BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN

DEPUTI BIDANG AKUNTAN NEGARA

PERATURAN
DEPUTI KEPALA BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN
BIDANG AKUNTAN NEGARA
NOMOR 2 TAHUN 2019
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS EVALUASI KINERJA RUMAH SAKIT DAERAH
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DEPUTI KEPALA BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN

BIDANG AKUNTAN NEGARA,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 24 huruf b

Peraturan Presiden Nomor 192 Tahun 2014 tentang Badan
Pengawasan Keuangan dan Pembangunan, perlu
menetapkan Peraturan Deputi Kepala Badan Pengawasan
Keuangan dan Pembangunan Bidang Akuntan Negara
tentang Petunjuk Teknis Evaluasi Kinerja Rumah Sakit
Daerah Badan Layanan Umum Daerah;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan
Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
 -2-

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012

Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5340);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2007 tentang
Pengelolaan Uang Negara/Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 83, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4738);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5887);
5. Peraturan Presiden Nomor 192 Tahun 2014 tentang
Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 400);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213);

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DEPUTI KEPALA BADAN PENGAWASAN
KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN BIDANG AKUNTAN
NEGARA TENTANG PETUNJUK TEKNIS EVALUASI KINERJA
RUMAH SAKIT DAERAH BADAN LAYANAN UMUM DAERAH.

Pasal 1
(1) Petunjuk Teknis Evaluasi Kinerja Rumah Sakit Daerah
Badan Layanan Umum Daerah dimaksudkan sebagai
panduan bagi auditor dalam melaksanakan evaluasi
kinerja rumah sakit daerah badan layanan umum
daerah.
(2) Petunjuk Teknis Evaluasi Kinerja Rumah Sakit Daerah
Badan Layanan Umum Daerah sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), bertujuan untuk menyediakan indikator
dan proses evaluasi yang seragam.
 -4-

LAMPIRAN
PERATURAN DEPUTI KEPALA BADAN
PENGAWASAN KEUANGAN DAN
PEMBANGUNAN BIDANG AKUNTAN NEGARA
NOMOR 2 TAHUN 2019
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS EVALUASI KINERJA
RUMAH SAKIT DAERAH BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH

PETUNJUK TEKNIS EVALUASI KINERJA RUMAH SAKIT DAERAH

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan memberikan
amanat kepada pemerintah untuk melaksanakan pembangunan kesehatan
untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat
bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya sebagai investasi bagi pembangunan sumber daya
manusia yang produktif secara sosial dan ekonomis.
Sejalan dengan amanat tersebut terbit Undang-Undang Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit yang menyatakan bahwa Rumah Sakit yang
didirikan oleh Pemerintah dan Pemerintah Daerah harus berbentuk Unit
Pelaksana Teknis dari Instansi yang bertugas di bidang kesehatan, Instansi
tertentu, atau Lembaga Teknis Daerah dengan pengelolaan Badan Layanan
Umum (BLU) atau Badan LayananUmum Daerah (BLUD) sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit juga
mengamanatkan audit kinerja atas rumah sakit secara berkala yang
meliputi kinerja pelayanan dan kinerja keuangan. Hal tersebut kembali
dinyatakan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum serta Peraturan Menteri
 -5-

Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum

Daerah yaitu perlu adanya penilaian kinerja BLUD setiap tahun terhadap
aspek keuangan dan non keuangan untuk mengukur tingkat pencapaian
hasil pengelolaan BLUD sebagaimana ditetapkan dalam renstra dan RBA.
Demi keseragaman indikator dalam pelaksanaan penilaian kinerja
diperlukan sebuah pedoman yang dapat digunakan sebagai acuan dalam
melakukan penilaian kinerja terhadap Rumah Sakit Daerah yang telah
menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
(PPK BLUD). Sesuai Peraturan Presiden Nomor 192 Tahun 2014 tentang
Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan yang menugaskan BPKP
untuk menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pengawasan
keuangan negara/daerah dan pembangunan nasional dan dalam rangka
pemenuhan Standar Audit Intern Pemerintah Indonesia, BPKP
mengembangkan Petunjuk Teknis Evaluasi Kinerja RSD–BLUD sebagai
pedoman bagi internal BPKP dalam melakukan evaluasi terhadap kinerja
RSD–BLUD.

B. Dasar Penyusunan Petunjuk Teknis

Penyusunan Petunjuk Teknis Evaluasi Kinerja RSD-BLUD Tahun 2019
mengacu pada aturan sebagai berikut:
1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum, sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 39/2007 tentang Pengelolaan Uang
Negara/Daerah.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 18/2016 tentang Perangkat Daerah.
5. Peraturan Presiden Nomor 192 Tahun 2014 tentang Badan
Pengawasan Keuangan dan Pembangunan.
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan
Layanan Umum Daerah.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tanggal 6 Februari 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit.
 -6-

8. Peraturan Direktorat Jenderal Perbendaharaan Nomor PER-

36/PB/2016 tanggal 28 September 2016 tentang Pedoman Penilaian
Kinerja Badan Layanan Umum Bidang Layanan Kesehatan.
9. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit Standar Akreditasi Versi 2012
Edisi–1, tahun 2012 dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
10. Keputusan Dewan Pengurus Nasional Asosiasi Auditor Intern
Pemerintah Indonesia Nomor Kep-005/Aaipudpn/2014 Tentang
Pemberlakuan Kode Etik Auditor Intern Pemerintah Indonesia, Standar
Audit Intern Pemerintah Indonesia, Dan Pedoman Telaah Sejawat
Auditor Intern Pemerintah Indonesia.

C. Tujuan dan Sasaran

1. Tujuan
Petunjuk teknis ini disusun untuk menyediakan indikator dan proses
evaluasi yang seragam sehingga hasil evaluasi antar daerah atau RSD-
BLUD dapat diperbandingkan.
2. Sasaran
Sasaran evaluasi kinerja RSD-BLUD adalah RSD yang telah
menerapkan PPK BLUD.

D. Sistematika Penyajian Petunjuk Teknis

Petunjuk Teknis Evaluasi Kinerja RSD-BLUD terdiri dari 4 (empat) bab
yaitu:
1. BAB I PENDAHULUAN
Bab I menyajikan Latar Belakang, Dasar Penyusunan Petunjuk Teknis,
Tujuan dan Sasaran, Sistematika Penyajian Petunjuk Teknis, serta
Penggunaan Petunjuk Teknis.
2. BAB II KERANGKA KONSEPTUAL
Bab II menjelaskan Pengertian Evaluasi Kinerja, Standar Pelayanan
Minimal (SPM), dan Pengawasan.
3. BAB III PROSES EVALUASI
Bab III menguraikan tahapan Persiapan Evaluasi dan Pelaksanaan
Evaluasi.
4. BAB IV PELAPORAN
Bab V menyajikan Bentuk Laporan, Lampiran Laporan dan
Penyampaian Laporan.
 -7-

E. Penggunaan Petunjuk Teknis

Petunjuk Teknis ini ditujukan bagi auditor di BPKP dalam melakukan
evaluasi kinerja terhadap RSD yang telah menerapkan PPK BLUD, namun
tidak membatasi pihak-pihak lain yang berkepentingan untuk
menggunakannya sebagai acuan dalam melakukan evaluasi/penilaian
kinerja RSD-BLUD.
 -8-

BAB II
KERANGKA KONSEPTUAL

A. Evaluasi Kinerja
1. Pengertian
Evaluasi kinerja merupakan bagian dari siklus sistem manajemen
kinerja. Sistem manajemen kinerja menggunakan informasi evaluasi
kinerja untuk perbaikan kultur, sistem, proses dalam suatu organisasi.
Tujuan dari sistem manajemen kinerja yang efisien dan efektif adalah
untuk:
 Menerjemahkan visi dan misi organisasi ke dalam tujuan dan hasil
yang jelas, dapat diukur dalam capaian keberhasilan dan dipahami
bersama oleh setiap orang dalam organisasi, pelanggan dan
stakeholder.
 Menyediakan alat untuk menilai, mengelola, dan meningkatkan
capaian tujuan organisasi.
 Sebagai sarana mengukur kinerja dengan memasukkan ukuran
kualitas, biaya, ketepatan waktu, layanan dan kepuasan pelanggan,
serta motivasi dan keahlian pegawai.
 Menerapkan sistem penilaian kinerja dengan pendekatan yang
sesuai dengan manajemen kinerja.
Evaluasi kinerja merupakan proses penilaian tingkat keberhasilan
pekerjaan terhadap tujuan yang telah ditentukan sebelumnya,
termasuk informasi atas:
 Efisiensi penggunaan sumber daya dalam menghasilkan barang dan
jasa.
 Kualitas barang dan jasa (seberapa baik barang dan jasa diserahkan
ke pelanggan dan sampai seberapa jauh pelanggan terpuaskan).
 Hasil kegiatan dibanding dengan maksud yang diinginkan
(perbandingan antara realisasi kegiatan dengan target yang telah
ditetapkan).
 Efektivitas tindakan pencapaian tujuan.
Evaluasi Kinerja RSD–BLUD adalah proses untuk mengukur tingkat
pencapaian hasil pengelolaan RSD–BLUD sebagaimana ditetapkan
dalam perjanjian kinerja RSD-BLUD. Kinerja RSD–BLUD
 -9-

dikelompokkan dalam 3 (tiga) aspek yaitu aspek keuangan, aspek

pelayanan dan aspek mutu dan manfaat kepada masyarakat yang
selanjutnya diturunkan ke dalam indikator sebagai tanda/petunjuk
apakah suatu kondisi yang ideal atau telah ditetapkan sudah tercapai
atau belum.
2. Aspek Evaluasi Kinerja
Penilaian kinerja RSD-BLUD merupakan amanat Undang-Undang
Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, Peraturan Pemerintah
Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum serta Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah.
Indikator evaluasi kinerja di Petunjuk Teknis ini merujuk pada
Peraturan Direktorat Jenderal Perbendaharaan Nomor PER-
36/PB/2016 tanggal 28 September 2016 tentang Pedoman Penilaian
Kinerja Badan Layanan Umum Bidang Layanan Kesehatan dengan
penyesuaian bagi RSD-BLUD.
Aspek penilaian kinerja meliputi:
a. Aspek Keuangan
Penilaian aspek keuangan adalah penilaian kinerja RSD-BLUD
berdasarkan analisis data laporan keuangan dan kepatuhan
terhadap peraturan perundang-undangan mengenai pengelolaan
keuangan RSD-BLUD. Penilaian aspek keuangan ini meliputi
penilaian atas subaspek rasio keuangan dan subaspek kepatuhan
pengelolaan keuangan RSD-BLUD.
1) Subaspek Rasio Keuangan
Penilaian kinerja keuangan subaspek rasio keuangan dilakukan
dengan membandingkan data-data keuangan pada pos laporan
keuangan yang meliputi:
a) Rasio Kas (Cash Ratio).
b) Rasio Lancar (Current Ratio).
c) Periode Penagihan Piutang (Collection Periods).
d) Perputaran Aset Tetap (Fixed Assets Turnover).
e) Imbalan atas Aset Tetap (Return on Fixed Assets).
f) Imbalan Ekuitas (Return on Equity).
g) Perputaran Persediaan (Inventory Turnover).
 - 10 -

h) Rasio Pendapatan Operasional terhadap Biaya Operasional.

i) Rasio Subsidi Biaya Pasien.
2) Subaspek Kepatuhan Pengelolaan Keuangan
Penilaian kepatuhan pengelolaan keuangan dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan RSD-BLUD terhadap peraturan
perundang-undangan mengenai pengelolaan keuangan RSD-
BLUD yang meliputi:
a) Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA).
b) Laporan Keuangan.
c) Pengesahan Pendapatan dan Belanja BLUD.
d) Tarif Layanan.
e) Sistem dan Kebijakan Akuntansi.
f) Persetujuan Rekening.
g) Penyusunan SOP Pengelolaan Kas.
h) Penyusunan SOP Pengelolaan Piutang.
i) Penyusunan SOP Pengelolaan Utang.
j) Penyusunan SOP Pengadaan Barang dan Jasa.
k) Penyusunan SOP Pengelolaan Inventaris.
l) Ketepatan Waktu Penyampaian Klaim BPJS.
m) Rencana Strategis (Renstra).
n) Perjanjian Kinerja.

b. Aspek Pelayanan
Penilaian aspek pelayanan adalah penilaian kinerja RSD-BLUD
terkait teknis layanan berdasarkan data layanan RSD-BLUD.
Penilaian aspek pelayanan meliputi penilaian atas subaspek
pertumbuhan produktivitas, subaspek efektifitas pelayanan, dan
subaspek pertumbuhan pembelajaran dengan indikatornya sebagai
berikut:
1) Subaspek Pertumbuhan Produktivitas
Penilaian pertumbuhan produktivitas dilakukan dengan
indikator berikut:
a) Pertumbuhan Rata-rata Kunjungan Rawat Jalan.
b) Pertumbuhan Rata-rata Kunjungan Rawat Darurat.
c) Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap.
d) Pertumbuhan Pemeriksaan Radiologi.
 - 11 -

e) Pertumbuhan Pemeriksaan Laboratorium.

f) Pertumbuhan Operasi.
g) Pertumbuhan Rehab Medik.
2) Subaspek Efektifitas Pelayanan
Penilaian efektifitas pelayanan dilakukan dengan indikator
berikut:
a) Kelengkapan Rekam Medik 24 Jam Selesai Pelayanan.
b) Pengembalian Rekam Medik.
c) Angka Pembatalan Operasi.
d) Angka Kegagalan Hasil Radiologi.
e) Penulisan Resep Sesuai Formularium.
f) Angka Pengulangan Pemeriksaan Laboratorium.
g) Bed Occupancy Rate (BOR).
3) Subaspek Pertumbuhan Pembelajaran
Penilaian pertumbuhan pembelajaran dilakukan dengan
indikator berikut:
a) Rata-rata Jam Pelatihan/Karyawan.
b) Program Reward and Punishment.
c) Petugas Layanan Gawat Darurat Bersertifikat.

c. Aspek Mutu dan Manfaat kepada Masyarakat

Penilaian kinerja mutu dan manfaat kepada masyarakat digunakan
untuk mengukur upaya peningkatan kualitas pelayanan umum
RSD-BLUD dan kesesuaian terhadap persyaratan yang sesuai
dengan kebutuhan masyarakat. Penilaian aspek mutu dan manfaat
kepada masyarakat meliputi penilaian atas subaspek mutu
pelayanan, subaspek mutu klinik, subaspek kepedulian kepada
masyarakat/pelanggan, subaspek kepedulian terhadap lingkungan
dan subaspek akreditas rumah sakit dengan indikatornya sebagai
berikut:
1) Subaspek Mutu Pelayanan
Penilaian mutu pelayanan dilakukan dengan indikator berikut:
a) Emergency Response Time Rate.
b) Waktu Tunggu Rawat Jalan.
c) Length of Stay.
d) Kecepatan Pelayanan Resep Obat Jadi.
 - 12 -

e) Waktu Tunggu Sebelum Operasi.

f) Waktu Tunggu Hasil Laboratorium.
g) Waktu Tunggu Hasil Radiologi.
2) Subaspek Mutu Klinik
Penilaian mutu klinik dilakukan dengan indikator berikut:
a) Angka Kematian di Gawat Darurat.
b) Angka Kematian/Kebutaan ≥ 48 Jam.
c) Post Operative Death Rate.
d) Angka Infeksi Nosokomial.
e) Angka Kematian Ibu di Rumah Sakit.
3) Subaspek Kepedulian Kepada Masyarakat/Pelanggan
Penilaian kepedulian kepada masyarakat/pelanggan dilakukan
dengan indikator berikut:
a) Rasio Tempat Tidur Kelas III.
b) Penanganan Pengaduan/Komplain.
c) Kepuasan Pelanggan.
4) Subaspek Kepedulian Terhadap Lingkungan
Penilaian kepedulian terhadap lingkungan dilakukan dengan
indikator Pengolahan Baku Mutu Limbah Cair.
5) Subaspek Akreditasi Rumah Sakit
Penilaian akreditasi rumah sakit dilakukan dengan indikator
Penilaian Akreditasi Rumah Sakit

B. Standar Pelayanan Minimal (SPM)

1. Pengertian
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan, merupakan acuan bagi
Rumah Sakit dalam penyediaan pelayanan kesehatan yang berhak
diperoleh setiap warga secara minimal. Untuk menjamin ketersediaan,
keterjangkauan, dan kualitas pelayanan umum yang diberikan oleh
rumah sakit, kepala daerah menetapkan standar pelayanan minimal
rumah sakit dengan peraturan kepala daerah, dengan
mempertimbangkan kualitas layanan, pemerataan, dan kesetaraan
layanan serta kemudahan untuk mendapatkan layanan.
 - 13 -

2. Jenis Pelayanan
Jenis pelayanan rumah sakit sesuai dengan Surat Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tanggal 6 Februari 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit meliputi:
a. Pelayanan gawat darurat,
b. Pelayanan rawat jalan,
c. Pelayanan rawat inap,
d. Pelayanan bedah,
e. Pelayanan persalinan dan perinatologi,
f. Pelayanan intensif,
g. Pelayanan radiologi,
h. Pelayanan laboratorium patologi klinik,
i. Pelayanan rehabilitasi medik,
j. Pelayanan farmasi,
k. Pelayanan gizi,
l. Pelayanan transfusi darah,
m. Pelayanan keluarga miskin,
n. Pelayanan rekam medis,
o. Pengelolaan limbah,
p. Pelayanan administrasi manajemen,
q. Pelayanan ambulans/kereta jenazah,
r. Pelayanan pemulasaraan jenazah,
s. Pelayanan laundry,
t. Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit,
u. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
Indikator dan standar masing-masing jenis pelayanan disajikan pada
Lampiran 2.
RSD-BLUD mempunyai kewajiban untuk mengukur pencapaian
standar pelayanan minimal tersebut.

