PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Anak Agung Sagung Sawitri

PAEI/FK Universitas Udayana
ME AND MY FAMILY

sagung_Sawitri@unud.ac.id
TUJUAN PEMBELAJARAN
• Umum
• mampu melakukan penyelidikan epidemiologi dan penanggulangan
KLB penyakit menular serta keracunan makanan

• Khusus
• Menyiapkan Pengumpulan Data
• Melakukan Pelayanan Konsultasi Dalam Pengumpulan Data
• Menentukan Indikasi KLB/Wabah di Wilayah Kerja
• Melaksanakan Kewaspadaan Dini dan Penanggulangan KLB
Topik
• Penyiapan Pengumpulan Data
• Pengertian KLB, Cluster dan Wabah, serta Kriteria Kerja KLB
• Proses Penyelidikan KLB
• Metode, Instrumen, dan Analisis Penegakan Diagnosis Etiologi KLB
• Metode, Instrumen dan Analisis Penyelidikan KLB secara deskriptif (sederhana)
• Metode, Instrumen dan Analisis Penyelidikan KLB secara analitik
• Penyempurnaan metode dan instrumen

• Pelayanan Konsultasi Dalam Rangka Pengumpulan Data

• Penyelidikan epidemiologi KLB dan Penelitian
• Bidang Pelayanan Konsultasi

• Penentuan Indikasi KLB/Wabah di Wilayah Kerja

• Analisis
• Laporan
 PERSIAPAN
PENGUMPULAN DATA
Ilmiah

Praktis

Managemen dan operasional

Definisi/Pengertian KLB, Cluster, Wabah
• Timbulnya atau meningkatnya kejadian kesakitan/kematian yang
bermakna secara epidemiologis pada suatu daerah dalam kurun
waktu tertentu

• Tidak ada definisi yang spesifik dan ketat (relative)

• Berapa? (Person);
• Seberapa luas? (Place);
• Seberapa cepat? (Time)
Kejadian Luar Biasa & Wabah
• UU No 4, 1984 & Permenkes no 1501 Tahun 2010
KLB Wabah
• Meningkatnya kejadian sakit • Definisi KLB plus komplikasi atau
dalam waktu singkat, mengenai dampak serius di komunitas
sejumlah besar orang dan di
area yg relative terbatas
• Wabah pasti KLB
• KLB belum tentu Wabah
• Ditetapkan Kepala dinas
kesehatan kabupaten/kota, • Ditetapkan Mentri Kesehatan
kepala dinas kesehatan provinsi,
atau Menteri
Contoh KLB
• Peningkatan kasus leptospirosis terjadi selama bencana banjir pada bulan
Februari 2007 di Jakarta (https://www.expat.or.id/medical/leptospirosis.html)

• Hotel M convention center menyelenggarakan konferensi yang dihadiri

300 peserta. Konferensi berakhir dalam 3 hari dan hari ini akan berakhir
setelah makan siang dan sesi final pada jam 3 sore. Pada jam 2, seorang
peserta seminar meminta dokter ke Front Office. Selanjutnya disusul 3
orang peserta konferensi juga melaporkan sakit ke FO. Selama dua jam
selanjutnya terdapat lebih dari sepuluh laporan yang sama. Gejala utama
adalah mual, muntah, kram perut dan diare (source: nciph-epiteam)
KLB dan Penanggulangannya (Permenkes 1501 Thn 2010)
• Jenis penyakit yang berpotensi wabah

