AKURASI DALAM UJI DIAGNOSTIK

A. EPIDEMIOLOGI KLINIK

Epidemiologi klinik adalah penerapan dari konsep dan teknik dari

epidemiologi, statistik, dan analisis keputusan untuk masalah klinis.

Fokusnya adalah pada diagnosis, prognosis, dan treatment dari suatu penyakit

dan juga mempelajari etiologi dari suatu penyakit. Secara khusus

epidemiologi klinik mempelajari pengembangan dari diagnostik dan model

prognostik.

Epidemiologi klinik masih merupakan sebuah istilah yang kontradiktif

yaitu bahwa epidemiologi itu berurusan dengan populasi/komunitas,

sementara kedokteran klinik itu berurusan dengan individu. Keabsahan dari

disiplin ilmu kedokteran klinik adalah bahwa pembuatan itu seharusnya selalu

didasarkan pada prinsip-prinsip ilmiah dan memerlukan penelitian yang

relevan dengan menggunakandasar-dasar epidemiologi yang kuat.

Sejarah Perkembangan Epidemiologi

1. Daniel to the Steward of the King of Babylon

“Coba uji budakmu selama 10 hari, beri mereka sayur untuk

dimakan dan air untuk diminum. Kemudian coba dibandingkan mereka

dengan pria pria muda yg makan dgn menu kerajaan. Setelah 10 hari

budak budak tersebut terlihat lebih sehat dibandingkan pria-pria yg

makan dengan menu kerajaan.” – Bible book of Daniel : 1:11-15

2. John Graunt

 Menerbitkan Natural and Political Observations Mentioned in a

Following Index, and Made Upon the Bills of Mortality (1662)

 Didasarkan pada jumlah mingguan yg meninggal

 Dilaporkan dengan trend kematian tahunan dan musiman, penyakit

biasa dan tidak biasa, resiko lebih tinggi kematian pada pria

 Menggunakan data yg dikumpulkan secara rutin/periodik sebagai

dasar penelitian epidemiologi.

3. James Lind

 Melakukan studi eksperimental tentang treatment penyakit kudis yg

dialami pelaut (1747)

4. William Farr

 Statistical Superintendent of the General Register Office for England

and Wales (1839-1880)

 Bertanggung jawab terhadap pengumpulan dan publikasi data

kesehatan

 Contoh : Kematian akibat penyakit kolera di Inggris menggunakan

record data kesehatan yg dikeluarkan secara mingguan.

5. John Snow

 Aneshtesiologist

 Yakin bahwa kolera disebabkan oleh air yg tercemar

 Menerbitkan “On the Pathology and Mode of Communication of

Cholera (1949)”

 Eksperimennya tahun 1853-1854 yaitu identifikasi kematian yg

tinggi akibat kolera di wilayah London yg airnya sudah

terkontaminasi

 Broad Street outbreak 1854 : identifikasi pompa yg sudah terkena

air yg terkontaminasi sebagai penyebab dari wabah Broad Street.

6. Austin Bradford Hill

 Statistician for Streptomycin Tuberculosis Trial (1940’s)

 Salah satu studi eksperimental paling awal

 Melakukan percobaan untuk treatment Tuberculosis yaitu

membandingkan antara bed rest dengan bed rest + Streptomycin

untuk treatment Tuberculosis

 Kontribusinya : Pertimbangan etikal, Pasien yg homogen,

pemilihan pasien secara acak untuk treatment dalam grup, blinding

investigator dalam penelitian untuk mencegah bias.

7. Richard Doll

 Meneliti hubungan antara merokok dan kanker paru-paru (1950an)

  Case control study, prospective cohort design

 Co-investigator : Austin Bradford Hill

B. UJI DIAGNOSTIK

Pada masa lalu diagnosis penyakit ditegakkan semata-mata dengan

pemeriksaan klinis, yang banyak menyababkan kesalahan diagnosis.

