 Jantung : Bunyi jantung vesikuler, tidak ada gangguan jantung
 Paru : Simetris, tidak ada gangguan paru-paru
 Payudara : Simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan
 Putting susu : Hitam lari masuk ke dalam
 Pengeluaran ASI : ASI tidak bisa keluar
 Masalah khusus : Ada masalah khusus
9) Abdomen
 Involusi Uterus : Fundus Uteri: 2 jari di bawah pusat, Kontraksi: baik,
Posisi: dibawah pusat
 Kandung kemih : Tidak ada masalah dalam pemenuhan buang air kecil
 Fungsi pencernaan : Pencernaan baik, tidak ada gangguan pencernaan
 Masalah Khusus :Tidak ada masalah khusus
10) Perineum dan Genital
  Vagina : terdapat luka jahitan pada area pereneum, kedaan luka basah,
tidak ada tanda-tanda radang
 Perineum : ada luka jahitan pada area pereneum
R (Kemerahan) : ada
E (Edema) : tidak ada
E (Ekimosis) : tidak ada
D (Dischargeserum) : tidak ada
A (Aproximation) : ada
 Kebersihan : Bersih pada daerah genitalia
 Lochea : Lochea Rubra
 Hemorrhoid : Tidak ada hemoroid
 Masalah Khusus : Resiko infeksi
11) Ekstremitas
 Ekstremitas Atas : Tidak ada edema, tidak ada Varises
 Ekstremitas Bawah : Tidak ada edema di kedua kaki
 Tanda Homan : tidak dikaji
 Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus
12) Eliminasi
 Urine : Kebiasaan BAK 4x sehari
BAK saat ini : Lancar, 4x sehari
 Fekal : Kebiasaan BAB 2x
BAB saat ini : klien mengatakan BAB lancar 1-2x sehari
Masalah Khusus: tidak ada masalah khusus
13) Istirahat Dan Kenyamanan
 Pola tidur : baik,
Kebiasaan tidur : lama 3 jam tidur siang, tidur malam 6 jam
 Pola tidur saat ini : baik, tidur siang 3 jam dan malam jam 6 jam
 Keluhan ketidaknyamanan : tidak ada
  Masalah khusus : tidak ada
14) Mobilisasi dan Latihan
 Tingkat mobilisasi : Tingkat mobilisasi baik
 Latihan/senam : Belum dilakukan
 Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus
15) Nutrisi dan Cairan
 Asupan nutrisi : Nafsu makan baik
 Asupan cairan : Cukup
 Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus
16) Keadaan Mental
 Adaptasi psikologis : Baik, ibu merasa bahagia atas kelahiran anak
Pertamanya
 Penerimaan terhadap bayi : Baik, ibu menerima kelahiran bayinya
 Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus
17) Kemampuan Menyusui : Belum ada karna ASI belum keluar
18) Obat –obatan yang dikomsumsi saat ini :

Nam
No Dosis Indikasi
a
1 Cefa 500 Cefadroxil berfungsi untuk mengatasi berbagai jenis infeksi
droxi mg bakteri dan akan menghambat pertumbuhan bakteri yang
l menyebabakan infeksi di organ paru-paru,saluran kemih,kulit
serta dibagian telinga hidung dan tenggorokan
3 Asa 500 asam mefenamat adalah nyeri akut derajat ringan-sedang dan
m mg dismenorrhea. Obat ini juga bisa digunakan untuk tata
mefe 3x1 laksana nyeri pasca operasi
nama
t
4 Tabl Table adalah obat yang merupakan suplemen zat besi yang
et t 1x1 digunakan untuk mengobati atau mencegah kadar zat besi
tamb rendah dalam darah (misalnya, untuk anemia atau selama
ah kehamilan)
darah
 KLASIFIKASI DATA

Nama : Ny. R Tanggal Pengkajian : 28 Juni 2021

Umur : 22 Tahun Ruangan : Nuri
Jenis Kelamin : Perempuan No. RM : 372137
A. ANALISA DATA

No Data Masalah

1 DS :
- Pasien mengatakan nyeri pada area perinum
DO :
- Pasien tampak meringis
- Pengkajian nyeri :
P : Nyeri timbul saat kelebihan bergerak
Nyeri Akut
Q : tertusuk-tusuk
R : pada area perinum
S : skala 4
T : hilang timbul 5 menit
- TTV :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/i
Suhu : 36,5oC
Pernapasan : 20 x/i
2 DS :
 Kelelahan maternal
 Puting yang masuk kedalam Menyusui Tidak
DO : Efektif
 ASI belum keluar
 Bayi tidak mampu melekat pada
payudara ibu
  Bayi menolak untuk menghisap

3 Faktor Resiko :
- Peningkatan paparan organisme
patogen lingkungan Resiko Infeksi

- Kerusakan integritas kulit

- Efek prosedur infasif
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d Agen Pencederaa Fisik