• Kriteria KLB
• sebelumnya tidak ada atau tidak dikenal
• Peningkatan kejadian kesakitan terus menerus selama 3 (tiga) kurun waktu dalam jam, hari atau minggu
• Peningkatan kejadian kesakitan dua kali atau lebih dibandingkan dengan periode sebelumnya dalam kurun waktu
jam, hari atau minggu
• Jumlah penderita baru dalam periode waktu 1 (satu) bulan menunjukkan kenaikan dua kali atau lebih dibandingkan
dengan angka rata-rata per bulan dalam tahun sebelumnya.
• Rata-rata jumlah kejadian kesakitan per bulan selama 1 (satu) tahun menunjukkan kenaikan dua kali atau lebih
dibandingkan dengan rata-rata jumlah kejadian kesakitan per bulan pada tahun sebelumnya.
• Angka kematian kasus suatu penyakit (Case Fatality Rate) dalam 1 (satu) kurun waktu tertentu menunjukkan
kenaikan 50% (lima puluh persen) atau lebih dibandingkan dengan angka kematian kasus suatu penyakit periode
sebelumnya dalam kurun waktu yang sama.
• Angka proporsi penyakit (Proportional Rate) penderita baru pada satu periode menunjukkan kenaikan dua kali atau
lebih disbanding satu periode sebelumnya dalam kurun waktu yang sama
Karakteristik KLB
• Dua atau lebih kasus penyakit yang sama pada sekelompok
orang yang memiliki paparan yang sama

• Komponen utama
• Diagnosis sama ATAU gejala/tanda yang mengarah ke penyakit
yang sama
• Hubungan yang jelas (mis. Makan makanan yang sama, di
sekolah yang sama) antara kasus, dengan ataupun tanpa
sumber penularan yang teridentifikasi
“Klaster”
▪ Kejadian dimana ada beberapa kasus (gejala dan tanda yang
sama) yang merujuk pada penyakit tertentu melebihi dari kondisi
biasa pada tempat dan waktu tertentu
▪ Tidak dijumpai hubungan yang jelas di antara kasus
▪ Suggestive (kemungkinan) suatu KLB namun membutuhkan
investigasi lebih lanjut
▪ Contoh → Avian influenza dipercaya tidak menular dari manusia
ke manusia, sehingga harus dibuktikan bahwa memang ada cara
penularan yang jelas sebelum dinyatakan sebagai suatu outbreak
Example of
Family Cluster of
Avian Influenza
https://jcm.asm.org/content/53/1/22

No clear association
between cases =
Cluster
Bagaimana KLB diketahui?
Principles of Epidemiology: Lesson 6, Section 1|Self-Study Course SS1978|CDC

• Kajian data surveilans

• Temuan kasus tunggal/klaster oleh nakes ataupun laboran
• Laporan pasien ataupun masyarakat
Yang mana self-cure dan yang mana butuh penyelidikan?
 OUTBREAK

Need
self cure intervention

Elimination of
transmission source

Prevent transmission

Reduce vulnerability
 Kapan dilakukan investigasi KLB?
• Masalah kesehatan → keparahan, jumlah kasus, sumber penularan,
cara penularan, dan ketersediaan upaya pencegahan dan pengendalian

• Dikes/pemangku kebijakan → masalah kesehatan ada dan akan

berdampak pada yang lain kecuali dilakukan upaya penanggulangan
• Satu kasus gastroenteritis → tidak membutuhkan investigasi
• Satu kasus botulism → membutuhkan investigasi

• Eksternal
• Penyakit tidak lazim, penyakit jarang, perubahan pola penyakit
Upaya Penanggulangan KLB
• Tergantung beberapa faktor
• Pemahaman thd agent penyakit,
• Perjalanan alamiah KLB-nya,
• Mekanisme penularan penyakit
• Tersedianya sarana pencegahan/pengendalian
Komponen esensial dari KLB
Environment Cara
Penularan

Susceptible
Pathogen persons
(sufficient dose/number
to infect many people)
ASPEK EPIDEMIOLOGI Clinical spectrum?