Kemudian berkembang berbagai pemeriksaan penunjang atau uji diagnostik,

mulai dari pemeriksaan laboratorium sederhana sampai pemeriksaan

pencitraan yang canggih. Tidak dapat dipungkiri bahwa kita memerlukan

berbagai jenis uji diagnostik untuk menegakkan diagnosis pada sebagaian

besar kasus.

Memilih pemeriksaan diagnostik yang tepat tidak selalu mudah. Uji

diagnostik dapat dilakukan secara bertahap (serial) atau sekaligus beberapa

uji diagnostik (paralel). Pada uji diagnostik serial, pemeriksaan dilakukan

secar bertahap ; perlu atau tidaknya pemeriksaan selanjutnya ditentukan oleh

hasil uji sebelumnya misalnya, untuk diagnosis tuberkulosis paru, foto toraks

baru perlu dikerjakan bila hasil uji tuberkulin positif. Pada uji paralel,

beberapa pemeriksaan dilakukan sekaligus, hal ini biasa dilakukan pada kasus

yang memerlukan diagnosis cepat contohnya, pada pasien dengan kesadaran

menurun, perlu dilakukan segera pemeriksaan terhadap gula darah, ureum,

serta funduskopi. Dikenal pula pembagian uji diagnostik berdasar pada

kegunaannya misalnya untuk skrining, memastikan diagnosis atau

menyingkirkan diagnosis, memantau perjalanan penyakit, menentukan

 prognosis dan lain-lain. Perbedaan kegunaan tersebut menyebabkan

perbedaan karakteristik uji diagnostik yang dipakai Uji diagnostik yang ideal

jarang sekali ditemukan, yaitu uji yang memberikan hasil positif pada semua

subyek yang sakit dan memberikan hasil negatif pada subyek yang sehat.

Hampir pada semua uji diagnostik terdapat kemungkinan untuk diperoleh

hasil uji positif pada subyek yang sehat (positif semu, false positif), dan hasil

negatif pada subyek yang sakit (negatif semu, false negatif).

Interpretasi hasil uji diagnostik dipengaruhi pula oleh berbagai hal,

terutama prevalens penyakit dan derajat penyakit pada wktu uji diagnostik

dilakukan. Adalah tugas kita pula untuk menginterprestasi hasil suatu uji

diagnostik, apakah memang sesuai untuk pasein kita? Sebagai seorang

klinikus adalah tugas kita pula untuk menilai publikasi mengenai uji

diagnostik baru. Apakah penelitian tersebut dilaksanakan dengan baik dan

hasilnya memang laik untuk diterapkan? Dalam makalah ini diuraikan

manfaat, prinsip dasar, dan langkah-langkah yang diperlukan dalam

melakukan suatu uji diagnostik, serta interprestasi hasil uji diagnostik.

Dikemukakan pula satu contoh uji diagnostik sederhana

C. TUJUAN UJI DIAGNOSTIK

Pengembangan uji diagnostik dapat mempunyai beberapa tujuan,

termasuk ;

1. Untuk menegakkan diagnosis penyakit atau menyingkirkan suatu penyakit,

Untuk keperluan ini, uji diagnostik haruslah sensitif, sehingga bila

 didapatkan hasil normal dapat digunakan untuk menyingkirkan adanya

suatu penyakit. Ia juga harus spesifik, sehingga bila hasilnya abnormal

dapat digunakan untuk menentukan adanya penyakit. 

2. Untuk keperluan skrining. Skrining dilakukan untuk mencari subyek yang

asimtomatik, sehingga dapat dilakukan pemeriksaan lanjtan agar

diagnosis dini dapat ditegakkan. Agar uji diagnostic dapat dipakai

sebagai alat skrining maka harus dipenuhi beberapa criteria, yakni

 Prevalensi penyakit harus cukup tinggi, meskipun kata tinggi ini

relative

 Penyakit tersebut menunjukan morbiditas atau mortalitas yang

bermakna apabila tidak diobati

 Harus ada pengobatan yang efektif untuk mengubah perjalan

penyakit

 Pengobatan dini harus menunjukkan manfaat yang lebih bila

dibandingkan dengan pengobatan terhadap kasus yang lanjut atau

simtomik.