C. Pengawasan
1. Pengertian
a. Pengawasan
Pengawasan merupakan fungsi yang menjamin bahwa kegiatan-
kegiatan dapat memberikan hasil seperti yang diinginkan. Sesuai
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
 - 14 -

tentang Badan Layanan Umum Daerah, pengawasan atas kegiatan

Rumah Sakit Daerah yang telah menerapkan PPK BLUD dilakukan
oleh Satuan Pengawas Internal dan Dewan Pengawas.
b. Satuan Pengawas Internal
Satuan pengawas internal dapat dibentuk oieh Pimpinan BLUD
untuk pengawasan dan pengendalian internal terhadap kinerja
pelayanan, keuangan dan pengaruh lingkungan sosial dalam
menyelenggarakan praktek bisnis yang sehat. Satuan pengawas
internal berkedudukan langsung dibawah pemimpin BLUD.
Pembentukan satuan pengawas internal dilakukan dengan
mempertimbangkan :
1) keseimbangan antara manfaat dan beban;
2) kompleksitas manajemen; dan
3) volume dan/atau jangkauan pelayanan.
Satuan pengawas internal memiliki tugas membantu manajemen
untuk:
1) pengamanan harta kekayaan;
2) menciptakan akurasi sistem informasi keuangan;
3) menciptakan efisiensi dan produktivitas; dan
4) mendorong dipatuhinya kebijakan manajemen dalam penerapan
praktek bisnis yang sehat.
c. Dewan Pengawas
Dewan Pengawas BLUD yang selanjutnya disebut Dewan Pengawas
adalah organ yang bertugas melakukan pengawasan terhadap
pengelolaan BLUD.
Dewan Pengawas dibentuk oleh Kepala Daerah dengan
mempertimbangkan realisasi pendapatan atau total aset BLUD
menurut laporan realisasi anggaran 2 (dua) tahun terakhir.
 - 15 -

BAB III
PROSES EVALUASI

Proses evaluasi mencakup persiapan evaluasi, pelaksanaan evaluasi serta

langkah penetapan nilai (scoring). Pada masing-masing bagian disajikan
langkah kerja (prosedur) minimal yang merupakan contoh yang dapat
dikembangkan lebih lanjut oleh evaluator sesuai kondisi yang dihadapi saat
pelaksanaan evaluasi di lapangan.
A. Persiapan Evaluasi
1. Tujuan
Persiapan dilakukan untuk memperoleh pemahaman yang memadai
atas RSD-BLUD yang dievaluasi. Evaluator harus memperoleh informasi
umum yang cukup mengenai kegiatan RSD-BLUD, terutama yang
berhubungan dengan hal organisasi, program, perencanaan dan
penganggaran, pelaporan, kegiatan, sumber daya manusia, dan
prosedur operasi standar yang berlaku untuk:
a. Memperoleh gambaran tentang:
 Jenis dan jumlah indikator kinerja yang dapat digunakan bagi
rumah sakit yang dievaluasi;
 Sumber data kinerja (primer atau sekunder);
 Struktur organisasi dan pihak-pihak yang bertanggung jawab
mengumpulkan dan melaporkan data kinerja;
 Jadwal pengumpulan dan pelaporan informasi kinerja
(transaksi/even/periodik);
 Metodologi pengumpulan dan pengolahan data kinerja (manual
atau terkomputerisasi);
 Data kinerja yang digunakan dalam proses pengambilan
keputusan.
b. Mendapatkan pemahaman yang memadai atas arti penting dan
substansi dari dokumen yang menjadi sumber informasi kinerja.
c. Mendapatkan pemahaman yang memadai sebagai dasar dalam:
 Melakukan analisis terhadap konteks kinerja yang dievaluasi,
khususnya yang berkaitan dengan sistem pengukuran kinerja;
 - 16 -

 Memahami arti penting capaian kinerja sampai periode yang

dievaluasi, termasuk implementasi peraturan terkait
bidang/unit;
 Menetapkan data yang diperlukan dalam pelaksanaan evaluasi.

2. Informasi Yang Harus Diperoleh

Pada tahap persiapan ini semua informasi yang diperoleh
dikelompokkan dalam beberapa hal, yaitu :
a. Profil RSD-BLUD:
 Dasar pendirian rumah sakit.
 Lokasi/alamat rumah sakit.
 Struktur organisasi (termasuk susunan Direksi, Satuan
Pengawas Internal dan Dewan Pengawas).
 Jumlah karyawan/SDM rumah sakit.
 Type rumah sakit.
 Tingkat akreditasi.
 Data BLUD (nomor dan tanggal SK Penetapan BLUD).
b. Perencanaan dan Penganggaran:
 Rencana Strategis (Renstra),
 Rencana Bisnis Anggaran (RBA),
 Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)
c. Pedoman tata kelola dan SOP yang dimiliki oleh RSD.
d. Pelaporan:
 Laporan Keuangan,
 Laporan Kinerja RSD-BLUD,
 Laporan Manajemen.
 Laporan Penilaian Capaian Standar Pelayanan Minimal.
e. Kebijakan rumah sakit.
f. Informasi relevan lainnya.

3. Langkah Kerja
Langkah persiapan evaluasi adalah sebagai berikut:
a. Lakukan komunikasi yang efektif dengan RSD-BLUD yang akan
dievalusi serta mitra kerja lain yang diperlukan terkait tujuan dan
 - 17 -

manfaat evaluasi kinerja serta indikator kinerja yang akan

digunakan.
b. Dapatkan informasi yang berhubungan dengan latar belakang dan
informasi umum RSD-BLUD yang dievaluasi.
c. Identifikasikan bidang atau kegiatan yang kemungkinan terdapat
kelemahan yang memerlukan perbaikan, sehingga mengakibatkan
sasaran/tujuan RSD-BLUD tidak tercapai.
d. Susun rencana kerja pelaksanaan evaluasi.

B. Pelaksanaan Evaluasi
1. Evaluasi Kinerja RSD-BLUD
1) Tujuan
Tujuan evaluasi kinerja RSD-BLUD adalah melakukan penilaian
atas pencapaian kinerja RSD-BLUD dan memberikan rekomendasi
perbaikan dalam upaya peningkatan kinerja RSD-BLUD.
2) Indikator Kinerja
Evaluasi kinerja RSD–BLUD meliputi tiga aspek kinerja sebagai
berikut:
a. Aspek Keuangan dengan bobot 30, yang terdiri dari:
 Subaspek Rasio Keuangan dengan bobot 19.
 Subaspek Kepatuhan Pengelolaan Keuangan BLUD dengan
bobot 11.
b. Aspek Pelayanan dengan bobot 36, yang terdiri dari:
 Subaspek Pertumbuhan Produktivitas dengan bobot 18;
 Subaspek Efektivitas Pelayanan dengan bobot 14.
 Subaspek Pertumbuhan Pembelajaran dengan bobot 4.
c. Aspek Mutu dan Manfaat kepada masyarakat dengan bobot 34,
yang terdiri dari:
 Subaspek Mutu Pelayanan dengan bobot 14.
 Subaspek Mutu Klinik dengan bobot 12.
 Subaspek Kepedulian & Kepuasan Masyarakat/Pelanggan
dengan bobot 4.
 Subaspek Kepedulian Terhadap Lingkungan dengan bobot 2.
 Subaspek Akreditasi Rumah Sakit dengan bobot 2.
 - 18 -

3) Kategori Kinerja
Hasil penilaian kinerja dikelompokkan dalam kategori sebagai
berikut:
BAIK, yang terdiri dari:
AAA apabila total skor (TS) > 95
AA apabila 80 < TS ≤ 95
A apabila 65 < TS ≤ 80

SEDANG, yang terdiri dari:

BBB apabila 50 < TS ≤ 65
BB apabila 40 < TS ≤ 50
B apabila 30 < TS ≤ 40

BURUK, yang terdiri dari:

CC apabila 15 < TS ≤ 30
C apabila capaian skor aspek keuangan kurang dari 50%

Untuk keperluan pelaporan yang dimaksud dengan “Belum Optimal”

adalah kategori “Sedang” atau “Buruk”.

4) Langkah Kerja
a. Aspek Keuangan
1) Dapatkan laporan keuangan yang disusun berdasarkan
standar akuntansi pemerintah (SAP).
2) Lakukan evaluasi kinerja aspek keuangan.
3) Lakukan scoring kinerja sesuai dengan indikator dalam
lampiran 1.
4) Lakukan wawancara dengan pihak terkait untuk:
 Meyakinkan kondisi yang diperoleh hasil evaluasi.
 Memperoleh informasi penyebab rendahnya capaian
kinerja.
 Mengetahui upaya yang akan dilakukan (action plan)
untuk memperbaiki kinerja.
5) Buat simpulan hasil evaluasi aspek keuangan.
 - 19 -

b. Aspek Non Keuangan

1) Dapatkan laporan kinerja yang telah disusun manajemen
RSD-BLUD maupun data pendukung kinerja.
2) Lakukan pengujian untuk meyakinkan bahwa laporan kinerja
yang ada telah didukung dengan bukti yang memadai.
3) Lakukan scoring kinerja sesuai dengan indikator dalam
lampiran 1.
4) Lakukan wawancara dengan pihak terkait untuk
mendapatkan informasi.
 Penyebab rendahnya capaian kinerja.
 Upaya yang akan dilakukan (action plan) untuk
memperbaiki kinerja.
5) Buat simpulan hasil evaluasi aspek non keuangan.

2. Standar Pelayanan Minimal (SPM)

a. Tujuan
Penyajian hasil capaian SPM bertujuan untuk menginformasikan
apakah pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit telah memenuhi
standar pelayanan minimal menurut Surat Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tanggal 6 Februari 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit.

b. Langkah Kerja
1) Dapatkan Peraturan Kepala Daerah terkait SPM RSD–BLUD.
2) Dapatkan laporan hasil penilaian capaian SPM yang telah
dilakukan oleh RSD-BLUD.
3) Lakukan telaah apakah indikator penilaian yang digunakan oleh
RSD–BLUD telah mengacu pada Surat Kemenkes Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tanggal 6 Februari 2008.
4) Identifikasi penyebab tidak tercapainya standar pelayanan
minimal.
5) Lakukan wawancara dengan petugas yang bertanggung jawab
untuk mendapatkan informasi tentang rencana tindak (action
plan) dan realisasi atas rencana tindak tersebut apakah telah
dilaksanakan, dan apakah pelaksanaan rencana tindak tersebut
 - 20 -

telah memberi dampak signifikan atas mutu pelayanan rumah

sakit.
6) Buat simpulan hasil penilaian.
7) Tabel capaian SPM disajikan pada lampiran 2.
Bila RSD-BLUD tidak melakukan penilaian capaian SPM,
ungkapkan pada Laporan Hasil Evaluasi.

3. Pengawasan
a. Tujuan
Penyajian pengendalian/pengawasan bertujuan untuk
menginformasikan apakah RSD–BLUD telah mempunyai Dewan
Pengawas dan telah membentuk Satuan Pengawas Internal sesuai
dengan Peratuan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah.
b. Langkah Kerja
1) Dapatkan Peraturan Kepala Daerah terkait struktur organisasi.
2) Dapatkan SK pengangkatan anggota Dewan Pengawas .
3) Dapatkan SK pengangkatan anggora SPI.
4) Dapatkan laporan mengenai omzet dan jumlah aset RSD BLUD.
5) Identifikasi penyebab tidak adanya Dewan Pengawas dan/atau
tidak dibentuknya SPI.
6) Lakukan analisis atas peran Satuan Pengawas Internal dan
Dewan Pengawas.
7) Lakukan wawancara dengan petugas yang bertanggung jawab
untuk mendapatkan informasi tentang rencana tindak (action
plan) dan realisasi atas rencana tindak tersebut apakah telah
dilaksanakan, dan apakah pelaksanaan rencana tindak tersebut
telah memberi dampak signifikan atas mutu pelayanan rumah
sakit.
8) Buat simpulan hasil penilaian.
 - 21 -

BAB IV
PELAPORAN

A. Bentuk Laporan
Laporan hasil evaluasi merupakan dokumen formal dimana evaluator
merangkum hasil pekerjaannya dengan melaporkan hasil pengamatan dan
rekomendasi. Laporan hasil evaluasi adalah produk akhir yang paling
penting dari proses evaluasi dan merupakan media yang menggambarkan
hasil evaluasi untuk manajemen rumah sakit yang dievaluasi maupun
stakeholder.
Kegiatan evaluasi kinerja RSD-BLUD harus menghasilkan laporan tertulis
yang secara jelas menginformasikan kepada pihak manajemen RSD-BLUD
dan pemerintah daerah mengenai:
a. Dasar, sifat dan cakupan evaluasi termasuk pembatasannya;
b. Pengujian, analisis, dan observasi yang dilakukan;
c. Rekomendasi yang dibuat untuk tindakan korektif;
d. Tanggapan manajemen termasuk rencana tindak dan perbedaan
pendapat;
e. Simpulan yang diperoleh pada tiap-tiap tujuan evaluasi.
Laporan hasil evaluasi kinerja RSD–BLUD disajikan dengan format sebagai
berikut:
Bab I SIMPULAN DAN SARAN
1. Simpulan
Simpulan berisi ringkasan hasil analisis dan evaluasi terhadap
fakta/kondisi, kriteria/rencana, capaian kinerja yang
dihitung/diukur, permasalahan yang ditemukan, sistem dan
prosedur kerja, serta peningkatan hasil yang dicapai.
2. Saran
Saran berisi usulan langkah perbaikan dari kelemahan yang
ditemukan dalam evaluasi serta komitmen dari pimpinan RSD-
BLUD.
Bab II URAIAN HASIL EVALUASI
Pada bagian ini dijelaskan dasar, tujuan, ruang lingkup dan periode
evaluasi, waktu pelaksanaan evaluasi, dan gambaran umum RSD-
BLUD serta uraian hasil evaluasi.
1. Dasar Evaluasi
 - 22 -

Dasar evaluasi adalah:

a. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2008 tentang Sistem
Pengendalian Intern Pemerintah.
b. Peraturan Presiden Nomor 192 Tahun 2014 tentang Badan
Pengawasan Keuangan dan Pembangunan.
c. Surat Permintaan dari mitra kerja (bila ada).
d. Surat Tugas yang ditandatangani oleh Kepala Perwakilan.
2. Tujuan, Ruang Lingkup, dan Periode Evaluasi
Tujuan, ruang lingkup, dan periode evaluasi sudah tercantum
dalam petunjuk teknis ini.
3. Waktu Pelaksanaan Evaluasi
Waktu pelaksanaan evaluasi adalah saat tim melaksanakan
evaluasi.
4. Gambaran umum RSD-BLUD
Gambaran umum RSD-BLUD berisi informasi umum mengenai
dasar hukum pembentukan RSD-BLUD, kelas/type RSD-BLUD,
status BLUD, nomor dan tanggal penetapan BLUD serta sejak
kapan menjadi BLUD, organisasi, tugas pokok dan fungsi,
dokumen perencanaan dan penganggaran RSD-BLUD, dan
pelaporan kinerja RSD-BLUD serta susunan Direksi, serta
informasi lain yang dianggap perlu untuk disampaikan.
5. Hasil Evaluasi
1) Evaluasi Kinerja
Berisi uraian dan hasil perhitungan penilaian capaian kinerja
RSD-BLUD. Perhitungan disajikan dalam bentuk tabulasi
sebagaimana yang telah disajikan dalam Bab III di atas
dengan menampilkan masing-masing aspek berikut:
a) Aspek Keuangan
b) Aspek Pelayanan
c) Aspek Mutu dan Manfaat kepada Masyarakat
Uraikan penyebab atau hambatan tidak optimalnya capaian
kinerja.
2) Capaian Standar Pelayanan Minimal
Menyajikan capaian standar pelayanan minimal, serta
penjelasan meliputi kondisi atas tidak tercapainya
target/pemenuhan, sebab terjadinya deviasi dan dampak yang
 - 23 -

signifikan terutama atas indikator-indikator yang memiliki

deviasi signifikan antara target dan realisasinya, serta upaya
perbaikan (jika ada) yang telah dilakukan oleh rumah sakit.
3) Pengawasan
Menyajikan informasi terkait Dewan Pengawas dan Satuan
Pengawas Internal (SPI), meliputi keberadaan serta peran dan
kendala yang dihadapi maupun upaya untuk meningkatkan
peran Dewan Pengawas dan Satuan Pengawas Internal.
4) Hal lain yang perlu diperhatikan.
Uraikan hal-hal lain yang perlu mendapat perhatian dalam
rangka meningkatkan kinerja, tata kelola maupun
pengendalian RSD-BLUD.

B. Lampiran Laporan
Laporan hasil evaluasi kinerja dilampiri dengan:
1. Perhitungan Kinerja;
2. Capaian Standar Pelayanan Minimal;
3. Neraca komparatif;
4. Laporan operasional komparatif.

C. Penyampaian Laporan
1. Laporan Individual
a) Perwakilan BPKP menyampaikan laporan hasil evaluasi kinerja ke
Deputi Akuntan Negara sebanyak 1 (satu) eksemplar beserta
softcopy-nya.
b) Perwakilan BPKP menyampaikan laporan hasil evaluasi kinerja
disertai Surat Pengantar dari Kepala Perwakilan kepada Pimpinan
Rumah Sakit dengan tembusan kepada Kepala Dinas Kesehatan.
c) Perwakilan BPKP menyusun dan menyampaikan audit
memorandum Hasil Evaluasi Kinerja RSD–BLUD kepada Kepala
Daerah.

2. Laporan Kompilasi Provinsi

a) Perwakilan BPKP menyusun Laporan Kompilasi Hasil Evaluasi
Kinerja RSD–BLUD pada tingkat provinsi dan mengirimkannya
 - 24 -

kepada Deputi Kepala BPKP Bidang Akuntan Negara untuk

diterbitkan Surat Pengantar.
b) Perwakilan BPKP menyampaikan Laporan Kompilasi Hasil Evaluasi
Kinerja RSD–BLUD tingkat Provinsi kepada Gubernur dengan Surat
Pengantar dari Deputi Kepala BPKP Bidang Akuntan Negara.

