XXXXXX

KEPUTUSAN DIREKTUR

NOMOR XXX
TENTANG

PENETAPAN PELAYANAN DOKTER PRAKTEK MANDIRI

DI LINGKUNGAN XXX

DIREKTUR UPT XX

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya mengembangkan dan meningkatkan

fasilitas pelayanan bagi masyarakat;
2. Bahwa perlu kebijakan kerjasama/ kontrak klinis Dokter
Mitra di XXX;
3. Bahwa kebijakan tersebut perlu diatur dalam surat
keputusan.
Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor : 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Undang-Undang RI Nomor : 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor :
512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
66 Tahun 2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
6. Peraturan XXX Nomor : XX tentang Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas dan Fungsi, serta Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Rumah sakit XXX;
7. Peraturan XXX;
 8. Keputusan Direktur XXXX Panduan Evaluasi Kinerja Staf
Medis diXXX.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : PENETAPAN PELAYANAN DOKTER PRAKTEK
MANDIRI DI XXX
Kedua : Kebijakan yang mengatur pada Diktum kesatu
sebagaimana terlampir dalam lampiran Keputusan
ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal 19 Oktober
2019
Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atau
ketidaksesuaian dalam Keputusan ini, maka akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.
Demikian Surat Keputusan ini, agar dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.

Ditetapkan di : XXX
Pada tanggal :XXX
 Lampiran :
Nomor :
Tanggal : 19 Oktober 2019

DAFTAR NAMA DOKTER PRAKTEK MANDIRI

DI LINGKUNGAN XXX

No. Nama Dokter Jenis Pelayanan Keterangan

1. 1.
-
2. 1.
-
3. 1.
-
4. 1. -

5. 1.
-
6. 1.
-
7. 1. -
Berdasarkan
Penugasan
8 1.
Kompetensi
dari
 Kemeterian
Kesehatan
Berdasarkan
Penugasan
Kompetensi
9 1.
dari
Kemeterian
Kesehatan

Ditetapkan di : XXX
Pada tanggal :XXX