Mode of transmission?
Person to person
Common source

Nature of agent?
i.e: To heat? To chemical agent

Incubation period?
 PENYELIDIKAN
EPIDEMIOLOGI &
PENANGGULANGAN

KESIAPAN DALAM ASPEK ILMIAH & PRAKTIS

TOPIK - 2
Proses Penyelidikan dan Penanggulangan KLB
3. Melaksanakan
2. Melaksanakan pelayanan pengobatan
1. Melaksanakan
surveilans ketat selama atau tindakan
penyelidikan KLB
KLB pertolongan korban
lainnya

4. Melaksanakan
kegiatan-kegiatan
penanggulangan lain, SEGERA,
seperti pengendalian TERKORDINASI, SALING MENDUKUNG
faktor risko, dsb
Penyelidikan KLB dan Surveilans pada KLB
• Serangkaian kegiatan untuk mengetahui sesuatu pada KLB
penyakit menular/keracunan dengan cara-cara epidemiologi
• Dimulai dengan kajian awal kejadian (data/informasi) yang
relevan → penelitian deskriptif → penelitian analitik
• Surveilans penyakit yang menjadi KLB tetap dilaksanakan
Langkah-langkah penyelidikan Epidemiologi
Principles of Epidemiology: Lesson 6, Section 2|Self-Study Course SS1978|CDC
1. Persiapan ke lapangan
2. Membuktikan ada tidaknya KLB
3. Verifikasi diagnosis
8 LANGKAH INVESTIGASI
1. Deteksi dini KLB
4. Membuat diagnosis kerja kasus
2. Menetapkan adanya KLB
5. Mencari dan mencatat kasus dan informasi
3. Menetapkan diagnosis etiologi KLB
6. Studi epidemiologi deskriptif 4. Menentukan kasus-kasus pada KLB
7. Mengembangkan hipotesis 5. Studi epidemiologi deskriptif
8. Evaluasi hipotesis secara epidemiologis 6. Studi epidemiologi analitik
9. Memperbaiki dan evaluasi ulang hipotesis 7. Menentukan cara penanggulangan

10. Membandingkan dengan hasil lab ataupun lingkungan 8. Mendistribusikan hasil-hasil

penyelidikan KLB
11. Melakukan pengendalian & pencegahan
12. Melaksanakan surveilans
13. Komunikasi hasil
Langkah 1: Persiapan ke lapangan
• Ilmiah dan Praktis
• Ilmiah (ex: The hotel M … 300 attendees. The conference lasted three days and ended
today following a lunch buffet at noon and a final session at 3:00 pm. A conference attendee
called the front desk asking for a doctor at 2:00 pm. Three other attendees approached the
front desk immediately after the first call and also reported illness. Throughout the next two
hours, dozens more reported being ill. The major symptoms are nausea, vomiting, stomach
cramps, and diarrhea)

• Alat dan bahan (penyakit yang belum dipahami tentunya perlu lebih
berhati-hati dan butuh proteksi yang lebih)

• Managemen dan operasional (misal: ijin)

Langkah 2: Apakah betul suatu KLB?
• Tentukan dasar penentuan kasus (pembanding)
• Data surveilan
• Data lokal (misalnya data RS, kematian, kelahiran)
• Rate dari provinsi atau nasional
• Lakukan komunikasi dengan dokter yang merawat
• Survei di komunitas

• Tidak semua peningkatan kasus adalah KLB

Surveillance as EWARS of Outbreak
Multistate Outbreak of Human Salmonella Enteritidis Infections
Associated with Shell Eggs ; August 2010
Langkah 3: Verifikasi diagnosis
• Tujuan:
• Memastikan penyakit dengan benar dan menghindari
kesalahan akibat pemeriksaan laboratorium

• Caranya?
• Analisis diagnosis kasus demi kasus
• Analisis distribusi gejala-tanda penyakit
1. Analisis diagnosis kasus demi kasus
Pasien Keluhan Banyaknya kasus,
Ahmad Pusing, demam, batuk, mual, muntah
peningkatan kasus
Made Demam, mual, muntah
Andi Mual, muntah, nyeri kepala
dibanding kondisi
……… …….diare, muntah normal
…… ----- nyeri ulu hati, muntah “Diagnosis Banding
Etiologi KLB”