Contoh skrining yang baik adalah uji tuberkulin pada anak,

keempat syarat tersebut terpenuhi, karena prevalens tuberculosis di

Indonesia tinggi, apabila tidak diobati akan menyebabkan

morbiditas dan mortalitas yang bermakna, terdapat pengobatan

yang efektif, dan pengoabatan dini memberikan hasil yang jauh

lebih menarik. Di banyak Negara, skrining ini juga dilaksanakan

 terhadap hipotiroidisme pada bayi baru lahir, meskipun

prevalensinya, dipandang dari kacamata kita, tidak terlalu tinggi.

Contoh skrining yang tidak layak dilaksanakan adalah foto

toraka untuk mendeteksi kanker paru;sebab meskipun misalnya

prosedur tersebut sensitive,namun bila kanker paru sudah terdeteksi

dengan foto rontgen, pengobatan dini tidak memberikan

kesembuhan yang lebih baik.\

3. Untuk pengobatan pasien. Dalam pengobatan pasien, uji diagnostic

seringkali dilakukan berulang-ulang untuk:

 Memantau progresi penyakit

 Mengidentifikasi komplikasi

 Mengetahui kadar terapi suatu obat

 Menetapkan prognosis

 Mengkonfirmasi suatu hasil pemeriksaan yang tak diduga

Untuk kepentingan ini, reprodusibilitas suatu uji diagnostic

sangat penting artinya bila suatu uji dilakukan terhadap subyek

yang sama pada waktu yang sama haruslah member hasil yang

sama pula.

4. Untuk studi epidemiologic. Uji diagnostic sering dilakukan untuk

melakukan studi epidemiologic. Suatu uji diagnostic yang memberikan

hasil positif (ada penyakit) atau negative (tidak ada penyakit), sering

dipakai dalam survai untuk menentukan prevalens suatu penyakit.

Dalam studi kohort, uji diagnostic dapat merupakan alat untuk

 menentukan terjadinya suatu penyakit atau efek tertentu,  hingga dapat

dihitung incidence rate-nya. Kedua hal tersebut sering mempunyai nilai

penting dalam kesehatan masyarakat, untuk menentukan kebijakan,

misalnya apakah diperlukan intervensi tertentu untuk mencegah atau

menanggulangi suatu penyakit.

D. AKURASI UJI-UJI DIAGNOSTIK

Diagnosis merupakan proses yang sangat penting dalam kedokteran

klinik. Oleh karena kemajuan dalam bidang teknologi kedokteran saat ini

para klinisi dihadapkan pada berbagai tehnik diagnostik yang sangat

kompleks. Uji diagnostik adalah suatu analisis untuk membantu para klinisi

guna mengambil keputusan berdasarkan bukti dan pendekatan probabilistik

dalam menilai akurasi suatu pemeriksaan.

Suatu uji diagnostik didasarkan atas perbandingan hasil suatu

pemeriksaan terhadap ada atau tidaknya suatu penyakit yang dianalisis dalam

tabel dua kali dua. Keempat sel dalam tabel tersebut harus terisi. Suatu uji

diagnostik mempunyai 2 variabel, yaitu :

1. Variabel prediktor : hasil dari pemeriksaan yang akan kita uji.

2. Variabel outcame : hasil dari baku emas, suatu pemeriksaan terpercaya

untuk mengetahui secara tepat ada atau tidaknya suatu penyakit.

Dalam menganalisa hasil suatu uji diagnostik, kita harus menentukan

sensitivitas, spesifisitas, nilai prediktif positif, nilai prediktif negatif dan rasio

kemungkinan. Sensitivitas didefinisikan sebagai proporsi orang dengan

penyakit yang menunjukkan hasil tes positif. Sedangkan spesifisitas adalah

proporsi orang tanpa penyakit yang menunjukan hasil tes negatif. Probabilitas

adanya penyakit pada orang-orang yang menunjukkan hasil tes positif disebut

nilai prediktif positif. Nilai prediktif negatif adalah probabilitas tidak adanya

penyakit pada orang-orang yang menunjukkan hasil tes negatif.