3. Laporan Kompilasi Nasional

a) Perwakilan BPKP menyampaikan data Hasil Evaluasi Kinerja RSD -
BLUD kepada Direktorat Pengawasan BLU, BLUD, BU Jasa Air,
BUMD, dan BUMDesa sebagai bahan penyusunan Laporan
Kompilasi Hasil Evaluasi Kinerja RSD–BLUD – Nasional.
b) Laporan Kompilasi Hasil Evaluasi Kinerja RSD–BLUD – Nasional
disusun oleh Direktorat Pengawasan BLU, BLUD, BU Jasa Air,
BUMD, dan BUMDesa dan ditandatangani oleh Deputi Kepala BPKP
Bidang Akuntan Negara.
 - 25 -

BAB V
RUJUKAN

Indikator pada Petunjuk Teknis Evaluasi Kinerja RSD-BLUD Tahun 2019 ini
merujuk pada ketentuan sebagaimana diatur dalam:
1. Peraturan Pemerintah Nomor 39/2007 tentang Pengelolaan Uang
Negara/Daerah.
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan
Layanan Umum Daerah.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tanggal 6
Februari 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
4. Peraturan Direktorat Jenderal Perbendaharaan Nomor PER-36/PB/2016
tanggal 28 September 2016 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Badan
Layanan Umum Bidang Layanan Kesehatan.
5. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit Standar Akreditasi Versi 2012 Edisi–1,
tahun 2012 dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
 - 26 -

Lampiran Petunjuk Teknis Nomor 1

TATA CARA PENILAIAN INDIKATOR KINERJA

A. Penilaian lndikator Pada Aspek Keuangan

1. Rasio Keuangan
1) Rasio Kas (Cash Ratio)
Rumus:
Kas dan Setara Kas
x 100%
Kewajiban Jangka Pendek
Penjelasan:
a) Kas adalah uang tunai dan saldo bank yang setiap saat dapat
digunakan untuk membiayai kegiatan RSD BLUD, tidak
termasuk saldo bank pada rekening dana kelolaan
(Jamkesda/BPJS) yang belum menjadi hak RSD BLUD.
b) Setara kas (cash equivalent) merupakan bagian dari aset lancar
yang sangat likuid, yang dapat dikonversi menjadi kas dalam
jangka waktu 1 sampai dengan 3 bulan tanpa menghadapi risiko
perubahan nilai yang signifikan, tidak termasuk piutang dan
persediaan. Contoh setara kas adalah deposito berjangka sampai
dengan 3 bulan dan cek yang jatuh tempo kurang dari 3 bulan.
c) Kewajiban jangka pendek merupakan kewajiban yang diharapkan
akan dibayar/diselesaikan atau jatuh tempo dalam waktu 12
bulan setelah tanggal neraca.
Skor rasio kas adalah sebagai berikut:
Rasio Kas (RK)
Skor
%
RK > 480 0,25
420 < RK < 480 0,5
360 < RK < 420 1
300 < RK < 360 1,5
240 < RK < 300 2
180 < RK < 240 1,5
120 < RK < 180 1
60 < RK < 120 0,5
0 < RK < 60 0,25
RK = 0 0
 - 27 -

Contoh perhitungan:
RSD BLUD A mempunyai rasio kas sebesar 380%, maka skor untuk
rasio kas RSD BLUD A adalah 1.

2) Rasio Lancar (Current Ratio)

Rumus:
Aset Lancar
x 100%
Kewajiban jangka Pendek
Penjelasan:
a) Aset diklasifikasikan ke dalam aset lancar dan aset non lancar.
Suatu aset diklasifikasikan sebagai aset lancar jika aset tersebut:
 Diperkirakan akan direalisasi atau dimiliki untuk dijual atau
digunakan dalam jangka waktu 12 bulan setelah tanggal
neraca;
 Dimiliki untuk diperdagangkan atau untuk tujuan jangka
pendek dan diharapkan akan direalisasi dalam jangka waktu
12 bulan dari tanggal neraca;
 Berupa kas atau setara kas yang penggunaannya tidak
dibatasi.
b) Aset lancar antara lain meliputi kas dan setara kas, investasi
jangka pendek, piutang usaha, piutang lain-lain, persediaan,
uang muka, dan biaya dibayar di muka, tidak termasuk saldo
bank pada rekening dana kelolaan (Jamkesda/BPJS) yang belum
menjadi hak RSD BLUD.
c) Kewajiban jangka pendek merupakan kewajiban yang
diharapkan akan dibayar/diselesaikan atau jatuh tempo dalam
waktu 12 bulan setelah tanggal neraca.
Skor rasio lancar adalah sebagai berikut:
Rasio Lancar (RL)
Skor
%
RL > 600 2,5
480 < RL < 600 2
360 < RL < 480 1,5
240 < RL < 360 1
120 < RL < 240 0,5
0 < RL < 120 0,25
RL = 0 0
 - 28 -

Contoh perhitungan:
RSD BLUD A mempunyai rasio lancar sebesar 482%, maka skor
untuk rasio lancar RSD BLUD A adalah 2.

3) Periode Penagihan Piutang (Collection Period)

Rumus:
Piutang Usaha x 360
x 1 hari
Pendapatan Usaha
Penjelasan:
a) Piutang usaha adalah hak yang timbul dari penyerahan barang
atau jasa dalam rangka kegiatan operasional RSD BLUD.
b) Pendapatan usaha merupakan pendapatan RSD BLUD yang
diperoleh sebagai imbalan atas barang/jasa yang diserahkan
kepada masyarakat.
Skor periode penagihan piutang adalah sebagai berikut:
Periode Penagihan Piutang /hari
Skor
(PPP)
PPP < 30 2
30 < PPP < 40 1,5
40 < PPP < 60 1
60 < PPP < 80 0,5
80 < PPP < 100 0,25
PPP > 100 0
Contoh perhitungan:
RSD BLUD A mempunyai periode penagihan piutang 25 hari, maka
skor untuk rasio periode penagihan piutang RSD BLUD A adalah 2.

4) Perputaran Aset Tetap (Fixed Asset Turnover)

Rumus:
Pendapatan Operasional
x 100%
Aset Tetap
Penjelasan:
a) Pendapatan operasional merupakan penerimaan RSD BLUD yang
diperoleh sebagai imbalan atas barang/jasa yang diserahkan
kepada masyarakat, hasil kerjasama dengan pihak lain, sewa,
jasa lembaga keuangan, dan lain-lain pendapatan yang tidak
berhubungan secara langsung dengan pelayanan RSD BLUD,
 - 29 -

tidak termasuk pendapatan yang berasal dari APBD/APBN dan

hibah.
b) Aset tetap dihitung berdasarkan nilai perolehan aset tetap
dikurangi konstruksi dalam pengerjaan.
Skor rasio perputaran aset tetap adalah sebagai berikut:

Perputaran Aset Tetap (PAT) % Skor

PAT > 20 2
15 < PAT < 20 1,5
10 < PAT < 15 1
5 < PAT < 10 0,5
0 < PAT < 5 0,25
PAT = 0 0
Contoh perhitungan:
RSD BLUD A mempunyai rasio perputaran aset tetap 22%, maka
skor untuk rasio perputaran aset tetap RSD BLUD A adalah 2.

5) Imbalan atas Aset Tetap (Return on Fixed Asset)

Rumus:
Surplus Defisit Sbl Keuntungan/Kerugian
x 100%
Aset Tetap
Penjelasan:
a) Surplus/defisit sebelum pos keuntungan/kerugian adalah
surplus/defisit sebelum pos keuntungan/kerugian tanpa
memperhitungkan pendapatan investasi yang bersumber dari
APBN/APBD dan biaya penyusutan.
b) Aset tetap adalah nilai perolehan aset tetap tanpa
memperhitungkan konstruksi dalam pengerjaan.
Skor rasio imbalan atas aset tetap adalah sebagai berikut:
Imbalan Atas Aset Tetap
Skor
(ROFA) %
ROFA > 6 2
5 < ROFA < 6 1,7
4 < ROFA < 5 1,4
3 < ROFA < 4 1,1
2 < ROFA < 3 0,8
1 < ROFA < 2 0,5
ROFA < 1 0
 - 30 -

Contoh perhitungan:
RSD BLUD A mempunyai rasio imbalan atas aset tetap 5,5%, maka
skor untuk rasio imbalan atas aset tetap RSD BLUD A adalah 1,7.

6) Imbalan Ekuitas (Return on Equity)

Rumus:
Surplus Defisit Sbl Keuntungan/Kerugian
x 100%
Ekuitas - Surplus/Defisit Sbl Keuntungan/Kerugian
Penjelasan:
a) Surplus/defisit sebelum pos keuntungan/kerugian adalah
surplus/ defisit sebelum pos keuntungan/kerugian tanpa
memperhitungkan pendapatan investasi yang bersumber dari
APBN/APBD dan biaya penyusutan.
b) Ekuitas adalah selisih antara hak residual RSD BLUD atas aset
dengan seluruh kewajiban yg dimiliki.
Skor rasio imbalan ekuitas adalah sebagai berikut:

Imbalan Ekuitas (ROE) % Skor

ROE > 8 2
7 < ROE < 8 1,8
6 < ROE < 7 1,6
5 < ROE < 6 1,4
4 < ROE < 5 1,2
3 < ROE < 4 1
2 < ROE < 3 0,8
1 < ROE < 2 0,6
0 < ROE < 1 0,4
ROE = 0 0
Contoh perhitungan:
RSD BLUD A mempunyai rasio imbalan ekuitas 6,5%, maka skor
untuk rasio imbalan ekuitas RSD BLUD A adalah 1,6.

7) Perputaran Persediaan (Inventory Turnover)

Rumus:
Total Persediaan x 365
x 1 hari
Pendapatan BLUD (Termasuk APBD/N)
Penjelasan:
 - 31 -

a) Total persediaan adalah seluruh barang persediaan yang dimiliki

oleh rumah sakit sebagaimana diatur dalam PSAP No. 05
Paragraf 05.
b) Pendapatan RSD BLUD merupakan pendapatan RSD BLUD yang
terdiri atas pendapatan yang diperoleh sebagai imbalan atas
barang/jasa yang diserahkan kepada masyarakat termasuk
pendapatan yang berasal dari hibah, hasil kerjasama dengan
pihak lain, sewa, jasa lembaga keuangan, dan lain-lain
pendapatan yang tidak berhubungan secara langsung dengan
pelayanan RSD BLUD, termasuk pendapatan yang berasal dari
APBD/APBN.
Skor rasio perputaran persediaan adalah sebagai berikut:

Perputaran Persediaan (PP) Hari Skor

PP > 60 0
55 < PP < 60 0,5
45 < PP < 55 1
35 < PP < 45 1,5
30 < PP < 35 2
25 < PP < 30 1,5
15 < PP < 25 1
5 < PP < 15 0,5
0 < PP < 5 0
Contoh perhitungan:
RSD BLUD A mempunyai rasio perputaran persediaan 23 hari, maka
skor untuk rasio perputaran persediaan RSD BLUD A adalah 1.

8) Rasio Pendapatan Operasional Terhadap Biaya Operasional

Rumus:
Pendapatan Operasional
x 100%
Biaya Operasional
Penjelasan:
a) Pendapatan operasional merupakan penerimaan RSD BLUD yang
diperoleh sebagai imbalan atas barang/jasa yang diserahkan
kepada masyarakat, hasil kerjasama dengan pihak lain, sewa,
jasa lembaga keuangan, dan lain-lain pendapatan yang tidak
berhubungan secara langsung dengan pelayanan RSD BLUD,
 - 32 -

tidak termasuk pendapatan yang berasal dari APBD/APBN dan

hibah
b) Biaya operasional merupakan seluruh biaya yang dibutuhkan
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, terdiri dari
belanja pegawai, belanja barang, dan sumber dananya berasal
dari penerimaan anggaran APBD/APBN dan pendapatan RSD
BLUD, tidak termasuk biaya penyusutan.
Skor rasio pendapatan terhadap biaya operasional adalah sebagai
berikut:

Rasio Pendapatan Operasional dan

Skor
Biaya Operasional (PB) %
PB > 65 2,5
57 < PB < 65 2,25
50 < PB < 57 2
42 < PB < 50 1,75
35 < PB < 42 1,5
28 < PB < 35 1,25
20 < PB < 28 1
12 < PB < 20 0,75
4 < PB < 12 0,5
0 < PB < 4 0
Contoh perhitungan:
RSD BLUD A mempunyai rasio pendapatan operasional terhadap
biaya operasional sebesar 62%, maka skor untuk rasio kas RSD
BLUD A adalah 2,25.
Khusus untuk BLU RS Jiwa, RS Kusta, RS Ketergantungan Obat, RS
Penyakit Infeksi, RS Paru, dan RS Stroke, skor rasio pendapatan
PNBP terhadap biaya operasional untuk penilaian kinerja BLU
adalah sebagai berikut:
Rasio Pendapatan Operasional dan
Skor
Biaya Operasional (PB) %
PB > 45 2,5
40 < PB < 45 2,25
35 < PB < 40 2
30 < PB < 35 1,75
25 < PB < 30 1,5
20 < PB < 25 1,25
0 < PB < 20 1
 - 33 -

Contoh perhitungan:
RS Jiwa/RS Kusta/RS Ketergantungan Obat/RS Penyakit
Infeksi/RS Paru/RS Stroke mempunyai rasio pendapatan PNBP
terhadap biaya operasional sebesar 62%, maka skor untuk rasio kas
RSD "A" adalah 2,5.

9) Rasio Subsidi Biaya Pasien

Rumus:
Jumlah Subsidi Biaya Pasien
x 100%
Pendapatan BLUD (Termasuk APBD/N)
Penjelasan:
a) Jumlah subsidi biaya pasien adalah selisih biaya perawatan yang
dikeluarkan rumah sakit dengan tarif jaminan, pemberian
keringanan kepada pasien tidak mampu, termasuk kegiatan
bakti sosial rumah sakit (Corporate Social Responsibility/CSR).
Jumlah subsidi dimaksud diperhitungkan dalam periode satu
tahun.
b) Pendapatan RSD BLUD merupakan pendapatan RSD BLUD yang
terdiri atas pendapatan yang diperoleh sebagai imbalan atas
barang/jasa yang diserahkan kepada masyarakat termasuk
pendapatan yang berasal dari hibah, hasil kerjasama dengan
pihak lain, sewa, jasa lembaga keuangan, dan lain-lain
pendapatan yang tidak berhubungan secara langsung dengan
pelayanan RSD BLUD, termasuk pendapatan yang berasal dari
APBN/APBD.
Skor rasio subsidi biaya pasien sebagai berikut:
Rasio Subsidi Biaya Pasien
Skor
(SBP) %
SBP > 5 2
3,5 < SBP < 5 1,5
2 < SBP < 3,5 1
0,5 < SBP < 2 0,5
SBP < 0,5 0
Contoh perhitungan:
RSD BLUD A mempunyai rasio subsidi biaya pasien sebesar 7%,
maka skor untuk rasio dimaksud adalah 2.
 - 34 -

2. Kepatuhan Pengelolaan Keuangan RSD BLUD

1) Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA)
Dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah, dinyatakan bahwa:
 Rencana Bisnis dan Anggaran yang selanjutnya disingkat RBA
adalah dokumen rencana anggaran tahunan BLUD, yang disusun
dan disajikan sebagai bahan penyusunan rencana kerja dan
anggaran SKPD dengan mengacu pada Renstra.
 RBA disampaikan kepada PPKD sebagai bahan penyusunan
rancangan peraturan daerah tentang APBD.
Skor kepatuhan penyusunan RBA adalah sebagai berikut:
Skor
No. Uraian
Ya Tdk
1. RSD BLUD menyusun RBA mengacu pada 0,50 0
Renstra.
2. RBA disampaikan kepada PPKD sebagai bahan 0,50 0
penyusunan rancangan peraturan daerah
tentang APBD.