2. Analisis distribusi gejala/tanda

Contoh “Distribusi Gejala – Tanda Kasus-kasus KLB”
Gejala/Tanda Frekuensi Proporsi (%)
Diagnosis Banding
Diare encer 20 100 Etiologi KLB
Muntah 10 50 • Kolera
Panas 3 16 • Disentri Basiler
• Diare Amuba
Perut kolik 1 5
Dehidrasi berat 8 40
Dehidrasi 1 5
berdarah
Meninggal 2 10
karena dehidrasi
Ringkasan gejala/tanda klinis
N Gejala (n=25 cases) Jumlah %
1 Diare 25 100 • Shigella dysenteries??
2 Diare berlendir 2 8 • Vibrio parahaemolyticus??
3 Diare berdarah 1 4 • Clostridium perfringens??
4 Muntah 20 80
5 Nyeri perut 10 40
6 Mual 20 80
7 Menggigil 2 8
8 Sakit Kepala 2 8
 Pedoman Penyelidikan KLB,
9 Panas Badan 3 12
Kemkes 2017, edisi revisi
Langkah 4: Menyusun definisi kerja kasus
• Standar kriteria untuk menetapkan apakah seseorang
harus diklasifikasikan memiliki kondisi klinis yang dituju
• Sederhana dan objective
• “demam ≥ 40°C”,
• “tiga atau lebih diare per hari,”
• Batasan waktu, tempat dan orang
• Waktu (misalnya dua bulan terakhir),
• Tempat (misalnya penduduk desa A)
• Orang (misalnya perempuan, anak sekolah).
• Sensitive
CONTOH:
• Hotel M convention center
menyelenggarakan konferensi yang
dihadiri 300 peserta. Konferensi
berakhir dalam 3 hari dan hari ini
akan berakhir setelah makan siang
dan sesi final pada jam 3 sore. Pada • Orang: peserta
jam 2, seorang peserta seminar konferensi
meminta dokter ke Front Office.
Selanjutnya disusul 3 orang peserta • Kapan: 3 hari
konferensi juga melaporkan sakit ke • Tempat: Hotel
FO. Selama dua jam selanjutnya
terdapat lebih dari sepuluh laporan
yang sama. Gejala utama adalah
mual, muntah, kram perut dan diare
Langkah 5 dan 6 : Mencari dan mencatat kasus →
Epidemiologi Deskriptif
• Penting!
• Ringkasan data berdasarkan karakteristik demografi → cari
kasus baru shg bisa diketahui besaran masalah dan luasnya
KLB
• Surveilans pasif dan aktif
• Survei populasi (jika area terbatas – sekolah)
• Tanya pada pasien
WAKTU
• Kurva Epidemik berdasarkan waktu
• Bentuk kurve epidemi
• pola penularan penyakit

• Peningkatan, penurunan, berakhir

• Evaluasi – berapa lama butuh waktu untuk identifikasi KLB? Apakah

strategi pengendalian berhasil?
• Outliers — bisa menjadi petunjuk penting.
• Jika penyakit dan masa inkubasinya diketahui – bisa diketahui paparannya
sehinga kuesioner atau instrument difokuskan pada periode waktu itu
TYPE of OUTBREAK
▪ Common Source
▪ one source of transmission,
▪ one peak of histogram
▪ occurred in one incubation period

▪ Propagated
▪ Person to person/vector transmission, more than one incubation
period

▪ Mixed (common source followed by secondary transmission

person to person)
Penjelasan
A = onset KLB, yaitu saat yang ditetapkan oleh tim sebagai waktu mulai
munculnya kasus KLB (adanya peningkatan bermakna)
B = Berakhirnya KLB (waktu sebelum kembali ke jumlah kasus normal
atau seperti biasanya
C = Periode KLB adalah periode waktu antara A – B
D = Kasus KLB, yaitu kasus sesuai DO pada periode waktu KLB (C)
F = Periode paparan adalah periode waktu kasus-kasus KLB terpapar
agen
G dan H = Masa inkubasi terpendek-terpanjang dalam kurva epidemi
dihitung sejak terjadinya paparan sampai waktu mulai-berakhirnya
KLB
Onset sakit Jumlah kasus
12
No Nama kasus Onset sakit
10
1 A 3/9/2019
2 B 4/9/2019 8
Exposure?
3 C 3/9/2019 (event?)
6
4 D 2/9/2019
4
5 E 5/9/2019
6 F 5/9/2019 2