2. Menyusui tidak efektif b.d ketidakadekuatan suplai asi
3. Resiko infeksi

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

1 Nyeri Akut berhuungan Setelah dilakukan

Manajemen nyeri
dengan Agen Pencederaa tindakan keperawatan
selama 3x8 jam,
Fisik Observasi
diharapkan tingkat nyeri
menurun. Dengan
kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Keluhan nyeri
menurun 2. Identifikasi factor yang memperberat dan
- Gelisah cukup
memperingan nyeri
menurun
3. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
 4. Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
5. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
6. Fasilitasi istrirahat dan tidur
Edukasi
7. Jelaskan penyebab dan periode dan pemicu
nyeri
8. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi

9. Kolaborasi pemberian analgesic

2 Menyusui tidak efektif b.d Setelah dilakukan Edukasi menyusui
ketidakadekuatan suplai tindakan keperawatan
Observasi
asi 1x8 jam diaharapkan
status menyusui 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
membaik dengan kriteria menerima informasi
hasil : 2. Identifikasi tujuan /keinginan menyusui
Teraupetik
 1. Perlekatan bayi 1. Sediakan materi dan media pendidikan
payudara ibu kesehatan
meningkat menjadi 2. Berikan kesempatan untuk bertanya
menurun 3. Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri
2. Kemampuan ibu dalam menyusui
memposisikanbbayi Edukasi
dengan benar
1. Berikan konseling menyusui
meningkat menjadi
2. Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
menurun
3. Ajarkan perawatan payudara pada post
3. berat badan bayi
partum
meningkat menjadi
menrun
4. Suplai ASI adekuat
meningkat menjadi
menurun
5. Hisapan bayi
meningkat menjadi
menurun
Risiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan infeksi
tindakan keperawatan Observasi
selama 3x8 jam di 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal non
sistemik
harapkan tingkat infekisi
Terapeutik
pasien menurun dengan
1. Berikan perawatan kulit pada area edema
kriterai hasil:
2. Batasi jumlah pengunjung
1. Demam 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
berkurang dengan pasien dan lingkungan pasien
2. Kemerahan Edukasi
berkurang
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
3. Nyeri berkurang
2. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
4. Bengkak
luka operasi
berkurang
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tgl : Selasa,29 Juni 2021

No. Diagnosa Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi

1 Nyeri Akut S : Pasien mengatakan

berhuungan nyeri yang dirasakan
dengan Agen 14.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara
berkurang
Pencederaa Fisik komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi kualitas, O : Nyeri dari skala 3
faktor prediposisi. menjadi skala 2
Hasil :
A : Masalah nyeri teratasi
P : Nyeri timbul saat kelebihan bergerak
sebagian
Q : tertusuk-tusuk
R : pada area perinum P : Pertahankan intervensi
S : skala 4
14.05 T : hilang timbul 5 menit
2. Memberikan teknik nafas dalam untuk
mengurangi nyeri dengan cara
mengajarkan klien melakukan tarik nafas
dalam melalui hidung dan tahan selama 3-
 5 detik kemudian dihembuskan secara
perlahan-lahan melalui mulut. Meminta
pasien mengulangi 3-5 kali
15.00
Hasil :
Nyeri berkurang dari skala 3 menjadi skala
2
3. Memberikan analgesic: Asam mefenamat
3x1/oral
Hasil :
Nyeri berkurang dari skala 4 menjadi skala

Menyusui tidak
efektif b.d
15.30 1. Mengidentifikasi kesiapan dan S : pasien mampu dan siap
ketidakadekuatan
kemampuan menerima informasi
suplai asi dalam menerima
Hasil : pasien mampu dan siap dalam
inforemasi
menerima inforemasi yang diberikan
yang diberikan
2. Mendukung ibu meningkatkan
O : pasien Nampak percaya
kepercayaan diri dalam menyusui
diri
 Hasil : pasien percaya diri dalam dalam menyusui
15.35 menyusui A : masalah teratasi
3. Menjelaskan manfaat menyusui bagi
P : pertahankan intervensi
ibu dan bayi
16.00 Hasil : pasien mengerti dan paham
manfaat menyusui bayi

2 Resiko Infeksi 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi S : Pasien mengatakan

16.10 Hasil : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi mengerti tentang resiko
penyebab terjadinya
2. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga infeksi
pasien untuk mengurangi jumlah
O : Tampak pasien
16.20 pengunjung agar tidak terjadi resiko
memahami penjelasan
tinggi infeksi
dari perawat
Hasil : Pasien dan keluarga pasien
mengerti dalam batas pengunjungan demi A : Masalah Teratasi
mengurangi resiko tinggi infeksi
P : Pertahankan intervensi
 3. Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka
17.00 atau luka operasi
Hasil : Pasien mengerti tentang cara
memeriksa luka jahitan