2) Laporan Keuangan
Dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah, dinyatakan bahwa BLUD
diwajibkan menyusun pelaporan dan pertanggungjawaban berupa
laporan keuangan semesteran dan tahunan. Laporan keuangan
sebagaimana dimaksud diintegrasikan/dikonsolidasikan ke dalam
laporan keuangan SKPD, untuk selanjutnya diintegrasikan/
dikonsolidasikan ke dalam laporan keuangan pemerintah paling
lama 2 (dua) bulan setelah periode pelaporan berakhir.
Skor kepatuhan penyusunan laporan keuangan adalah sebagai
berikut:
Skor
No. Uraian
Ya Tdk
1. RSD BLUD menyusun laporan keuangan 0,25 0
semesteran
2. RSD BLUD menyusun laporan keuangan 0,50 0
tahunan
3. Laporan keuangan tahunan disampaikan tepat 0,25 0
waktu (2 bulan setelah periode berakhir)
 - 35 -

3) Pengesahan Pendapatan dan Belanja BLUD

Dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah, Pasal 69, diatur bahwa
dalam pelaksanaan anggaran, pemimpin menyusun laporan
pendapatan BLUD, laporan belanja BLUD dan laporan pembiayaan
BLUD secara berkala kepada PPKD.
Berdasarkan laporan yang dibuat oleh pemimpin BLUD kepala SKPD
menerbitkan Surat Permintaan Pengesahan Pendapatan, Belanja
dan Pembiayaan (SP3B) untuk disampaikan kepada PPKD.
Skor penilaian untuk pengesahan pendapatan dan belanja adalah
sebagai berikut:
Skor
No. Uraian
Ya Tdk
1. Pendapatan, Belanja dan Pembiayaaan telah 0,25 0
dilaporkan ke PPKD dengan SP3BP Triwulan I
2. Pendapatan, Belanja dan Pembiayaaan telah 0,25 0
dilaporkan ke PPKD dengan SP3BP Triwulan II
3. Pendapatan, Belanja dan Pembiayaaan telah 0,25 0
dilaporkan ke PPKD dengan SP3BP Triwulan III
4. Pendapatan, Belanja dan Pembiayaaan telah 0,25 0
dilaporkan ke PPKD dengan SP3BP Tahunan

4) Tarif Layanan
Dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah, Pasal 83, dinyatakan bahwa
BLUD memiliki tarif layanan yang ditetapkan oleh Kepada Daerah.
Skor penilaian untuk tarif layanan adalah sebagai berikut:
Skor
No. Uraian
Ya Tdk
1. Tarif layanan telah ditetapkan oleh Kepala 0,50 0
Daerah
2. Tarif telah diberlakukan 0,50 0

5) Sistem Akuntansi dan Kebijakan Akuntansi

Dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah, Pasal 99, dinyatakan bahwa
dalam hal standar akuntansi pemerintahan tidak mengatur jenis
usaha BLUD, BLUD mengembangkan dan menerapkan kebijakan
akuntansi. BLUD mengembangkan dan menerapkan kebijakan
akuntansi yang diatur dengan Peraturan Kepala Daerah
 - 36 -

Skor penilaian untuk sistem/kebijakan akuntansi adalah sebagai

berikut:
Skor
No. Uraian
Ya Tdk
1. Memiliki sistem akuntansi 0,25 0
2. Sistem akuntansi ditetapkan oleh Kepala 0,25 0
Daerah
3. Memiliki kebijakan akuntansi 0,25 0
4. Kebijakan akuntansi ditetapkan oleh Kepala 0,25 0
Daerah

6) Rekening RSD BLUD

Dalam Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2007 tentang
Pengelolaan Uang Negara/Daerah dan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum
Daerah dinyatakan:
 Gubernur/Bupati/Walikota dapat memberikan ijin pembukaan
rekening pengeluaran pada Bank Umum untuk menampung
uang persediaan kepada Satuan Kerja Perangkat Daerah.
 Ketentuan lebih lanjut mengenai pengenaan sanksi serta
penetapan besaran, tata cara penggunaan, pembukaan dan
penutupan rekening, pembukuan, pelaporan dan
pertanggungjawaban uang persediaan diatur dengan Peraturan
Kepala Daerah.
Skor penilaian untuk rekening adalah sebagai berikut:
Skor
No. Uraian
Ya Tdk
1. Pembukaan Rekening BLUD mendapat ijin 0,25 0
Kepala Daerah
2. Pembukaan Rekening BLUD sesuai dengan 0,25 0
Perkada

7) SOP Pengelolaan Kas

Dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah, Pasal 71, dinyatakan bahwa
BLUD menyelenggarakan pengelolaan kas yang meliputi:
a. perencanaan penerimaan dan pengeluaran kas;
b. pemungutan pendapatan atau tagihan;
c. penyimpanan kas dan mengelola rekening bank;
 - 37 -

d. pembayaran;
e. perolehan sumber dana untuk menutup defisit jangka pendek;
f. pemanfaatan surplus kas jangka pendek untuk memperoleh
pendapatan tambahan.
Skor penilaian untuk SOP Pengelolaan Kas adalah sebagai berikut:
Skor
No. Uraian
Ya Tdk
1. Memiliki SOP Pengelolaan Kas 0,25 0
2. SOP mencakup unsur dalam pasal 71 0,25
Untuk butir 2 penilaian dilakukan secara proporsional (jumlah
unsur terpenuhi dibagi 6 (empat) dikalikan 0,25).

8) SOP Pengelolaan Piutang

Dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah, Pasal 84 s/d Pasal 85 diatur
bahwa BLUD melaksanakan pengelolaan piutang berdasarkan
praktik bisnis yang sehat.
Skor penilaian untuk SOP Pengelolaan Piutang adalah sebagai
berikut:
Skor
No. Uraian
Ya Tdk
1. Memiliki SOP Pengelolaan Piutang 0,25 0
2. SOP Piutang ditetapkan dengan Perkada 0,25 0

9) SOP Pengelolaan Utang

Sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79
Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah, Pasal 86 s/d
Pasal 89, BLUD melaksanakan pengelolaan utang berdasarkan
praktik bisnis yang sehat dan kewenangan perikatan pinjaman
diatur dengan peraturan kepala daerah.
Skor penilaian untuk SOP Pengelolaan Utang adalah sebagai
berikut:
Skor
No. Uraian
Ya Tdk
1. Memiliki SOP Pengelolaan Utang 0,25 0
2. SOP Utang ditetapkan dengan Perkada 0,25 0
 - 38 -

10) SOP Pengadaan Barang dan Jasa

Dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah, Pasal 76 s/d Pasal 79
dinyatakan bahwa pengadaan barang dan/atau jasa berdasarkan
ketentuan pengadaan barang dan/atau jasa yang ditetapkan dengan
peraturan kepala daerah.
Skor penilaian untuk SOP Pengadaan barang dan jasa adalah
sebagai berikut:
Skor
No. Uraian
Ya Tdk
1. Memiliki SOP Pengadaan Barang/Jasa 0,25 0
2. SOP PBJ ditetapkan dengan Perkada 0,25 0

11) SOP Pengelolaaan Barang Inventaris

Dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah, Pasal 80 dinyatakan bahwa
BLUD dalam melaksanakan pengelolaan barang mengikuti
ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai barang milik
daerah.
Skor penilaian untuk SOP Pengelolaan Barang Inventaris adalah
sebagai berikut:
Skor
No. Uraian
Ya Tdk
1. Memiliki SOP Pengelolaan Barang Inventaris 0,25 0
2. SOP sesuai peraturan perundangan tentang 0,25 0
BMD

12) Ketepatan Waktu Penyampaian Klaim BPJS

Sesuai Peraturan Kepala BPJS, Fasilitas Kesehatan mengajukan
klaim setiap bulan secara reguler paling lambat tanggal 10 bulan
berikutnya, kecuali kapitasi tidak perlu diajukan klaim oleh Fasilitas
Kesehatan.
Skor penilaian untuk ketepatan waktu penyampaian klaim BPJS
adalah sebagai berikut:
 - 39 -

Ketepatan Waktu Pengajuan Klaim BPJS

Skor
(WPK) Dalam 12 Bulan
WPK > 10 1
8 < WPK < 10 0,75
5 < WPK < 8 0,5
2 < WPK < 5 0,25
WPK < 2 0
Catatan:
Skor didasarkan pada jumlah pengajuan klaim BPJS yang tepat
waktu (tanggal 10 bulan berikutnya) dalam jangka waktu 1 tahun
(12 kali pengajuan).

13) Rencana Strategis (Renstra)

Dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah, dinyatakan bahwa BLUD,
wajib menyusun Renstra sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan sebagai bagian dari Renstra SKPD.
Penyusunan Renstra memuat:
a. Rencana pengembangan layanan;
b. strategis dan arah kebijakan;
c. rencana program dan kegiatan; dan
d. rencana keuangan.
Skor penilaian untuk Rencana Strategis (Renstra) adalah sebagai
berikut:
Skor
No. Uraian
Ya Tdk
1. Memiliki Renstra 0,25 0
2. Renstra ditetapkan dengan Perkada 0,25 0
3. Memuat Unsur-unsur sesuai Permendagri 0,50
79/2018
Untuk butir 3 penilaian dilakukan secara proporsional (jumlah
unsur terpenuhi dibagi 4 (empat) dikalikan 0,50).

14) Perjanjian Kinerja

Dalam Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum, dinyatakan
bahwa sebagai manifestasi dari hubungan kerja antara
 - 40 -

menteri/pimpinan lembaga/gubernur/ bupati/walikota dengan

pimpinan BLUD, kedua belah pihak menandatangani perjanjian
kinerja (a contractual performance agreement). Dalam perjanjian
tersebut, pihak terdahulu menugaskan pihak terakhir untuk
menyelenggarakan kegiatan pelayanan umum sesuai dengan yang
tercantum dalam dokumen pelaksanaan anggaran, dan pihak yang
terakhir berhak mengelola dana sebagaimana tertuang dalam
dokumen pelaksanaan anggaran tersebut.
Dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah, Pasal 68, dinyatakan
bahwa:
a) DPA yang telah disahkan dan RBA, menjadi lampiran perjanjian
kinerja yang di tandatangani oleh kepala Daerah dan Pemimpin.
b) Perjanjian Kinerja antara lain memuat kesanggupan untuk
meningkatkan:
 Kinerja Pelayanan bagi masyarakat
 Kinerja Keuangan
 Kinerja Manfaat bagi masyarakat.
Skor penilaian untuk perjanjian kinerja adalah sebagai berikut:
Skor
No. Uraian
Ya Tdk
1. Memiliki Perjanjian Kinerja yang 0,25 0
ditandatangani oleh Kepala Daerah
2. Perjanjian Kinerja memuat unsur:
a. Kinerja Pelayanan bagi masyarakat 0,25 0
b. Kinerja Keuangan 0,25 0
c. Kinerja Manfaat bagi masyarakat 0,25 0
 - 41 -

B. Penilaian Indikator Pada Aspek Pelayanan

1. Pertumbuhan Produktivitas
1) Pertumbuhan Rata-rata Kunjungan Rawat Jalan
Rumus:
Rata-rata kunjungan rawat jalan per hari tahun berjalan
Rata-rata kunjungan rawat jalan per hari tahun lalu
Penjelasan:
Rata-rata kunjungan rawat jalan per hari dihitung berdasarkan
jumlah kunjungan pasien rawat jalan selama satu tahun dibagi
dengan jumlah hari kerja sesuai dengan hari kerja di masing-masing
rumah sakit dengan rumus:
Jumlah kunjungan rawat jalan pada satu tahun
Jumlah hari kerja dalam satu tahun
Skor pertumbuhan rata-rata kunjungan rawat jalan adalah sebagai
berikut:
Pertumbuhan Rata-rata
Skor
Kunjungan Rawat Jalan (RJ)
RJ > 1,10 3
1,00 < RJ < 1,10 2,5
0,95 < RJ < 1,00 2
0,90 < RJ < 0,95 1,5
0,85 < RJ < 0,90 1
RJ < 0,85 0
Contoh perhitungan:
RSD BLUD A dengan pertumbuhan rata-rata kunjungan rawat jalan
per hari sebesar 1,16, maka skor pertumbuhannya adalah 3.

2) Pertumbuhan Rata-rata Kunjungan Rawat Darurat

Rumus:
Rata-rata kunjungan rawat darurat per hari tahun berjalan
Rata-rata kunjungan rawat darurat per hari tahun lalu
Penjelasan:
Rata-rata kunjungan rawat darurat per hari dihitung berdasarkan
jumlah kunjungan pasien rawat darurat selama satu tahun dibagi
dengan jumlah hari kerja di rumah sakit dengan rumus:
Jumlah kunjungan rawat darurat pada satu tahun
Jumlah hari kerja dalam satu tahun
 - 42 -

Skor pertumbuhan rata-rata kunjungan rawat darurat adalah

sebagai berikut:
Pertumbuhan Rata-rata
Kunjungan Rawat Darurat Skor
(RD)
RD > 1,10 2,5
1,00 < RD < 1,10 2
0,95 < RD < 1,00 1,5
0,90 < RD < 0,95 1
0,85 < RD < 0,90 0,5
RD < 0,85 0
Contoh perhitungan:
RSD BLUD A dengan pertumbuhan rata- rata kunjungan rawat
darurat per hari sebesar 1,05 maka skor pertumbuhannya adalah 2.

3) Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap

Rumus:
Jumlah hari perawatan rawat inap tahun berjalan
Jumlah hari perawatan rawat inap tahun lalu
Penjelasan:
Hari perawatan dihitung berdasarkan jumlah pasien dalam
perawatan di ruangan selama satu hari (24 jam) dalam satu tahun
dibagi dengan jumlah hari dalam tahun yang sama, dengan rumus:

Jumlah Pasien Dalam Perawatan di Ruangan Selama Satu Hari (24 Jam)
Selama Satu Tahun
Jumlah Hari Kerja Dalam Satu Tahun
Skor pertumbuhan hari perawatan rawat inap adalah sebagai
berikut:
Pertumbuhan Rata-rata
Skor
Kunjungan Rawat Inap (RI)
RI > 1,10 2,5
1,00 < RI < 1,10 2
0,95 < RI < 1,00 1,5
0,90 < RI < 0,95 1
0,85 < RI < 0,90 0,5
RI < 0,85 0
Contoh perhitungan:
RSD BLUD A dengan pertumbuhan rata-rata hari perawatan rawat
inap sebesar 1,05, maka skor pertumbuhannya adalah 2.
 - 43 -

4) Pertumbuhan Pemeriksaan Radiologi

Rumus:
Rata-rata pemeriksaan radiologi per hari tahun berjalan
Rata-rata pemeriksaan radiologi per hari tahun lalu
Penjelasan:
Rata-rata pemeriksaan radiologi per hari dihitung berdasarkan
jumlah pemeriksaaan radiologi selama satu tahun dibagi dengan
jumlah hari kerja di unit layanan radiologi dengan rumus:
Jumlah pemeriksaan radiologi selama satu tahun
Jumlah hari kerja unit layanan radiologi dalam tahun yang sama
Pemeriksaan radiologi pada unit layanan radiologi dapat berupa:
a) Pemeriksaan radiologi;
b) Pemeriksaan radiodiagnostik dan imaging;
c) Pemeriksaan psikometri; dan atau
d) Pemeriksaan elektrodiagnostik.
Skor pertumbuhan pemeriksaan radiologi adalah sebagai berikut:
Pertumbuhan Pemeriksaan
Skor
Radiologi (PR)
PR > 1,10 2,5
1,00 < PR < 1,10 2
0,95 < PR < 1,00 1,5
0,90 < PR < 0,95 1
0,85 < PR < 0,90 0,5
PR < 0,85 0
Contoh perhitungan:
RSD BLUD A dengan pertumbuhan pemeriksaan radiologi sebesar
1,09, maka skor pertumbuhannya adalah 2.

5) Pertumbuhan Pemeriksaan Laboratorium

Rumus:
Rata-rata pemeriksaan laboratorium per hari tahun berjalan
Rata-rata pemeriksaan laboratorium per hari tahun lalu
Penjelasan:
Rata-rata pemeriksaan laboratorium per hari dihitung berdasarkan
jumlah pemeriksaan laboratorium selama satu tahun dibagi dengan
jumlah hari kerja di unit layanan laboratorium dengan rumus:
 - 44 -

Jumlah pemeriksaan laboratorium selama satu tahun

Jumlah hari kerja unit layanan laboratorium dalam tahun
yang sama
Pemeriksaan laboratorium pada unit layanan laboratorium dapat
berupa:
a) Pemeriksaan laboratorium patologi klinik;
b) Pemeriksaan laboratorium patologi anatomi;
c) Pemeriksaan laboratorium mikrobiologi; dan/ atau
d) Kegiatan kesehatan jiwa masyarakat, untuk Rumah Sakit Jiwa
(RSJ) dan Rumah Sakit Ketergantungan Obat (RSKO). Khusus
untuk RSJ dan RSKO termasuk pemeriksaan NAPZA.
Skor pertumbuhan pemeriksaan laboratorium sebagai berikut:

Pertumbuhan Pemeriksaan Skor

Radiologi (PL)
PL > 1,10 2,5
1,00 < PL < 1,10 2
0,95 < PL < 1,00 1,5
0,90 < PL < 0,95 1
0,85 < PL < 0,90 0,5
PL < 0,85 0
Contoh perhitungan:
RSD BLUD A dengan pertumbuhan pemeriksaan laboratorium
sebesar 0,90, maka skor pertumbuhannya adalah 1.

6) Pertumbuhan Operasi
Rumus:
Rata-rata operasi per hari tahun berjalan
Rata-rata operasi per hari tahun lalu
Penjelasan:
Operasi meliputi tindakan bedah mayor dan bedah minor,
sedangkan khusus untuk Rumah Sakit Jiwa (RSJ) dan Rumah Sakit
Ketergantungan Obat (RSKO) disetarakan dengan:
a) Tindakan psikoterapi;
b) Tindakan ECT (Elektrokonvulsif Terapi); dan/atau
c) Tindakan detoksifikasi.
 - 45 -

Rata-rata tindakan operasi per hari dihitung berdasarkan jumlah

tindakan operasi selama satu tahun dibagi dengan jumlah hari kerja
di unit layanan tindakan operasi dengan rumus:
Jumlah tindakan operasi selama satu tahun
Jumlah hari kerja unit layanan operasi dalam tahun yang sama
Skor pertumbuhan operasi adalah sebagai berikut:

Pertumbuhan Operasi (PO) Skor

PO > 1,10 2,5
1,00 < PO < 1,10 2
0,95 < PO < 1,00 1,5
0,90 < PO < 0,95 1
0,85 < PO < 0,90 0,5
PO < 0,85 0
Contoh perhitungan:
RSD BLUD A sebagai RSU/RSK dengan pertumbuhan operasi
sebesar 0,95, maka skor pertumbuhannya adalah 1,5.

7) Pertumbuhan Rehab Medik

Rumus:
Rata-rata rehab medik per hari tahun berjalan
Rata-rata rehab medik per hari tahun lalu
Penjelasan:
Rata-rata rehab medik per hari dihitung berdasarkan jumlah
pemeriksaan rehab medik selama satu tahun dibagi dengan jumlah
hari kerja di unit pelayanan rehab medik dengan rumus:
Jumlah tindakan rehab medik selama satu tahun
Jumlah hari kerja unit layanan rehab medik dalam tahun yang sama
Skor pertumbuhan rehab medik adalah sebagai berikut:

Pertumbuhan Rehab Medik (PRM) Skor

PRM > 1,10 2,5
1,00 < PRM < 1,10 2
0,95 < PRM < 1,00 1,5
0,90 < PRM < 0,95 1
0,85 < PRM < 0,90 0,5
PRM < 0,85 0
Contoh perhitungan:
RSD BLUD A dengan pertumbuhan rehab medik sebesar 0,99, maka
skor pertumbuhannya adalah 1,5.
 - 46 -

2. Efektifitas pelayanan
1) Kelengkapan Rekam Medik 24 Jam Selesai Pelayanan
Rumus:
Rekam medik 24 jam yg telah diisi lengkap stl selesai pelayanan × 100%
Jumlah semua rekam medik
Penjelasan:
Rekam medik 24 jam selesai pelayanan adalah rekam medik yang
telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan
untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana
pelayanan, pelaksanaan pelayanan, tindak lanjut dan resume.
Skor kelengkapan rekam medik 24 jam selesai pelayanan adalah
sebagai berikut:

Kelengkapan Rekam Medik 24

Skor
Jam Selesai Pelayanan (KRM)/%
KRM > 80 2
60 < KRM < 80 1,5
40 < KRM < 60 1,25
30 < KRM < 40 1
20 < KRM < 30 0,5
0 < KRM < 20 0
Contoh perhitungan:
RSD BLUD A mempunyai kelengkapan rekam medik 24 jam selesai
pelayanan sebesar 80%, maka skor kelengkapan rekam medik 24
jam selesai pelayanan RSD BLUD A adalah 1,5.