7 G 5/9/2019 0
8 H 6/9/2019
9 I dst 6/9/2019 dst
 Histogram dan Masa Inkubasi Agent
50

45 Exposure period
40

35 Longest Incubation period

30

25
b
20

15
a
10

5 B A
0

indeks Shortest Incubation period

Tabel Etiologi, Masa Inkubasi, Gejala, Sumber
dan Cara Penularan Penyakit (Kemenkes 2017, edisi revisi)

Etiologi Masa Inkubasi Gejala Sumber & Cara

penularan
V. cholerae Bbrp jam – 5 hari Diare mendadak tanpa sakit perut, Makanan dan minuman
muntah, tinja ~ air beras, amis,
asidosis, shock
Salmonella 12 – 24 jam Diare, demam, sakit perut Daging unggas, susu,
spp & telur
Shigella spp 2 – 3 hari Diare, sakit perut, tenesmus & tinja Makanan saus &
berlendir kaleng
E Coli 3 – 4 hari Diare Makanan & minuman
Vibrio 2 – 3 hari Diare, sakit perut, mual, muntah, Ikan (makanan) laut
parahaemolyt demam, sakit kepala, kadang spt
icus disentri
Tabel Etiologi, Masa Inkubasi, Gejala, Sumber
dan Cara Penularan Penyakit (Kemenkes 2017, edisi revisi)

Etiologi Masa Inkubasi Gejala Sumber & Cara

penularan
Staphylococcu 2 – 6 jam Mual muntah, sakit perut, diare, Daging, telur, makanan
s aureus suhu badan tinggi kaleng dan roti

Clostridium 6 – 24 jam, Diare, sakit perut, mual Daging, makanan

perfringens umumnya 10-12 j kaleng

Bacillus 1 – 6 jam Diare, muntah, mual Bubur kaleng, puding

cereus
Streptococcus 5 – 20 jam Mual, muntah, diare Makanan
faecalis
Enterococcus 2 – 18 jam Mual, muntah, diare Makanan kaleng
Pedoman menetapkan etiologi KLB
Bila suatu bahan racun (R) diduga merupakan etiologi KLB (K); BAHAN
RACUN R BUKAN ETIOLOGI KLB K pada kondisi:

• Jika masa inkubasi KLB (K) terpendek < masa inkubasi terpendek
bahan racun R

• Jika masa inkubasi KLB (K) terpanjang > masa inkubasi terpanjang
bahan racun R

• Jika periode KLB (K) > selisih masa inkubasi bahan racun terpanjang –
terpendek (R)
 Masa inkubasi terpendek KLB
Apa kemungkinan penyebabnya? penyebab yang dicurigai <
pendek dari masa inkubasi
terpendek hasil investigasi

No Nama Kuman Masa Masa Inkubasi Kuman

Inkubasi Terpendek (hasil disingkirkan
Terpendek investigasi lapangan)
1 V. Parahaemolyticus 2 jam • Mungkin
2 C. Perfringens 8 jam 3 jam • Disingkirkan
3 Shigella dysentriae 12 jam • Disingkirkan
Apa kemungkinan penyebabnya?
N Nama Kuman Masa Inkubasi dalam Jam Periode KLB Disingkirkan
o Terpendek Terpanjang Selisih (investigasi) sbg etiologi

1 C. Perfringens 8 22 14 Disingkirkan
2 V. Parahemolyticus 2 48 46 22 Mungkin

Periode KLB penyebab

yang dicurigai > periode
KLB hasil investigasi

Periode KLB adalah waktu yang dihitung sejak kasus keracunan pertama sampai
kasus terakhir yang ditermukan saat tim KLB berada di lapangan
Place
• Spot map adalah suatu teknis sederhana untuk menggambarkan
dimana kasus tinggal, bekerja ataupun mungkin terpapar

