FORMULIR INVESTIGASI

PENDERITA DIARE

NO. INDEK KASUS : ………………………………………………………………………………..(SUPPECT/POSITIF)

NAMA PENDERITA : …………………………………………..…………………………………….UMUR………………L/P
ALAMAT LENGKAP : RT………..RW………..KEL…………………………..KEC…………………………..KAB…………………….
PEKERJAAN : …………………………………………………………..TEMPAT BEKERJA ……………………………..
KETERANGAN : ………………………………………………………………………………………………………………………….

GEJALA KLINIS
Berak-berak tak tertahan Berak dengan ingus

Muntah Berak dengan darah

Sakit perut Ada panas

Dingin Turgor baik/ jelek

Lemah Berak 5-10 kali

Shock Berak lebih dari 10 kali

Diagnosa sementara :
Oleh :

Tanggal mulai sakit………………………………. Jam ………. Tanggal dirawat……………………. Jam ………………….

Tanggal sembuh/ mati…………………………………………………….. jam …………………………

Dirawat di : Puskesmas/EP/ RC : ………………………………………………………. dokter ……………………..

Rumah sakit : ………………………………………………………. Dokter ……………………..

Tidak dirawat, dengan alasan

Tempat jauh Tak mengerti harus kemana

Takut membayar Kedukun / dan lain-lain

Tak percaya dengan dinas …………………………………………………………….

kesehatan

Pengobatan yang diberikan :

Tertraciline ………………………….dengan dosis……………………………………………..

Zinc ………………………….dengan dosis……………………………………………..
Oralit,dosis ………………………….dengan dosis……………………………………………..
Cotrim, ………………………….dengan dosis……………………………………………..

Specimen Rectal diambil Ya ………………………………….hasil …………………………..

Tidak, sebab ………………………………………………………………….
Diduga ketularan dari (nama orang dan lain-lain)……………………………………………………….di…………………………………………..

Diduga akan menularkan kepada ………………………………………………………………………………..di…………………………………………

Sejarah makanan dan minuman 5 hari sebelum sakit :

Hari Tanggal………………………………….. Makanan / Minuman………………………….. dimana ……………………..
Hari Tanggal………………………………….. Makanan / Minuman………………………….. dimana ……………………..
Hari Tanggal………………………………….. Makanan / Minuman………………………….. dimana ……………………..
Hari Tanggal………………………………….. Makanan / Minuman………………………….. dimana ……………………..
Hari Tanggal………………………………….. Makanan / Minuman………………………….. dimana ……………………..

Penderita buang air besar di :

Kakus Sawah

Sungai Pantai

Empang Kebun

Lain-lain ………………………..

Keadaan kakus : Baik Sedang Jelek

Sumber air minum dari Ledeng

Sumur gali
Sungai
Air hujan
Lain-lain

Keadaan sumur : Baik Sedang Jelek

Air untuk mandi, cuci, dan lain-lain :

Ledeng
Sumur gali
Sumur pompa
Sungai
Air hujan
Air dimasak
Tidak dimasak

CATATAN :

…………………………………………………….
INVESTIGATOR

YERIMIA JULENS KASSE, S.KM

NIP. 19920717 2019 02 1 004