2) Pengembalian Rekam Medik

Rumus:
Jumlah rekam medik rawat dikembalikan <24 jam × 100%
Jumlah semua rekam medik dalam satu tahun
Penjelasan:
Pengembalian rekam medik adalah rata-rata jumlah rekam medik
yang dikembalikan dari rawat inap ke pengelola rekam medik dalam
waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang selama satu tahun.
Skor pengembalian rekam medik adalah sebagai berikut:
 - 47 -

Pengembalian Rekam Medik (PRM) Skor

PRM > 80 2
60 < PRM < 80 1,5
40 < PRM < 60 1,25
30 < PRM < 40 1
20 < PRM < 30 0,5
0 < PRM < 20 0
Contoh perhitungan:
RSD BLUD A mempunyai persentase pengembalian rekam medik
sebesar 95%, maka skor pengembalian rekam medik RSD BLUD A
adalah 2.

3) Angka Pembatalan Operasi

Rumus:
Jumlah pembatalan operasi efektif × 100%
Jumlah tindakan operasi yang telah direncanakan
Penjelasan:
Angka pembatalan operasi dihitung berdasarkan persentase jumlah
pembatalan operasi elektif yang sudah dijadwalkan di kamar operasi
selama satu tahun dibandingkan dengan jumlah pasien telah
dijadwalkan di kamar operasi dalam satu tahun.
Untuk RSJ dan RSKO, pembatalan operasi disetarakan dengan
pembatalan pada:
a) Tindakan psikoterapi;
b) Tindakan ECT (Elektrokonvulsif Terapi); dan / atau
c) Tindakan detoksifikasi
Skor angka pembatalan operasi adalah sebagai berikut:

Angka Pembatalan Operasi

Skor
(APO)/%
APO > 3 0,5
2 < APO < 3 1
1 < APO < 2 1, 5
0 < APO < 1 2
Contoh perhitungan:
RSD BLUD A mempunyai persentase pembatalan operasi elektif
sebesar 1%, maka skor angka pembatalan operasi pada RSD BLUD
A adalah 2.
 - 48 -

4) Angka Kegagalan Hasil Radiologi

Rumus:
Jumlah kegagalan hasil radiologi × 100%
Jumlah pemeriksaan radiologi
Penjelasan:
Angka kegagalan hasil radiologi dihitung berdasarkan persentase
dari jumlah kegagalan radiologi berupa kerusakan foto rontgen yang
tidak dapat dibaca selama satu tahun terhadap jumlah keseluruhan
pemeriksaan radiologi (rontgen) dalam tahun yang sama.
Skor angka kegagalan hasil radiologi adalah sebagai berikut:

Angka Kegagalan Hasil Radiologi

Skor
(AKR)/%
AKR > 3 0,5
2 < AKR < 3 1
1 < AKR < 2 1, 5
0 < AKR < 1 2

Contoh perhitungan:
RSD BLUD A mempunyai persentase kegagalan hasil pemeriksaan
radiologi sebesar 0,80%, maka skor angka kegagalan hasil radiologi
pada RSD BLUD A adalah 2.

5) Penulisan Resep Sesuai Formularium

Rumus:
Jumlah resep sesuai formularium × 100%
Jumlah semua resep di rumah sakit
Penjelasan:
Penulisan resep sesuai formularium adalah persentase jenis obat
yang diresepkan sesuai dengan formularium dibandingkan dengan
seluruh resep di rumah sakit selama satu tahun.
Skor penulisan resep sesuai formularium adalah sebagai berikut:

Penulisan Resep Sesuai

Skor
Formularium (PRF)/%
PRF > 90 2
70 < PRF < 90 1,5
50 < PRF < 70 1
0 < PRF < 50 0,5
 - 49 -

Contoh perhitungan:
RSD BLUD A mempunyai persentase penulisan resep sesuai
formularium sebesar 75%, maka skor penulisan resep sesuai
formularium pada RSD BLUD A adalah 1,5.

6) Angka Pengulangan Pemeriksaan Laboratorium

Rumus:
Jml pemeriksaan ulang di laboratorium Patologi klinik slm 1 tahun × 100%
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium pada tahun yang sama
Penjelasan:
Angka pemeriksaan ulang di laboratorium (kegagalan hasil
laboratorium) dihitung berdasarkan persentase dari jumlah
pemeriksaan ulang di laboratorium patologi klinik selama satu
tahun dibandingkan jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium pada
tahun yang sama. Adapun pemeriksaan ulang laboratorium khusus
untuk RSJ dan RSKO adalah terkait dengan pemeriksaan NAPZA.
Skor angka pengulangan pemeriksaan laboratorium adalah sebagaia
berikut:

Angka Pengulangan Pemeriksaan

Skor
Laboratorium (PPL)/%
PPL > 3 0,5
2 < PPL < 3 1
1 < PPL < 2 1, 5
0 < PPL < 1 2
Contoh perhitungan:
RSD A mempunyai angka pengulangan hasil pemeriksaan
laboratorium sebesar 0,80%, maka skor angka pengulangan hasil
pemeriksaan laboratorium pada laboratorium RSD A adalah 2.

7) Bed Occupancy Rate (BOR)

Rumus:
Jumlah hari perawatan × 100%
Jumlah hari x tempat tidur
Penjelasan:
BOR menggambarkan tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat
tidur rumah sakit, berdasarkan persentase pemakaian tempat tidur
per hari selama setahun (365 hari). BOR dihitung dari total hari
 - 50 -

perawatan selama satu tahun dibagi dengan jumlah hari dalam

setahun (365 hari) dikalikan jumlah tempat tidur.
Nilai parameter BOR yang ideal adalah antara 60-80%.
Skor BOR adalah sebagai berikut:
Bed Occupancy Rate (BOR)/% Skor
BOR > 100 0,5
90 < BOR < 100 1
80 < BOR < 90 1,5
70 < BOR < 80 2
60 < BOR < 70 1,5
50 < BOR < 60 1
BOR < 50 0,5
Contoh perhitungan:
RSD BLUD A mempunyai angka BOR sebesar 85%, maka skor BOR
RSD BLUD A adalah 1,5.

3. Pertumbuhan Pembelajaran
1) Rata-rata Jam Pelatihan Karyawan
Rumus:
Jumlah jam pelatihan karyawan dalam 1 tahun × 100%
Jumlah karyawan dalam 1 tahun x 20 Jam
Penjelasan:
Rata-rata jam pelatihan per karyawan adalah total realisasi jam
pelatihan karyawan dalam satu tahun dibagi jumlah karyawan
dikali 20 jam.
Skor rata-rata jam pelatihan karyawan sebagai berikut:

Rata-Rata Jam Pelatihan Karyawan

Skor
(JPK)
JPK > 80 1,5
60 < JPK < 80 1
40 < JPK < 60 0,5
JPK < 40 0,25
Contoh perhitungan:
RSD BLUD A mempunyai rata-rata jam pelatihan karyawan sebesar
70%, maka skor pertumbuhannya adalah 1.
 - 51 -

2) Petugas Layanan Gawat Darurat Bersertifikat (PGD)

Standar tenaga pelayanan kegawatdaruratan menurut Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor: 856/Menkes/SK/IX/2009 mensyaratkan
petugas pemberi pelayanan gawat darurat dengan kualifikasi:
a) Dokter Umum : Pelatihan Kegawatdaruratan (GELTS,ATLS,ACLS,
dll).
b) Perawat Kepala S1/DIII : Pelatihan Kegawatdaruratan (emergency
nursing, BTLS, BCLS, dll).
c) Perawat : Pelatihan Emergency Nursing
Rumus:
Petugas Layanan Gawat Darurat Bersertifikat
Total Petugas Layanan Gawat Darurat
Skor untuk petugas layanan gawat darurat bersertifikat adalah
sebagai berikut:

Petugas Layanan Gawat Darurat

Skor
Bersertifikat (PGD) %
PGD > 90 1
70 < PGD < 90 0,75
50 < PGD < 70 0,5
30 < PGD < 50 0,25
PGD < 30 0
Contoh perhitungan:
Jumlah petugas layanan gawat darurat bersertifikat pada RSD
BLUD A mencapai 85% dari total petugas layanan gawat darurat,
maka skor petugas layanan gawat darurat bersertifikat adalah 0,75.

3) Program Reward and Punishment

Program reward and punishment merupakan salah satu bentuk
metode untuk memotivasi dan meningkatkan kinerja pegawai.
Reward (penghargaan) merupakan bentuk apresiasi dari rumah
sakit kepada Sumber Daya Manusia (SDM) yang berprestasi.
Sedangkan punishment (sanksi) dihitung berdasarkan bentuk
hukuman yang diberikan oleh rumah sakit kepada SDM yang
melanggar peraturan disiplin kepegawaian.
Skor program reward and punishment adalah sebagai berikut:
 - 52 -

Program Reward and Punishment Skor

Tidak ada program reward and punishment 0
Ada program tidak dilaksanakan 0,5
Ada program sebagian dilaksanakan 1
Ada program dilaksanakan sepenuhnya 1,5

C. Mutu dan Manfaat Kepada Masyarakat

1. Mutu Pelayanan:
1) Emergency Response Time Rate
Rumus:
Rata-rata waktu tunggu sampai mendapatkan pelayanan
(dalam menit) di instalasi gawat darurat.
Penjelasan:
Emergency response time rate adalah jangka waktu penanganan
pasien gawat darurat dari awal pasien masuk sampai dengan pasien
bisa ditangani (ABC treatment, dari awal resultasi sampai dengan
stabilisasi).
Skor emergency response time rate adalah sebagai berikut:
Emergency Response Time Rate
Skor
(ERT)/Menit
ERT < 8 2
8 < ERT < 15 1,5
15 < ERT < 30 1
ERT > 30 0,5
Contoh perhitungan:
RSD BLUD A mempunyai nilai emergency response time rate sebesar
9 menit, maka skor emergency response time rate RSD BLUD A
adalah 1,5.

2) Waktu Tunggu Rawat Jalan

Rumus:
Rata-rata lama waktu tunggu pasien sampai mendapatkan
pelayanan di unit rawat jalan (dalam menit).
Penjelasan:
Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan mulai
pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis. Waktu
standar umumnya adalah ≤ 30 menit.
 - 53 -

Skor waktu tunggu rawat jalan adalah sebagai berikut:

Waktu Tunggu Rawat Jalan
Skor
(WRJ)/Menit
ERT < 30 2
30 < ERT < 60 1,5
60 < ERT < 90 1
ERT > 90 0,5
Contoh perhitungan:
RSD A mempunyai nilai waktu tunggu rawat jalan sebesar 45 menit,
maka skor waktu tunggu rawat jalan RSD A adalah 1,5.

3) Length Of Stay
Rumus:
Jumlah lama dirawat
Jumlah pasien keluar
Penjelasan:
Rata-rata Length of Stay (LOS) merupakan rata-rata lama rawatan
pasien, yang memberikan gambaran tingkat efisiensi juga dapat
memberikan gambaran mutu pelayanan apabila diterapkan pada
diagnosis tertentu. Standar LOS berdasarkan Standar Pelayanan
Minimal (SPM) pada masing-masing rumah sakit, antara lain:
 Rumah Sakit umum, standar LOS 6 s.d. 9 hari;
 Rumah Sakit Mata, standar LOS 2 s.d. 3 hari; dan
 Rumah Sakit Jiwa dan RSKO, standar LOS kurang dari 42 hari
Skor Rata-rata LOS adalah sebagai berikut:
a) LOS Rumah Sakit Umum

Length of Stay (LOS) RSU/Hari Skor

LOS < 6 1,5
6 < LOS < 9 2
9 < LOS < 12 1,5
12 < LOS < 15 1
LOS > 15 0,5
Contoh perhitungan:
RSD BLUD A mempunyai rata-atau LOS 10 hari, maka skor LOS
RSD BLUD A adalah 1,5.
 - 54 -

b) LOS Rumah Sakit Khusus

Length of Stay (LOS) RSK/Hari Skor

2 < LOS < 3 2
3 < LOS < 5 1,5
5 < LOS < 8 1
LOS > 8 0,5

c) LOS Rumah Sakit Jiwa

Length of Stay (LOS) RSJ/Hari Skor

LOS < 5 0,5
5 < LOS < 15 1
15 < LOS < 30 1,5
30 < LOS < 45 2
45 < LOS < 60 1,5
60 < LOS < 75 1
LOS > 75 0,5

4) Kecepatan Pelayanan Resep Obat Jadi

Rumus:
Rata-rata penyelesaian pelayanan resep obat jadi (dalam menit)
Penjelasan:
Kecepatan pelayanan resep obat jadi dihitung berdasarkan jumlah
waktu yang diperlukan untuk menyediakan obat sejak resep
diserahkan oleh pasien ke petugas farmasi rumah sakit sampai
dengan pasien menerima obat jadi (standar < 30 menit).
Skor kecepatan pelayanan resep obat jadi adalah sebagai berikut :

Kecepatan Pelayanan Resep Obat

Skor
Jadi (KRO)/Menit
KRO < 8 2
8 < KRO < 15 1,5
15 < KRO < 30 1
KRO > 30 0,5
Contoh perhitungan:
RSD BLUD A mempunyai rata-rata penyelesaian resep obat jadi
dengan waktu 13 menit, maka skor kecepatan pelayanan resep obat
jadi RSD BLUD A adalah 1,5.
 - 55 -

5) Waktu Tunggu Sebelum Operasi

Rumus:
Rata-rata lama menunggu sebelum dioperasi elektif (dalam hari)
Penjelasan:
Waktu tunggu sebelum operasi dihitung berdasarkan waktu tunggu
pasien sejak diputuskan operasi elektif dan telah dijadwalkan di
kamar operasi sampai dilaksanakannya tindakan operasi (standar 2
hari).
Untuk RSJ disetarakan dengan waktu tunggu elektif tindakan
psikoterapi/ECT/detoksifikasi.
Skor waktu tunggu sebelum operasi elektif adalah sebagai berikut:

Waktu Tunggu Sebelum Operasi

Skor
(WTO)/Hari
WTO < 2 2
2 < WTO < 3 1,5
3 < WTO < 5 1
WTO > 5 0,5
Contoh perhitungan:
Rata-rata waktu tunggu sebelum operasi elektif RSD BLUD A adalah
1 hari, maka skor waktu tunggu sebelum operasi elektif RSD BLUD
A adalah 2.

6) Waktu Tunggu Hasil Laboratorium

Rumus:
Rata-rata lama menunggu hasil laboratorium (dalam jam).
Penjelasan:
Waktu tunggu hasil laboratorium adalah tenggang waktu sejak
pasien diambil sampel sampai dengan menerima hasil yang sudah di
ekspertise (standar ≤ 140 menit).
Skor waktu tunggu hasil laboratorium adalah sebagai berikut:

Waktu Tunggu Hasil Laboratorium

Skor
(WTL)/Jam
WTL < 3 2
3 < WTL < 4 1,5
4 < WTL < 5 1
WTL > 5 0,5
Contoh perhitungan:
 - 56 -

Rata-rata waktu tunggu hasil laboratorium RSD BLUD A adalah 4

jam 50 menit, maka skor kinerja waktu tunggu hasil laboratorium
RSD BLUD A adalah 1.

7) Waktu Tunggu Hasil Radiologi

Rumus:
Rata-rata lama menunggu hasil radiologi (dalam jam)
Penjelasan:
Waktu tunggu hasil radiologi adalah tenggang waktu mulai pasien
difoto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertise
(standar ≤ 2 jam).
Skor waktu tunggu hasil radiologi adalah sebagai berikut:

Waktu Tunggu Hasil Radiologi

Skor
(WTR)/Jam
WTR < 3 2
3 < WTR < 4 1,5
4 < WTR < 5 1
WTR > 5 0,5
Contoh perhitungan:
RSD BLUD A mempunyai rata-rata waktu tunggu hasil radiologi 3
jam 20 menit, maka skor waktu tunggu hasil radiologi RSD BLUD A
adalah 1,5.

2. Mutu Klinik
1) Angka Kematian/Kebutaan/Lari/Bunuh Diri di Gawat Darurat
a) Rumah Sakit Umum
Pada rumah sakit umum AKG dihitung dari jumlah kematian
pasien yang telah dilayani di UGD dengan rumus:
Jumlah kematian pasien yang telah mendapatkan pelayanan di UGD
Jumlah Pasien di UGD

b) Rumah Sakit Khusus Mata

Pada rumah sakit mata, perhitungan AKG dihitung dari jumlah
pasien kebutaan gawat darurat, dengan rumus:
Jumlah kebutaan pasien yang telah mendapatkan pelayanan di UGD
Jumlah Pasien di UGD
 - 57 -

c) Rumah Sakit Jiwa

Pada rumah sakit jiwa, perhitungan AKG dihitung dari jumlah
pasien gawat darurat yang lari, dengan rumus:
Jumlah pasien lari
Jumlah pasien yang dirawat

d) Rumah Sakit Ketergantungan Obat

Pada RSKO, Perhitungan AKG menggunakan angka pasien
bunuh diri di gawat darurat, dengan rumus sebagai berikut:
Jumlah pasien bunuh diri
Jumlah Pasien di UGD
Penjelasan:
Angka kematian/kebutaan/lari/bunuh diri di gawat darurat pada
RS merupakan persentase dari perbandingan antara jumlah
kematian/ kebutaan/lari/bunuh diri pasien yang telah dilayani di
Unit Gawat Darurat (UGD) pada RS dengan jumlah seluruh pasien
yang dilayani oleh UGD pada RS.
Skor angka kematian/kebutaan/lari/bunuh diri di gawat darurat
pada RSU adalah sebagai berikut:

Angka
Kematian/Kebutaan/Lari/Bunuh Skor
Diri Di Gawat Darurat (AKG)/%
AKG < 2,5 2
2,5 < AKG < 3 1,5
3 < AKG < 5 1
AKG > 5 0

Contoh perhitungan:
RSD BLUD A mempunyai nilai angka kematian/kebutaan/
lari/bunuh diri di gawat darurat sebesar 1,16%, maka skor untuk
angka kematian/ kebutaan/lari/bunuh diri di gawat darurat RSD
BLUD A adalah 2.