• Menyediakan informasi luas wilayah terdampak

• Bisa menggambarkan adanya klister atau pola yang menjadi petunjuk

penting dalam penetapan sumber atau cara penularan
Source: Snow J. Snow on cholera.
London: Humphrey Milford:
Oxford University Press
Adapted from: Tan C. A preventable outbreak of
pneumococcal pneumonia among unvaccinated
nursing home residents in New Jersey during 2001.
Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:848–52.
Adapted from: Lukacs SL, Hsu V, Harper S, Handzel T,
Hayslett J, Khabbaz R,,et al. Anthrax outbreak averted:
public health response to a contaminated envelope on
Capital Hill–Washington, DC, 2001. Presented at 51st
Annual Epidemic Intelligence Service Conference, April 22–
26, 2004, Atlanta.
Orang
• Informasi karakteristik orang yang sakit dan yang berisiko
• Karakteristik host (umur, suku, jenis kelamin)
• Paparan (pekerjaan, aktivitas tertentu, penggunaan obat, rokok,
makanan dll).
• Hitung attack rate

Jumlah kasus baru

AR =
Populasi berisiko
Contoh AR
Langkah 7: Menyusun hipotesis
• substansi
• Hipotesis menjawab sumber, cara penularan (termasuk vehicle) dan
paparan yang mungkin
• Harus bisa diuji
Langkah 8: Evaluasi hipotesis secara
epidemiologi
• Caranya?
• Membandingkan dengan fakta
• Menggunakan epidemiologi analitik

• Studi epidemiologi analitik – membandingkan kasus (yang sakit)

dengan control (yang tidak sakit) terkait dengan paparan yang
dicurigai
• Odd rasio/OR
• Risk rasio/RR
CASE-CONTROL

Retrospectively
Is there any Study is started in
risk factor? here

Risk factor + CASES

Group with effect
Population
Risk factor - (+)
Effect +
Matching, random
Effect -
Risk factor + CONTROL
(Group without
Risk factor - effect (-)
 Menghitung Odd Ratio
Kasus Kontrol Total
Paparan (+) A B A+B

Paparan (-) C D C+D

Total A+C B+D n

Odd Cases = [A/(A+C)]/[C/(A+C)] = A/C

Odd Control = [B/(B+D)]/[D/(B+D)] = B/D

OR = AD/BC
Contoh

SUSU memberikan risiko diare 2,69 kali dibandingkan tidak minum

SUSU dengan rentang konfidens sebesar 1,33 -5,46
INTERPRETASI OR
Kasus control untuk makanan “X” untuk KLB diare
• Odd untuk kasus = 10
• Odd untuk kontrol =2
• OR = 10/2 = 5

Interpretasi:
Peluang kasus untuk konsumsi makanan X adalah 5x
> daripada control, sehingga disimpulkan makanan x
meningkatkan risiko diare 5 kali lebih tinggi daripada
yang tidak makan
Langkah 9: Mempertimbangkan, memperbaiki dan
evaluasi hipotesis

Langkah 10: Membandingkan dengan hasil lab dan

lingkungan
Langkah 11: Pengendalian dan pencegahan

Langkah 12: Inisiasi dan menjalankan surveilans

Langkah 13: Komunikasi hasil

Pelayanan Konsultasi Dalam Pengumpulan Data
1. Rencana kerja penyelidikan KLB disusun terburu-buru, lebih banyak berdasarkan
pada metode dan instrumen yang sudah dibakukan.

2. Informasi tentang kondisi lapangan dimana KLB terjadi minimal, dan tidak cukup
waktu untuk melakukan prapenyelidikan KLB
3. Biasanya melaksanakan beberapa tujuan dengan beberapa metode dan
instrumen, sehingga menjadi komplek dan kadang tidak fokus
4. Tujuan, metode dan instrumen bisa berubah sesuai kondisi lapangan dan
seberapa jauh informasi yang akan diselidiki telah diketahui.
5. Pada KLB, tekanan psikologis sangat besar, sehingga terburu-buru, kurang cermat
dan kurang berhati-hati dalam mengumpulkan data dan analisis