Nilai prediktif positif merupakan karakteristik yang paling relevan jika

seorang klinisi hendak menginterprestasikan suatu hasil tes. Nilai ini bukan

hanya ditentukan oleh sensitivitas dan spesifisitas tetapi dipengaruhi juga oleh

prevalensi suatu penyakit (prior probability),yang dapat berubah dari suatu

situasi ke situasi yang lain. Rasio kemungkinan merupakan cara lain untuk

menunjukkan akurasi dari suatu sutuasi ke situasi yang lain. Rasio

kemungkinan merupakan cara lain untuk menunjukkan akurasi dari suatu

pemeriksaan. Merubah titik potong (cut-o point) dari angka normal dan

abnormal pada suatu hasil pemeriksaan akan mengubah sensitivitas dan

spesifisitas. Jika perubahan ini digambarkan pada suatu grafik, maka grafik

ini disebut sebagai Receiver Operator Characteristik (ROC) curve.

1. DIAGNOSIS

Salah satu pendekatan untuk memberantas penyakit di

masyarakat adalah dengan diagnosa dini. Para klinisi banyak

memerlukan waktu untuk menentukan diagnosis terhadap keluhan atau

kelainan yang terdapat pada pasiennya; mereka menyimpulkan diagnosis

setelah menggunakan berbagai macam uji diagnostik. Meskipun

demikian sedikit saja para dokter yang mempraktekkan latihan formal

yang pernah mereka dapat untuk menginterprestasi uji diagnostik.

Sebagian besar klinisi yang cakap menggunakan penilaian yang baik,

melalui pengetahuan yang luas dari kepustakaan, dan jenis pendekatan

yang siap untuk mengolah informasi yang didapat. Namun demikian ada

prinsip-prinsip dasar bagi para klinisi untuk harus membiasakan diri bila

menginterprestasi hasil uji diagnostik.

“Uji diagnostik“ biasanya diartikan sebagai hasil tes yang

dilakukan di laboratorium. Tetapi juga prinsip-prinsip tentang semua

informasi klinik yang didapatkan dari riwayat penyakit (anamnesis),

pemeriksaan fisik atau sinar X. Prinsip-prinsip tersebut dapat digunakan

untuk menunjukkan apakah hasil-hasil pemeriksaan tersebut bisa

memberikan bukti uji diagnostik.

2. PENYEDERHANAAN DATA

Dalam pengukuran klinik, termasuk data uji diagnostik

semuanya itu dinyatakan dalam skala nominal, ordinal atau skala

interval. Tanpa melihat jenis data didapatkan dengan uji diagnostik, maka

para klinisi cenderung untuk menyederhanakan data agar bisa berguna

dalam praktek. Sebagian besar skala ordinal adalah contoh dari proses

penyederhanaan ini. Dalam kenyataan, bising jantung itu bisa bervariasi

dari suara yang sangat keras sampai tidak terdengar. Tetapi menunjukkan
 tingkatan terinci dari intensitas bising akan sangat menjemukan dan tidak

ada gunanya.

Dengan menggunakan skala ordinal yang sederhana tingkat I

sampai IV bisa berfungsi dengan baik. Dengan cara ini data yang

kompleks dapat dikurangi menjadi suatu dikotomi yang menjadi lebih

sederhana misalnya menjadi ada/tidak ada, abnormal/normal, sakit/sehat.

Hal ini terutama terjadi bila hasil tes itu digunakan untuk menentukan

terapi. Pada saat tertentu dapat, dapat dilakukan keputusan terapeutik

sehingga pengobatan dapat diberikan atau ditunda.