2) Angka Kematian/Kebutaan ≥ 48 Jam

Rumus:
Jumlah pasien meninggal/buta ≥ 48 Jam × 100%
Jumlah pasien yang dirawat
Penjelasan:
 - 58 -

Angka kematian ≥ 48 jam adalah jumlah pasien yang meninggal

atau mengalami kebutaan (untuk rumah sakit khusus mata),
setelah dirawat lebih dari atau sama dengan 48 jam, yang dihitung
dalam periode satu tahun dibandingkan dengan jumlah pasien
keluar (hidup/mati) pada tahun yang sama.
Skor angka kematian/kebutaan ≥ 48 jam adalah sebagai berikut:

Angka Kematian/Kebutaan (AKL) >

Skor
48 Jam (%)
AKL < 25 2
25 < AKL < 40 1,5
40 < AKL < 65 1
AKL > 65 0
Contoh perhitungan:
RSD BLUD A mempunyai persentase angka kematian/kebutaan ≥ 48
jam sebesar 30%, maka skor angka kematian/kebutaan ≥ 48 jam
pada RSD BLUD A adalah 1,5.

3) Post Operative Death Rate

Rumus:
Jumlah pasien operasi yang meninggal
x 100%
Jumlah pasien yang dioperasi
Penjelasan:
Post Operative Death Rate dihitung berdasarkan angka kematian
setelah dilakukan operasi dalam jangka waktu 2 jam termasuk
kasus DOT (Death On The Table).
Untuk RSJ disetarakan dengan angka kematian pasien pasca
psikoterapi/ ECT detoksifikasi.
Skor untuk post operative date rate adalah sebagai berikut:

Post Operative Date Rate

Skor
(POD)/%
POD < 2 2
2 < POD < 5 1,5
5 < POD < 10 1
POD > 10 0
Contoh perhitungan:
RSD BLUD A mempunyai persentase post operative death rate
sebesar 5%, maka skor post operative death rate RSD BLUD A
adalah 1.
 - 59 -

4) Angka Infeksi Nosokomial

Rumus:
Jumlah pasien dirawat yang terkena infeksi nosokomial
x 100%
Jumlah pasien yang dirawat
Penjelasan:
Angka infeksi nosokomial dihitung berdasarkan angka kejadian
infeksi dalam rumah sakit dan atau cidera fisik yang didapat pasien.
Perhitungan skor angka infeksi nosokomial merupakan
penjumlahan dari skor yang diperoleh dari perhitungan angka
infeksi nosokomial sebagai berikut:
a) Untuk Rumah Sakit Umum
Untuk RSU perhitungan angka infeksi nosokomial menggunakan
perhitungan sebagai berikut:
(1) Dekubitus
Dekubitus adalah kerusakan pada area permukaan tubuh
tertentu karena gangguan aliran darah akibat tekanan dalam
jangka waktu lama;

Dekubitus (AIN)/% Skor

AIN < 1,5 1
1,5 < AIN < 5 0,75
5 < AIN < 10 0,5
AIN > 10 0,25

(2) Phlebitis
Phlebitis adalah peradangan pada dinding pembuluh darah
balik (vena) akibat pemasangan intra vena cateter;

Phlebitis (AIN)/% Skor

AIN < 1,5 1
1,5 < AIN < 5 0,75
5 < AIN < 10 0,5
AIN > 10 0,25
 - 60 -

(3) Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Infeksi saluran kemih adalah infeksi pada saluran kemih
akibat pemasangan kateter;

Infeksi Saluran Kemih (AIN)/% Skor

AIN < 1,5 1
1,5 < AIN < 5 0,75
5 < AIN < 10 0,5
AIN > 10 0,25

(4) Infeksi Luka Operasi (ILO)

Infeksi Iuka operasi adalah infeksi yang terjadi pada daerah
operasi bersih dalam kurun waktu satu bulan pasca operasi
tanpa implan atau satu tahun pasca operasi dengan implant.

Infeksi Luka Operasi (AIN)/% Skor

AIN < 1,5 1
1,5 < AIN < 5 0,75
5 < AIN < 10 0,5
AIN > 10 0,25

b) Untuk RSJ dan RSKO

Untuk RSJ dan RSKO perhitungan angka infeksi nosokomial,
disetarakan dan menggunakan perhitungan sebagai berikut:
(1) Luka Fiksasi
Luka yang diakibatkan karena proses fiksasi pada pasien
yang mengalami kondisi gaduh gelisah.

Luka Fiksasi (AIN)/% Skor

AIN < 1,5 1
1,5 < AIN < 5 0,75
5 < AIN < 10 0,5
AIN > 10 0,25

(2) Dermatomicosis
Infeksi yang diperoleh pada saat pasien tersebut dirawat di
RSJ/RSKO.

Dermatomicosis (AIN)/% Skor

AIN < 1,5 1
1,5 < AIN < 5 0,75
5 < AIN < 10 0,5
AIN > 10 0,25
 - 61 -

(3) Scabies dan Pediculosis

Infeksi yang diperoleh pada saat pasien tersebut dirawat di
RSJ/RSKO.

Scabies dan Pediculosis (AIN)/% Skor

AIN < 1,5 1
1,5 < AIN < 5 0,75
5 < AIN < 10 0,5
AIN > 10 0,25

(4) Jatuh karena Postural Hipotensi

Jumlah pasien yang mengalami jatuh selama perawatan
bukan karena sebab adanya faktor kondisi fisik dari pasien
saat dirawat atau faktor sarana dan prasarana yang tersedia,
namun terjatuh akibat efek samping postural hipotensi dari
obat antipsikotik yang efeknya ini tidak dijelaskan oleh
petugas/ dokter yang merawatnya.

Angka Jatuh karena Postural

Skor
Hipotensi (JPH)/%
JPH < 1,5 1
1,5 < JPH < 5 0,75
5 < JPH < 10 0,5
JPH > 10 0,25
Contoh perhitungan:
a. Rumah Sakit Umum

Angka Infeksi Nosokomial Skor

a. Dekubitus 4% 0,75
b. Phebitis 3,60% 0,75
c. Infeksi Saluran Kemih 4,20% 0,75
d. Infeksi Luka Operasi 3,70% 0,75
Jumlah 3

b. Rumah Sakit Jiwa dan Rumah Sakit Ketergantungan Obat

Angka Infeksi Nosokomial RSKO/RSJ Skor

a. Luka Fiksasi 4% 0,75
b. Dermatomicosis 3,60% 0,75
c. Scabies dan Pediculosis 4,20% 0,75
d. Jatuh karena Postural Hipotensi 3,70% 0,75
Jumlah 3
Skor angka infeksi nosokomial pada rumah sakit tersebut adalah 3.
 - 62 -

5) Angka Kematian Ibu di Rumah Sakit

Rumus:
Jumlah Ibu meninggal dalam proses kehamilan persalinan dan nifas × 100%
Jumlah ibu yang dilayani dalam proses kehamilan, persalinan dan nifas
Penjelasan:
Angka kematian ibu di rumah sakit adalah jumlah kematian ibu
terkait proses kehamilan, persalinan dan nifas yang dilayani di
rumah sakit selama periode satu tahun, dibandingkan dengan
jumlah ibu yang dilayani dalam proses kehamilan, persalinan dan
nifas dalam periode tahun yang sama.
Skor jumlah kematian ibu di rumah sakit adalah sebagai berikut:

Angka Kematian Ibu Di Rumah

Skor
Sakit (AKI)/%
AKI < 1 2
1 < AKI < 2 1,5
2 < AKI < 3 1
AKI > 3 0
Contoh perhitungan:
Angka kematian ibu di RSD BLUD A adalah sebesar 1,8%, maka
skor angka kematian ibu di rumah sakit pada RSD BLUD A adalah
1,5.

3. Kepedulian Kepada Masyarakat/Pelanggan

1) Rasio Tempat Tidur Kelas III (RTT)
Rumus:
Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III
x 100%
Jumlah Seluruh Tempat Tidur Perawatan
Penjelasan:
Dalam Pasal 20 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi Dan Perizinan Rumah
Sakit dinyatakan bahwa pelayanan rawat inap harus dilengkapi
dengan fasilitas jumlah tempat tidur perawatan Kelas III paling
sedikit 30% (tiga puluh persen) dari seluruh tempat tidur untuk
Rumah Sakit milik Pemerintah.
Skor Rasio tempat tidur kelas III kesehatan adalah sebagai berikut:
 - 63 -

Rasio Tempat Tidur Kelas III (RTT)/

Skor
(%)
RTT > 30 2
20 < RTT < 30 1,5
10 < RTT < 20 0,75
RTT < 10 0
Contoh perhitungan:
RSD BLUD A mempunyai nilai rasio tempat tidur kelas III sebesar
25%, maka skor untuk rasio tempat tidur kelas III RSD BLUD A
adalah 1,5.

2) Penanganan Pengaduan/Komplain
Rumus:
Jumlah Pengaduan tertulis yang telah ditindaklanjuti manajemen × 100%
Jumlah komplain tertulis yang dilaporkan
Penjelasan:
Penanganan pengaduan/komplain adalah jumlah pengaduan/
komplain tertulis yang dilaporkan ke unit pengelola pelayanan
pelanggan dan telah direspon/ditindaklanjuti oleh manajemen
rumah sakit dalam periode satu tahun, dibandingkan dengan
jumlah semua pengaduan/komplain tertulis yang dilaporkan dalam
periode tahun yang sama. Standar persentase penanganan
pengaduan/komplain adalah ≥ 60%.
Skor penanganan pengaduan/komplain adalah sebagai berikut:

Penanganan Pengaduan/Komplain
Skor
(PPK)/ (%)
PPK > 70 1
60 < PPK < 70 0,75
50 < PPK < 60 0,5
PPK < 50 0
Contoh perhitungan:
RSD BLUD A mempunyai nilai penanganan pengaduan/komplain
sebesar 70%, maka skor rasio penanganan pengaduan/komplain
RSD BLUD A adalah 0,75.
 - 64 -

3) Kepuasan Pelanggan
Rumus:
Hasil Penilaian IKM × Bobot
Skala Maksimal Nilai IKM
Penjelasan:
Kepuasan pelanggan adalah angka yang diperoleh dari hasil survei
kepuasan pelanggan dengan menggunakan Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM) yang dilaksanakan di lokasi layanan sesuai
dengan metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman
umum penyusunan IKM unit layanan instansi pemerintah dengan
maksimal skor 1.
Contoh perhitungan:
RSD BLUD A mempunyai angka hasil perhitungan IKM sebesar 80,
maka skor kepuasan pelanggan adalah: 80/100 x 1 = 0,8 (skor yang
didapat).

4. Kepedulian Terhadap Lingkungan

1) Pengolahan Baku Mutu Limbah Cair
Penilaian atas indikator kepedulian terhadap lingkungan didasarkan
pengolahan baku mutu limbah cair yang terdiri dari Biochemical
Oxygen Demand (BOD), Chemical Oxygen Demand (COD), Total
Suspended Solids (TSS), dan Potential Hidrogen (PH).
Skor pengolahan baku mutu limbah cair adalah sebagai berikut:

No. Skor
Uraian
Ya Tdk
1. Biochemical Oxygen Demand (BOD) < 30 0,5 0
mg/l
2. Chemical Oxygen Demand (COD) < 80 0,5 0
mg/l
3. Total Suspended Solids (TSS) < 30 mg/l 0,5 0
4. Potential Hidrogen (PH) 6-9 0,5 0

5. Akreditasi Rumah Sakit

1) Penilaian Akreditasi Rumah Sakit
Sesuai Permenkes No. 34 Tahun 2015 setiap Rumah Sakit wajib
melakukan akreditasi paling lama setelah beroperasi 2 (dua) tahun
sejak memperoleh izin operasional untuk pertama kali. Akreditasi
 - 65 -

diselenggarakan secara berkala paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun

sekali.
Skor penilaian akreditasi rumah sakit adalah sebagai berikut:

Penilaian Akreditasi Rumah Sakit Skor

Kategori Paripurna 2
Kategori Utama 1,5
Kategori Madya 1
Kategori Perdana 0,5
 - 66 -

Lampiran Petunjuk Teknis Nomor 2a

BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN

PERWAKILAN ..........

LAPORAN HASIL EVALUASI KINERJA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT ............
TAHUN BUKU 20XX

Nomor LEV-......../PW.../4/20XX
Tanggal .......20XX
 - 67 -

DAFTAR ISI
Halaman
Ringkasan Eksekutif
Bab I Simpulan Dan Saran
1. Simpulan
2. Saran
Bab II Uraian Hasil Evaluasi
A. Dasar Evaluasi
B. Tujuan, Sasaran dan Ruang Lingkup Evaluasi
C. Waktu Pelaksanaan Evaluasi
D. Gambaran Umum Rumah Sakit
1) Dasar Hukum Pembentukan Rumah Sakit
2) Data Umum
3) Tugas Pokok dan Fungsi
4) Organisasi
5) Dokumen Perencanaan dan Penganggaran
6) Pelaporan Kinerja
E. Hasil Evaluasi
1) Evaluasi Kinerja Rumah Sakit
2) Capaian Standar Pelayanan Minimal
(SPM)
3) Dewan Pengawas
4) Satuan Pengawas Internal
5) Hal-hal lain yang Perlu Diperhatikan

Lampiran:
1. Lembar Penilaian Kinerja Rumah Sakit
2. Perhitungan Standar Pelayanan Minimal (SPM)
3. Neraca Komparatif
4. Laporan Operasional Komparatif
 - 68 -

Ringkasan Eksekutif

Dalam rangka meningkatkan kualitas layanan, RS ... telah menerapkan Pola

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK BLUD) sejak tahun
....
Sebagai amanat Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah, perlu dilaksanakan evaluasi kinerja
setiap tahun yang meliputi aspek keuangan dan non keuangan.
Kami telah melaksanakan evaluasi kinerja RSD .... tahun buku 20XX
berdasarkan Petunjuk Teknis Evaluasi Kinerja RSD BLUD yang diterbitkan
oleh Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan.
Berdasarkan evaluasi yang kami lakukan, dapat disimpulkan bahwa kinerja
RSD termasuk dalam kategori baik/sedang/buruk dalam kelompok .... dengan
capaian ..... sebagai berikut:
No. Uraian Bobot Skor % Capaian
A. ASPEK KEUANGAN
1. Rasio Keuangan 19,00
2. Kepatuhan Pengelolaan Keuangan RSD 11,00
Sub Total Aspek Keuangan 30,00
B. ASPEK PELAYANAN
1. Pertumbuhan Produktivitas 18,00
2. Efektivitas Pelayanan 14,00
3. Pertumbuhan Pembelajaran 4,00
Sub Total Aspek Pelayanan 36,00
C. ASPEK MUTU DAN MANFAAT KEPADA MASYARAKAT
1. Mutu Pelayanan 14,00
2. Mutu Klinik 12,00
3. Kepedulian Kepada Masyarakat/ Pelanggan 4,00
4. Kepedulian Terhadap Lingkungan 2,00
5. Akreditasi Rumah Sakit 2,00
Sub Total Aspek Mutu Dan Manfaat Kepada 36,00
Masyarakat
TOTAL 100,00
 - 69 -

RSD ... belum memiliki Dewan Pengawas dan Satuan Pengawas Internal.
atau
RSD telah memiliki Dewan Pengawas dan Satuan Pengawas Internal namun
belum melaksanakan perannya dengan efektif.
atau
RSD telah memiliki Dewan Pengawas dan Satuan Pengawas Internal dan belum
melaksanakan perannya dengan efektif.
Untuk meningkatkan kualitas layanan, manajemen RS .... perlu melakukan
tindakan-tindakan sebagaimana kami kami sampaikan dalam Laporan ini.

........,..................... 20XX
Kepala Perwakilan

............................................
NIP. ...............................
 - 70 -

BAB I
SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan
Hasil evaluasi terhadap capaian kinerja Rumah Sakit Umum Daerah ......
Provinsi/Kabupaten/Kota .........tahun 20XX, dapat disimpulkan sebagai
berikut:
1. Evaluasi Kinerja RSD
Capaian kinerja Rumah Sakit Umum Daerah ......
Provinsi/Kabupaten/Kota ......... tahun 20XX termasuk dalam kategori
baik/sedang/buruk dalam kelompok .... dengan skor ......
Dibandingkan dengan capaian kinerja tahun 20XX….sebesar…….
terdapat peningkatan/penurunan capaian kinerja sebesar ....
Capaian kinerja tersebut secara ringkas diuraikan sebagai berikut:
atau
Evaluasi kinerja atas RSD .... ini merupakan evaluasi kinerja yang
pertama kali dengan uraian ringkas sebagai berikut:
a. Aspek Keuangan
Capaian kinerja keuangan tahun 20XX telah/belum optimal dengan
skor…….atau …….% dari bobot 30 dengan rincian sebagai berikut:
a) Rasio Keuangan
Capaian kinerja rasio keuangan telah/belum optimal dengan skor
... atau ...% dari bobot 19.
b) Kepatuhan Pengelolaan Keuangan RSD
Capaian kinerja kepatuhan pengelolaan keuangan RSD
telah/belum optimal dengan skor ... atau ...% dari bobot 11.

b. Aspek Pelayanan
Capaian kinerja pelayanan tahun 20XX telah/belum optimal dengan
skor…….atau …….% dari bobot 36 dengan rincian sebagai berikut:
a) Pertumbuhan Produktivitas
Capaian kinerja Pertumbuhan Produktivitas telah/belum optimal
dengan skor ... atau ...% dari bobot 18.
b) Efektivitas Pelayanan
Capaian kinerja efektivitas pelayanan telah/belum optimal
dengan skor ... atau ...% dari bobot 14.
 - 71 -

c) Pertumbuhan Pembelajaran
Capaian kinerja pertumbuhan pembelajaran telah/belum optimal
dengan skor ... atau ...% dari bobot 4.

c. Aspek Mutu dan Manfaat kepada Masyarakat

Capaian kinerja mutu dan manfaat kepada masyarakat tahun 20XX
telah/belum optimal dengan skor…….atau …….% dari bobot 36
dengan rincian sebagai berikut:
a) Mutu Pelayanan
Capaian kinerja mutu layanan telah/belum optimal dengan skor
... atau ...% dari bobot 14.
b) Mutu Klinik
Capaian kinerja mutu klinik telah/belum optimal dengan skor ... atau
...% dari bobot 12.
c) Kepedulian Kepada Masyarakat/Pelanggan
Capaian kinerja kepedulian kepada masyarakat/pelanggan telah/
belum optimal dengan skor ... atau ...% dari bobot 4.
d) Kepedulian Terhadap Lingkungan
Capaian kinerja kepedulian terhadap lingkungan telah/belum optimal
dengan skor ... atau ...% dari bobot 4.
e) Akreditasi Rumah Sakit
Capaian kinerja akreditasi rumah sakit telah/belum optimal dengan
skor ... atau ...% dari bobot 4.
Walaupun capaian kinerja aspek-aspek di atas telah optimal, namun
masih terdapat beberapa indikator yang capaian kinerjanya
sedang/buruk sebagaimana disajikan dalam bab II (apabila seluruh
aspek belum optimal paragraf ini tidak perlu disajikan).

2. Standar Pelayanan Minimal (SPM)

RSD …….telah/belum memiliki Standar Pelayanan Minimal (SPM) yang
ditetapkan dengan Peraturan Gubernur/Walikota/Bupati ….. Nomor …..
tanggal……tentang…..
SPM yang disusun telah/belum sepenuhnya mengacu kepada
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/ll/2008 tanggal
6 Februari 2008 tentang SPM Rumah Sakit).
 - 72 -

RSD …….telah/belum melakukan penilaian atas capaian Standar

Pelayanan Minimal (SPM) dengan hasil, dari ….pelayanan, sebanyak
…pelayanan belum mencapai SPM yang ditetapkan, yaitu:
a. ……
b. ……

3. Dewan Pengawas
RSD …….telah/belum memiliki Dewan Pengawas yang diangkat oleh
Bupati/Walikota/Gubernur.
Komposisi Dewan Pengawas telah/belum sesuai dengan Permendagri 79
Tahun 2018, karena………….(menyangkut jumlah/pendidikan/masa
jabatan).
Dewan Pengawas telah/belum melaksanakan perannya dan telah/belum
melaporkan pelaksanaan tugasnya secara berkala, minimal 1 tahun
sekali kepada Kepala Daerah (jika belum memiliki Dewan Pengawas,
jelaskan sebabnya terutama dihubungkan dengan jumlah pendapatan
dan aset BLUD).

4. Satuan Pengawasan Intern

RSD…..telah/belum memiliki Satuan Pengendalian Intern (SPI).
Satuan Pengawas Internal telah/belum melaksanakan perannya
(pengamanan harta kekayaan, menciptakan akurasi sistem informasi
keuangan, menciptakan efisiensi dan produktivitas, dan mendorong
dipatuhinya kebijakan manajemen dalam penerapan Praktek Bisnis
Yang Sehat). Jika belum memiliki SPI uraikan penyebabnya.

5. Hal-hal Lain Yang Perlu Diperhatikan

B. Saran
Untuk meningkatkan kinerja dan kualitas layanan RSD .... kepada Direktur
RSD …….kami sarankan agar melakukan langkah-langkah strategis untuk
meningkatkan kinerja rumah sakit melalui:
1. …………………
2. ……………….
3. ……………….
 - 73 -

BAB II
URAIAN HASIL EVALUASI

A. Dasar Evaluasi
Evaluasi atas kinerja Rumah Sakit Umum Daerah (RSD) .... selaku BLUD
tahun 20XX dilaksanakan berdasarkan:
1. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2008 tentang Sistem
Pengendalian Intern Pemerintah.
2. Peraturan Presiden Nomor 192 Tahun 2014 tentang Badan Pengawasan
Keuangan dan Pembangunan.
3. Surat RSD .....Nomor ........ tanggal .... hal .....
4. Surat Tugas Kepala Perwakilan Badan Pengawasan Keuangan dan
Pembangunan ..........Nomor ST-/PW../4/20XX tanggal ........... 20XX

B. Tujuan, Sasaran, dan Ruang Lingkup Evaluasi

1. Tujuan Evaluasi
Tujuan evaluasi kinerja RSD ...... Provinsi/Kabupaten/Kota .........
adalah untuk mengukur tingkat capaian kinerja pengelolaan RSD ....
sebagai BLUD, yang mencakup penilaian kinerja, standar pelayanan
minimal, serta fungsi pengawasan RSD BLUD.

2. Sasaran Evaluasi
Sasaran dalam evaluasi kinerja RSD .... mencakup:
a. Capaian kinerja RSD sebagai BLUD yang meliputi aspek keuangan,
aspek pelayanan dan aspek mutu dan manfaat kepada masyarakat.
b. Capaian standar pelayanan minimal rumah sakit sesuai Keputusan
Menteri Kesehatan nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tanggal 6
Februari 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
c. Pengawasan RSD BLUD sesuai dengan Permendagri Nomor 79
Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah.

3. Ruang Lingkup
Ruang lingkup evaluasi kinerja meliputi penilaian dan pengukuran
tingkat kinerja RSD-BLUD, capaian standar pelayanan minimal, serta
fungsi pengawasan RSD BLUD untuk tahun buku 20XX.
 - 74 -

C. Waktu Pelaksanaan Evaluasi

Evaluasi kinerja dilaksanakan selama …..hari kerja, dimulai pada tanggal
…….sampai dengan………..

D. Gambaran Umum Rumah Sakit

1. Dasar Hukum Pembentukan Rumah Sakit
Rumah Sakit.... adalah rumah sakit milik pemerintah
Provinsi/Kabupaten/ Kota.... yang dibentuk dengan Peraturan Daerah
Nomor ..... tentang .......
Berdasarkan Keputusan Gubernur/Bupati/Walikota ..... Nomor......
tanggal ......., RSD ......ditetapkan untuk menerapkan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) sejak ..............

2. Data Umum
Nama :
Alamat :
Telp/Fax :
Website :
Visi :
Misi :
Kelas/Type : Pendidikan/Non Pendidikan
Akreditasi :

3. Tugas Pokok dan Fungsi

Berdasarkan Peraturan Daerah No....tahun ... tentang .........., RSD .......
mempunyai tugas .............
Untuk melaksanakan tugas pokok tersebut, RSD .......
menyelenggarakan fungsi :




4. Organisasi
a) Direksi
Susunan Organisasi dan Tata Kerja RSD ....diatur dengan Peraturan
Daerah Nomor:...tahun ....
 - 75 -

Adapun struktur Direksi RSD .... adalah sebagai berikut:

Direktur :
Wadir.... :
Wadir.... :

b) Dewan Pengawas
Dewan Pengawas BLUD RSD .... dibentuk dengan ....Nomor .... tahun
..., tentang ..... dengan susunan sebagai berikut:

Jabatan Dalam Kedudukan Dalam

Nama Kedinasan Dewan Pengawas
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
c) Sumber Daya Manusia
Organisasi RSD ..... didukung dengan kelompok jabatan fungsional
yang terdiri dari dokter, perawat, bidan, apoteker, analis farmasi,
asisten apoteker, kesehatan masyarakat, sanitarian, nutrisionis,
fisioterapis, radiografer, elektro medis, analis kesehatan dan perekam
medis.
Kondisi personalia RSD .... per tanggal 31 Desember 20XX adalah
sebagai berikut:
Jenis PNS Honorer BLUD Jumlah
Tenaga Medis
Tenaga Perawat
Tenaga Bidan
Tenaga Penunjang
Struktural
Tenaga Adm/Lain
Jumlah
Dibanding tahun sebelumnya terdapat/tidak terdapat perubahan
struktur personalia RSD. Perubahan tersebut berupa
penambahan/pengurangan pada .... sejumlah ... orang.

5. Dokumen Perencanaan dan Penganggaran

RSD ...telah/belum menyusun perencanaan jangka menengah berupa
Rencana Strategi (Renstra) untuk periode .... - .....
 - 76 -

Dokumen penganggaran untuk tahun 20XX dituangkan dalam Rencana

Bisnis Anggaran (RBA) tahun 20XX.

6. Pelaporan Kinerja
RSD ...telah/belum menyusun dan menyampaikan laporan kinerja
berupa ............

E. Hasil Evaluasi
1. Evaluasi Kinerja Rumah Sakit
Capaian kinerja BLUD RSD .... tahun 20XX adalah sebesar ... dengan
predikat ....dalam kategori .. dengan rincian sebagai berikut:
a. Aspek Keuangan
Capaian kinerja aspek keuangan tahun 20XX telah/belum optimal
dengan skor…….atau …….% dari bobot 30 dengan rincian sebagai
berikut:

No. Uraian Bobo Skor %

A. RASIO KEUANGAN t Capai

1. Rasio Kas (Cash Ratio) 2,00

2. Rasio Lancar (Current Ratio) 2,50
3. Periode Penagihan Piutang (Collection 2,00
4. Period)
Perputaran Aset Tetap (Fixed Asset 2,00
5. Turnover )
lmbalan atas Aset Tetap (Return on 2,00
Fixed Asset)
6. Imbalan Ekuitas (Return on Equity) 2,00
7. Perputaran Persediaan (Inventory 2,00
8. Turnover)
Rasio Pendapatan Operasional thd 2,50
Biaya Operasional
9. Rasio Subsidi Biaya Pasien 2,00
Sub Total Rasio Keuangan 19,00
B. KEPATUHAN PENGELOLAAN KEUANGAN RSD
1. Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA) 1,00
2. Laporan Keuangan 1,00
3. Pengesahan Pendapatan dan Belanja 1,00
4. BLUD
Tarif Layanan 1,00
5. Sistem dan Kebijakan Akuntansi 1,00
6. Persetujuan Rekening 0,50
7. SOP Pengelolaan Kas 0,50
8. SOP Pengelolaan Piutang 0,50
 - 77 -

9. SOP Pengelolaan Utang 0,50

10. SOP Pengadaan Barang dan Jasa 0,50
11. SOP Pengelolaan Barang Inventaris 0,50
12. Ketepatan waktu penyampaian klaim 1,00
13. BPJS
Rencana Strategis (Renstra) 1,00
14. Perjanjian Kinerja 1,00
Sub Total Kepatuhan Pengelolaan 11,00
Keuangan BLUD
TOTAL 30,00

1) Subaspek Rasio Keuangan

Capaian subaspek ini secara keseluruhan telah/belum optimal
dengan skor....atau .... % dari bobot 19.
Indikator yang belum maksimal adalah :
 Uraikan indikator yang belum maksimal, berapa capaiannya
dan penyebabnya.
2) Subaspek Kepatuhan Pengelolaan Keuangan RSD
Capaian subaspek ini secara keseluruhan telah/belum optimal
dengan skor ....atau .... % dari bobot 11.
Indikator yang belum maksimal adalah :
 Uraikan indikator yang belum maksimal, berapa capaiannya
dan penyebabnya.
Terhadap kondisi-kondisi diatas kepada Direktur RSD …….kami
sarankan agar melakukan langkah-langkah strategis untuk
meningkatkan kinerja aspek keuangan melalui:
 A
 B
 Dst
 - 78 -

b. Aspek Pelayanan
Capaian kinerja pelayanan tahun 20XX telah/belum optimal dengan
skor…….atau …….% dari bobot 36 dengan rincian sebagai berikut:

No. Uraian Bobo Skor %

A. PERTUMBUHAN PRODUKTIVITAS t Capai

1. Pertumbuhan Rata-rata Kunjungan 3,00

Rawat Jalan
2. Pertumbuhan Rata-rata Kunjungan 2,50
Rawat Darurat
3. Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat 2,50
Inap
4. Pertumbuhan Pemeriksaan Radiologi 2,50
5. Pertumbuhan Pemeriksaan 2,50
Laboratorium
6. Pertumbuhan Operasi 2,50
7. Pertumbuhan Rehab Medik 2,50
Sub Total Pertumbuhan Produktivitas 18,00
B. EFEKTIVITAS PELAYANAN
1. Kelengkapan Rekam Medik 24 Jam 2,00
Selesai Pelayanan
2. Pengembalian Rekam Medik 2,00
3. Angka Pembatalan Operasi 2,00
4. Angka Kegagalan Hasil Radiologi 2,00
5. Penulisan Resep Sesuai 2,00
Formularium
6. Angka Pengulangan Pemeriksaan 2,00
Laboratorium
7. Bed Occupancy Rate (BOR) 2,00
Sub Total Efektivitas Pelayanan 14,00
C. PERTUMBUHAN PEMBELAJARAN
1. Rata-rata Jam Pelatihan/Karyawan 1,50
2. Petugas Layanan Gawat Darurat 1,00
Bersertifikat
3. Program Reward and Punishment 1,50
Sub Total Pertumbuhan Pembelajaran 4,00
TOTAL 36,00

1) Subaspek Pertumbuhan Produktivitas

Capaian subaspek ini secara keseluruhan telah/belum optimal
dengan skor ... dari bobot ....
 - 79 -

Indikator yang belum maksimal adalah:

 Uraikan indikator yang belum maksimal, berapa capaiannya
dan penyebabnya.
2) Subaspek Efektivitas Pelayanan
Capaian subaspek ini secara keseluruhan telah/belum optimal
dengan skor ... dari bobot ....
Indikator yang belum maksimal adalah:
 Uraikan indikator yang belum maksimal, berapa capaiannya
dan penyebabnya.
3) Subaspek Pertumbuhan Pembelajaran
Capaian subaspek ini secara keseluruhan telah/belum optimal
dengan skor ... dari bobot ....
Indikator yang belum maksimal adalah:
 Uraikan indikator yang belum maksimal, berapa capaiannya
dan penyebabnya.
Terhadap kondisi-kondisi diatas kepada Direktur RSD ……. kami
sarankan agar melakukan langkah-langkah strategis untuk
meningkatkan kinerja aspek keuangan melalui:
 A
 B
 dst

c. Aspek Mutu dan Manfaat kepada Masyarakat

Capaian kinerja pelayanan tahun 20XX telah/belum optimal dengan
skor…….atau …….% dari bobot 34 dengan rincian sebagai berikut:

No. Uraian Bobo Skor %

A. MUTU PELAYANAN t Capai

1. Emergency Response Time Rate 2,00

2. Waktu Tunggu Rawat Jalan 2,00
3. Length of Stay 2,00
4. Kecepatan Pelayanan Resep Obat 2,00
Jadi
5. Waktu Tunggu Sebelum Operasi 2,00
6. Waktu Tunggu Hasil Laboratorium 2,00
7. Waktu Tunggu Hasil Radiologi 2,00
Sub Total Mutu Pelayanan 18,00
 - 80 -

B. MUTU KLINIK
1. Angka Kematian di Gawat Darurat 2,00
2. Angka Kematian/Kebutaan ≥ 48 Jam 2,00
3. Post Operative Death Rate 2,00
4. Angka Infeksi Nosokomial 4,00
5. Angka Kematian Ibu di Rumah Sakit 2,00
Sub Total Mutu Klinik 18,00
C. KEPEDULIAN KEPADA MASYARAKAT/PELANGGAN
1. Rasio Tempat Tidur Kelas III 2,00
2. Penanganan Pengaduan/Komplain 1,00
3. Kepuasan Pelanggan 1,00
Sub Total Kepedulian Kepada 4,00
Masyarakat/ Pelanggan
D. KEPEDULIAN TERHADAP LINGKUNGAN
1. Pengolahan Baku Mutu Limbah Cair 2,00
Sub Total Kepedulian Terhadap 2,00
Lingkungan
E. AKREDITASI RUMAH SAKIT
1. Penilaian Akreditasi Rumah Sakit 2,00
Sub Total Akreditasi Rumah Sakit 2,00
TOTAL 34,00
1) Subaspek Mutu Pelayanan
Capaian subaspek ini secara keseluruhan telah/belum optimal
dengan skor ... dari bobot ....
Indikator yang belum maksimal adalah:
 Uraikan indikator yang belum maksimal, berapa capaiannya
dan penyebabnya.
2) Subaspek Mutu Klinik
Capaian subaspek ini secara keseluruhan telah/belum optimal
dengan skor ... dari bobot ....
Indikator yang belum maksimal adalah:
 Uraikan indikator yang belum maksimal, berapa capaiannya
dan penyebabnya.
3) Subaspek Kepedulian Kepada Masyarakat/Pelanggan
Capaian subaspek ini secara keseluruhan telah/belum optimal
dengan skor ... dari bobot ....
 - 81 -

Indikator yang belum maksimal adalah:

 Uraikan indikator yang belum maksimal, berapa capaiannya
dan penyebabnya..
4) Subaspek Kepedulian Terhadap Lingkungan
Capaian subaspek ini secara keseluruhan telah/belum optimal
dengan skor ... dari bobot ....
Indikator yang belum maksimal adalah:
 Uraikan indikator yang belum maksimal, berapa capaiannya
dan penyebabnya.
5) Subaspek Akreditasi Rumah Sakit
Capaian subaspek ini secara keseluruhan telah/belum optimal
dengan skor ... dari bobot ....
Indikator yang belum maksimal adalah:
 Uraikan indikator yang belum maksimal, berapa capaiannya
dan penyebabnya
Terhadap kondisi-kondisi diatas kepada Direktur RSD …….kami
sarankan agar melakukan langkah-langkah strategis untuk
meningkatkan kinerja aspek pelayanan melalui:
 A
 B
 Dst

2. Capaian Standar Pelayanan Minimal (SPM)

RSD …….telah/belum memiliki Standar Pelayanan Minimal yang
ditetapkan dengan Peraturan Gubernur/Walikota/Bupati ….. Nomor …..
tanggal……tentang…..
SPM RSD .....telah/belum sepenuhnya mengacu pada Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tanggal 6 Februari
2008 tentang SPM Rumah Sakit.
Dari .... jenis pelayanan (.... indikator) terdapat ... pelayanan (....
indikator) yang belum sepenuhnya memenuhi standar yang ada.