3. KETEPATAN HASIL TES

Semua klinisi tahu, bahwa membuat diagnosis merupakan

proses yang tidak pasti, sebab hanya berupa kemungkinan saja. Itulah

permasalahannya, sehingga klinisi diharapkan akan terbiasa dengan

berbagai hubungan matematis antara sifat-sifat uji diagnostik dan

informasi yang berasal dari berbagai keadaan klinik.Dalam banyak hal,

pengertian tentang masalah ini akan membantu klinisi dalam mengatasi

beberapa ketidakpastian yang ada disekitar penggunaan uji diagnostik.

Pada keadaan lain, mungkin justru menambah ketidakpastianitu.

Kadangkala hal ini dapat meningkatkan tingkat ketidakpastiannya para

klinisi.

Cara yang sederhana untuk melihat hubungan antara hasil-hasil

tes dan diagnosis yang sebenarnya yaitu tes dinyatakan positif (abnormal)
atau negatif (normal) dan penyakit dinyatakan ada atau tidak ada. Ada

empat kemungkinan interpretasi dari hasil tes , dua diantaranya benar dan

dua lainnya salah. Tes itu memberikan jawaban yang benar apabila ia

positif dengan adanya penyakit atau negatif bila tanpa adanya

penyakit.Sebaliknya tes ini bisa memberikan pengertian yang keliru bila

ia positif tapi penyakitnya tidak ada (positif palsu, false positive) atau

negatif tetapi penyakitnya ada (negatif falsu, false negative).

Tujuan dari melakukan uji diagnostic adalah untuk membantu

memastikan diagnosis-diagnosis yang paling memungkinkan. Dalam

pengertian ini, maka seharusnya diagnostis itu merupakan sebuah proses

ilmiah. Oleh karena itu, dalam setiap uji diagnostik seharusnya dilakukan

dengan prosedur-prosedur ilmiah seperti layaknya sebuah penelitian.

Namun hal ini tidak akan mungkin dapat dilakukan pada kasus-kasus

yang memang membutuhkan tindakan klinis segera. Berikut

digambarkan hubungan antar sebuah hasil uji diagnostik dengan

keberadaan penyakit :

PENYAKIT Jumlah
Ada Tidak Ada
(a)
(b)
Positif
Positif Palsu
Positif Sebenarnya a+b
(False
(True
positif)
HASIL UJI Positif)
DIAGNOSTIK (c) (d)
Negatif Negatif
Negative Palsu Sebenarnya c+d
(False (True
Negative) Negatif)
Jumlah a+c b+d a+b+c+d
 True Positif (a) : Menunjuk pada banyaknya kasus yang benar-
benar menderita
penyakit dengan hasil test yang Positif.
 True Negatif (d) : Menunjuk pada banyaknya kasus yang tidak sakit
dengan
hasil test yang Negatif.
b
 False Positif ( ) : Menunjuk pada banyaknya kasus yang sebenarnya
b+d
tidak sakit
tetapi test menunjukkan hasil yang positif.
c
 False Negative ( ): Menunjuk pada banyaknya kasus sebenarnya
a+c
menderita
penyakit tetapi hasil test Negatif.
a
 Sensitivitas ( ) : Probabilitas hasil Uji Positif pada orang-orang
a+c
yang
menderita penyakit.
d
 Spesifitas ( ) : Probabilitas hasil uji Negatif pada orang-orang
b+d
yang tidak
menderita penyakit.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Fletcher, Robert H, dkk.1991. SARI EPIDEMIOLOGI KLINIK. Gadjah Mada

University Press. Yogyakarta

2. Budiarto, Eko.. Pengantar Epidemiologi. Edisi 2. Jakarta : EGC. 2002

3. Hardiono D Pusponegoro, I G N Wila Wirya, Anton H Pudjiadi, Julfina

Bisanto, Siti Z Zulkarnain. Pengantar Uji Diagnostik. http://research-

indonesia.blogspot.com/2012/07/pengantar-uji-diagnostik.html