No. Jenis Pelayanan Jumlah Tercapai %

1. Pelayanan Gawat Darurat Indikat
9 Capaia

2. Pelayanan Rawat Jalan 7

3. Pelayanan Rawat Inap 15
 - 82 -

4. Pelayanan Bedah Sentral 7

5. Pelayanan Persalinan, perinatologi 8
(kecuali rumah sakit khusus di luar
rumah sakit ibu dan anak) dan KB
6. Pelayanan Intensif 2
7. Pelayanan Radiologi 4
8. Pelayanan Laboratorium Patologi 4
Klinik
9. Pelayanan Rehabilitasi Medik 3
10. Pelayanan Farmasi 4
11. Pelayanan Gizi 3
12. Pelayanan Transfusi Darah 2
13. Pelayanan GAKIN 1
14. Pelayanan Rekam Medik 4
15. Pelayanan Pengelolaan Limbah 2
16. Pelayanan Administrasi dan 9
Manajemen
17. Pelayanan Ambulance/Kereta 3
18. Jenazah
Pelayanan Pemulasaraan Jenazah 1
19. Pelayanan pemeliharaan sarana 3
rumah sakit
20. Pelayanan Laundry 2
21. Pencegahan dan pengendalian 3
infeksi (PPI)
Total 96

Pelayanan yang belum mencapai standar adalah sebagai berikut:

a) Gawat Darurat
Uraikan penyebab belum terpenuhinya capaian SPM atas pelayanan
tersebut.
b) Dst …..

Terhadap kondisi-kondisi diatas kepada Direktur RSD …….kami

sarankan agar melakukan langkah-langkah strategis untuk
meningkatkan capaian standar pelayanan minimal melalui:
 A
 B
 Dst
 - 83 -

3. Dewan Pengawas
RSD …….telah/belum memiliki Dewan Pengawas yang diangkat oleh
Bupati/Walikota/Gubernur….…..berjumlah…….orang, namun belum
sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah, karena………….(menyangkut
jumlah/pendidikan/masa jabatan yang diperbolehkan/tiga2nya)/dan
telah sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun
2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah.
Dewan Pengawas telah/belum melaksanakan perannya dan telah/belum
melaporkan pelaksanaan tugasnya secara berkala, minimal 1 tahun
sekali kepada Kepala Daerah (uraikan!)
(jika belum memiliki Dewan Pengawas, jelaskan sebabnya terutama
dihubungkan dengan jumlah pendapatan dan aset BLUD). Uraikan bila
kondisi yang dijumpai tidak sesuai dengan ketentuan dan penyebabnya.

4. Satuan Pengawasan Intern

RSD…..telah/belum memiliki Satuan Pengendalian Intern (SPI). Uraikan
hal-hal terkait SPI seperti:
Apakah pembentukan SPI telah mempertimbangkan:
i) keseimbangan antara manfaat dan beban;
ii) kompleksitas manajemen;
iii) volume dan/atau jangkauan pelayanan serta melibatkan anggota
yang belum/telah sesuai dengan Permendagri 79.

Apakah SPI telah melaksanakan tugasnya yaitu membantu manajemen

untuk:
a. pengamanan harta kekayaan;
b. menciptakan akurasi sistem informasi keuangan;
c. menciptakan efisiensi dan produktivitas; dan
d. mendorong dipatuhinya kebijakan manajemen dalam penerapan
praktek bisnis yang sehat.

Jika belum memiliki SPI uraikan penyebabnya.

Uraikan bila kondisi yang dijumpai tidak sesuai dengan ketentuan dan
penyebabnya.
 - 84 -

5. Hal-Hal Lain Yang Perlu Diperhatikan

Uraikan hal-hal lain yang perlu mendapat perhatian dalam rangka
meningkatkan kinerja, tata kelola maupun pengendalian RSD BLUD.
 - 85 -

Lampiran Petunjuk Teknis Nomor 2b

Lampiran 1/1-2
Laporan Nomor :LEV /PWxx/4/2019
Tanggal : .............................. 2019
LEMBAR PENILAIAN KINERJA RUMAH SAKIT BLUD
RSUD/RSKD/RSJ .......
TAHUN BUKU 20XX

No Sub Aspek / Indikator Bobot Skor % Capaian Keterangan Penyebab

A ASPEK KEUANGAN
1. Rasio Keuangan
1) Rasio Kas (Cash Ratio ) 2,00
2) Rasio Lancar (Current Ratio ) 2,50
3) Periode Penagihan Piutang (Collection Period ) 2,00
4) Perputaran Aset Tetap (Fixed Asset Turnover ) 2,00
5) lmbalan atas Aset Tetap (Return on Fixed Asset ) 2,00
6) Imbalan Ekuitas (Return on Equity ) 2,00
7) Perputaran Persediaan (Inventory Turnover ) 2,00
8) Rasio Pendapatan Operasional thd Biaya Operasional 2,50
9) Rasio Subsidi Biaya Pasien 2,00
Sub Total Rasio Keuangan 19,00
2. Kepatuhan Pengelolaan Keuangan BLUD
1) Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA) 1,00
2) Laporan Keuangan 1,00
3) Pengesahan Pendapatan dan Belanja BLUD 1,00
4) Tarif Layanan 1,00
5) Sistem dan Kebijakan Akuntansi 1,00
6) Persetujuan Rekening 0,50
7) SOP Pengelolaan Kas 0,50
8) SOP Pengelolaan Piutang 0,50
9) SOP Pengelolaan Utang 0,50
10) SOP Pengadaan Barang dan Jasa 0,50
11) SOP Pengelolaan Barang Inventaris 0,50
12) Ketepatan waktu penyampaian klaim BPJS 1,00
13) Rencana Strategis (Renstra) 1,00
14) Perjanjian Kinerja 1,00
Sub Total Kepatuhan Pengelolaan Keuangan BLUD 11,00
JUMLAH ASPEK KEUANGAN 30,00
B ASPEK PELAYANAN
1. Pertumbuhan Produktivitas
1) Pertumbuhan Rata-rata Kunjungan Rawat Jalan 3,00
2) Pertumbuhan Rata-rata Kunjurigan Rawat Darurat 2,50
3) Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap 2,50
4) Pertumbuhan Pemeriksaan Radiologi 2,50
5) Pertumbuhan Pemeriksaan Laboratoriurn 2,50
6) Pertumbuhan Operasi 2,50
7) Pertumbuhan Rehab Medik 2,50
Sub Total Pertumbuhan Produktivitas 18,00
 - 86 -

Lampiran 1/2-2
Laporan Nomor :LEV /PWxx/4/2019
Tanggal : .............................. 2019
No Sub Aspek / Indikator Bobot Skor % Capaian Keterangan Penyebab
2. Efektivitas Pelayanan
1) Kelengkapan Rekam Medik 24 Jam Selesai Pelayanan 2,00
2) Pengembalian Rekam Medik 2,00
3) Angka Pernbatalan Operasi 2,00
4) Angka Kegagalan Hasil Radiologi 2,00
5) Penulisan Resep Sesuai Formularium 2,00
6) Angka Pengulangan Pemeriksaan Laboratorium 2,00
7) Bed Occupancy Rate (BOR) 2,00
Sub Total Efektivitas Pelayanan 14,00
3. Pertumbuhan Pembelajaran
1) Rata-rata Jam Pelatihan/Karyawan 1,50
2) Petugas Layanan Gawat Darurat Bersertifikat 1,00
3) Program Reward and Punishment 1,50
Sub Total Pertumbuhan Pembelajaran 4,00
JUMLAH ASPEK PELAYANAN 36,00
C. ASPEK MUTU DAN MANFAAT KEPADA MASYARAKAT
1. Mutu Pelayanan
1) Emergency Response Time Rate 2,00
2) Waktu Tunggu Rawat Jalan 2,00
3) Length of Stay 2,00
4) Kecepatan Pelayanan Resep Obat Jadi 2,00
5) Waktu Tunggu Sebelum Operasi 2,00
6) Waktu Tunggu Hasil Laboratorium 2,00
7) Waktu Tunggu Hasil Radiologi 2,00
Sub Total Mutu Pelayanan 14,00
2. Mutu Klinik
1) Angka Kematian di Gawat Darurat 2,00
2) Angka Kematian/Kebutaan ≥ 48 Jam 2,00
3) Post Operative Death Rate 2,00
4) Angka Infeksi Nosokomial 4,00
5) Angka Kematian Ibu di Rurnah Sakit 2,00
Sub Total Mutu Klinik 12,00
3. Kepedulian & Kepuasan Masyarakat/Pelanggan
1) Rasio Tempat Tidur Kelas III 2,00
2) Penanganan Pengaduan/Komplain 1,00
3) Kepuasan Pelanggan 1,00
Sub Total Kepedulian & Kepuasan Masyarakat/Pelanggan 4,00
4. Kepedulian Terhadap Lingkungan
1) Pengolahan Baku Mutu Limbah Cair 2,00
Sub Total Kepedulian Terhadap Lingkungan 2,00
5. Akreditasi Rumah Sakit
1) Penilaian Akreditasi Rumah Sakit 2,00
Sub Total Akreditasi Rumah Sakit 2,00
JUMLAH ASPEK MUTU DAN MANFAAT 34,00
KEPADA MASYARAKAT
TOTAL SELURUH ASPEK 100,00
 - 87 -
Lampiran Petunjuk Teknis 2c

Lampiran 2 / 1-4
Laporan Nomor :LEV /PWxx/4/2019
Tanggal : .............................. 2019

CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) RSD-BLUD

RSUD ...
TAHUN BUKU 20XX

KETERANGAN/
NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR CAPAIAN DEVIASI
PENYEBAB
1 Gawat Darurat 1 Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa 100 %
2 Jam buka Pelayanan Gawat Darurat 24 jam 24 Jam
3 Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat yang masih berlaku 100 %
BLS/PPGD/GELS/ALS
4 Ketersediaan tim penanggulangan bencana Satu Tim
5 Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat ≤ lima menit terlayani, setelah pasien datang
6 Kepuasan Pelanggan ≥ 70 %
7 Kematian pasien< 24 Jam ≤ dua per seribu (pindah ke pelayanan rawat inap
setelah 8 jam)
8 Khusus untuk RS Jiwa pasien dapat ditenangkan dalam waktu ≤ 48 Jam 100 %

9 Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka 100 %

2 Rawat Jalan 1 Dokter pemberi Pelayanan di Poliklinik Spesialis 100 % Dokter Spesialis

2 Ketersediaan Pelayanan a. Klinik Anak

b. Klinik Penyakit Dalam
c. Klinik Kebidanan
d. Klinik Bedah
3 Ketersediaan Pelayanan di RS Jiwa a. Anak Remaja
b. NAPZA
c. Gangguan Psikotik
d. Gangguan Neurotik
e. Mental Retardasi
f. Mental Organik
g. Usia Lanjut
4 Jam buka pelayanan 08.00 s/d 13.00 08.00 s/d 13.00 Setiap hari kerja kecuali Jumat
:08.00 - 11.00
5 Waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit
6 Kepuasan Pelanggan > 90 %
7.a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskop TB a. ≥ 60 %
b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelapporan TB di RS b. ≤ 60 %
3 Rawat Inap 1 Pemberi pelayanan di Rawat Inap a. Dr. Spesialis
b. Perawat minimal pendidikan D3
2 Dokter penanggung jawab pasien rawat inap 100 %
 - 88 -
Lampiran 2 / 2-4
Laporan Nomor :LEV /PWxx/4/2019
Tanggal : .............................. 2019

3 Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap a. Anak

b. Penyakit Dalam
c. Kebidanan
d. Bedah
4 Jam Visite Dokter Spesialis 08.00 s/d 14.00 setiap hari kerja
5 Kejadian infeksi pasca operasi ≤ 1,5 %
6 Kejadian Infeksi Nosokomial ≤ 1,5 %
7 Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan / kematian 100 %

8 Kematian pasien > 48 jam ≤ 0.24 %

9 Kejadian pulang paksa ≤5%
10 Kepuasan pelanggan ≥ 90 %
11 Rawat Inap TB
a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB a. ≥ 60 %
b. Terlaksanana kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Rumah Sakit b. ≥ 60 %
12 Ketersediaan pelayanan rawat inap di rumah sakit yang memberikan NAPZA, Gangguan Psikotik, Gangguan Nerotik,
pelayanan jiwa dan Gangguan Mental Organik
13 Tidak adanya kejadian kematian pasien gangguan jiwa karena bunuh diri 100 %

14 Kejadian re-admission pasien gangguan jiwa dalam waktu ≤ 1 bulan 100 %

15 Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa ≤ 6 minggu
4 Bedah Sentral 1 Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari
2 Kejadian Kematian di meja operasi ≤1%
3 Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100 %
4 Tidak adanya kejadian operasi salah orang 100 %
5 Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 100 %
6 Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien 100 %
setelah operasi
7 Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan salah penempatan ≤6%
anestesi endotracheal tube
5 Persalinan, 1 Kejadian kematian ibu karena persalinan a. Perdarahan ≤ 1 %
perinatologi (kecuali b. Pre-eklampsia ≤ 30 %
rumah sakit khusus di c. Sepsis ≤ 0,2 %
luar rumah sakit ibu 2 Pemberi pelayanan persalinan normal a. Dokter Sp.OG
dan anak) dan KB b. Dokter umum terlatih (Asuhan Persalinan
Normal)
c. Bidan
3 Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit 3. Tim PONEK yang terlatih
4 Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi a. Dokter Sp.OG
b. Dokter Sp.A
c. Doktert Sp.An
5 Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr 100 %
6 Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria ≤ 20 %
 - 89 -
Lampiran 2 / 3-4
Laporan Nomor :LEV /PWxx/4/2019
Tanggal : .............................. 2019

7 Keluarga Berencana 100 %

a. Presentase KB (vasektomi & tubektomi) yang dilakukan oleh tenaga
Kompeten dr.Sp.Og, dr.Sp.B, dr.Sp.U, dr.umum terlatih
b. Presentse peserta KB mantap yang mendapat konseling KB mantap bidan
terlatih
8 Kepuasan Pelanggan ≥ 80 %
6 Intensif 1. Rata rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama 1. ≤ 3 %
< 72 jam
2. Pemberi pelayanan Unit Intensif a. Dokter Sp.Anestesi dan dokter spesialis sesuai
dengan kasus yang ditangani
b. 100 % Perawat minimal D3 dengan sertifikat
Perawat mahir ICU / setara (D4)
7 Radiologi 1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto ≤ 3 jam
2. Pelaksana ekspertisi Dokter Sp.Rad
3. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen Kerusakan foto ≤ 2 %
4. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
8 Laboratorium Patologi 1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium. ≤ 140 menit Kimia darah & darah rutin
Klinik 2. Pelaksana ekspertisi Dokter Sp.PK
3. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksa laboratorium 100 %
4. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
9 Rehabilitasi Medik 1. Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan Rehabilitasi Medik yang di ≤ 50 %
rencanakan
2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik 100 %
3. Kepuasan Pelanggan ≥ 80 %
10 Farmasi 1. Waktu tunggu pelayanan
a. Obat Jadi a. ≤ 30 menit
b. Racikan b. ≤ 60 menit
2. Tidak adanya Kejadian kesalahan pernberian obat 100 %
3. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
4. Penulisan resep sesuai formularium 100 %
11 Gizi 1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien ≥ 90 %
2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien ≤ 20 %
3. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet 100 %
12 Transfusi Darah 1. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi 100 % terpenuhi
2. Kejadian Reaksi transfusi ≤ 0,01 %
13 Pelayanan GAKIN 1. Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit 100 % terlayani
pelayanan
14 Rekam Medik 1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan 100 %
2. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas 100 %

3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan ≤ 10 menit

4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap ≤ 15 menit
 - 90 -
Lampiran 2 / 4-4
Laporan Nomor :LEV /PWxx/4/2019
Tanggal : .............................. 2019

4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap ≤ 15 menit

15 Pengelolaan Limbah 1. Baku mutu limbah cair a. BOD < 30 mg/l
b. COD < 80 mg/l
c. TSS < 30 mg/l
d. PH 6-9
2. Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan 100 %
16 Administrasi dan 1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi 100%
Manajemen 2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja 100%
3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 100%
4. Ketepan Waktu pengurusan gaji berkala 100%
5. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun ≥ 60 %
6. Cost recovery ≥ 40 %
7. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 100%
8. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap ≤ 2 jam

9. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu 100%

17 Ambulance/Kereta 1. Waktu pelayanan ambulance/Kereta jenazah 24 jam

Jenazah 2. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/Kereta jenazah di rumah sakit ≤ 230 menit

3. Response time pelayanan ambulance oleh masyarakat yang membutuhkan Sesuai ketentuan daerah

Pemulasaraan Jenazah 1. Waktu tanggap (response time) pelayanan pemulasaraan jenazah ≤ 2 Jam
18
19 Pelayanan 1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat ≤ 80 %
pemeliharaan sarana 2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100 %
rumah sakit 3. Peralatan laboratorium dan alat ukur yang digunakan dalam pelayanan 100 %
terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
20 Pelayanan Laundry 1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang 100 %
2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap 100 %
21 Pencegahan dan 1. Ada anggota Tim PPI yang terlatih Anggota Tim PPI yang terlatih 75 %
pengendalian infeksi 2. Tersedia APD di setiap instalasi/ departemen 60%
(PPI) 3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial / HAI (Health Care 0,75
Associated Infection) di RS (min 1 parameter)

DEPUTI KEPALA BADAN PENGAWASAN

KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN
BIDANG AKUNTAN NEGARA

Ttd

BONNY ANANG DWIJANTO