Pedoman Tata Naskah RSPTR Rev00

PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA
UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : A-001/J00000

PERTAMEDIKA TARAKAN REVISI KE : 00
BERLAKU TMT : 25 Januari 2016
JUDUL : PEDOMAN TATA NASKAH
RUMAH SAKIT HALAMAN : halaman 1 dari 42
PERTAMEDIKA TARAKAN
BAB I
PENDAHULUAN
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan

kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap,
rawat jalan, dan gawat darurat. Pelayanan kesehatan yang disediakan oleh rumah
sakit harus mengutamakan keselamatan pasien dan memiliki mutu pelayanan yang
terjaga dengan baik dan dikelola secara konsisten. Agar rumah sakit dapat
meningkatkan mutu pelayanannya secara berkesinambungan, rumah sakit perlu
membangun sistem dan budaya mutu. Sistem di dalam rumah sakit yang diperlukan
untuk hal ini meliputi input, process dan product output (meliputi output dan outcome).
Sebagai dasar penataan sistem yang baik di rumah sakit, diperlukan dokumen yang
merupakan regulasi di rumah sakit. Untuk itu, dokumen di rumah sakit ditetapkan
menjadi dua jenis, yaitu dokumen yang merupakan produk hukum (regulasi), dan
dokumen yang bukan merupakan produk hukum. Penetapan jenis dokumen di rumah
sakit dan penggunaannya diatur dalam bentuk pedoman tata naskah rumah sakit,
yang dalam hal ini adalah Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Pertamedika Tarakan.
Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Pertamedika Tarakan ini untuk selanjutnya akan
membahas acuan untuk penyusunan regulasi. Hal ini penting, karena penyusunan
regulasi harus memperhatikan hierarki regulasi dari tingkat regulasi berskala luas di
tingkat rumah sakit sampai dengan regulasi berskala teknis dan sempit / khusus di
tingkat unit terkecil pelayanan atau individu, yang harus saling selaras dan tidak
bertentangan maupun tumpang tindih satu sama lain. Selain itu, dokumen yang
merupakan regulasi juga memiliki nilai penting di dalam aspek hukum, sebagaimana
Undang-Undang nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit mengatur bahwa regulasi
rumah sakit dapat menjadi sarana bagi rumah sakit dalam memberikan bantuan dan
perlindungan hukum bagi semua petugas rumah sakit dalam melaksanakan tugasnya
di rumah sakit.
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
Tujuan penyusunan Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Pertamedika Tarakan ini
adalah:
1. Tersedianya pedoman bagi rumah sakit dalam penyusunan dokumen yang
berfungsi sebagai regulasi rumah sakit;
2. Adanya tatanan baku hierarki dokumen regulasi di rumah sakit dari tingkatan
pengelola dan luas sampai dengan tingkatan pelaksana dan sempit / khusus
3. Adanya tatanan pengembangan dan penyempurnaan regulasi yang tertib,
terekam jejak dengan baik, yang menjaga keseluruhan regulasi sebagai
kesatuan perangkat yang terpadu, komprehensif, dan tidak saling
bertentangan.
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
BAB II
DOKUMEN RUMAH SAKIT
Dokumen rumah sakit adalah semua dokumen resmi kedinasan yang dibuat rumah
sakit dalam pelaksanaan pengelolaan institusi dan pelaksanaan pelayanan kesehatan
di rumah sakit. Dokumen rumah sakit dibedakan menjadi 2 (dua) jenis, yaitu:
1. dokumen yang merupakan regulasi (berkekuatan mengatur), dan
2. dokumen yang bukan regulasi (tidak memiliki kekuatan mengatur).
Dokumen yang bukan regulasi di antaranya adalah dokumen-dokumen yang dibuat

sebagai bukti pelaksanaan kegiatan, dokumen pelaporan, dan dokumen pertukaran
informasi dan komunikasi antar unit pelayanan dan struktural di rumah sakit.
A. Dokumen regulasi di rumah sakit, ditetapkan sebagai berikut:
1. Regulasi pelayanan rumah sakit, yang terdiri dari:

a. Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit
b. Pedoman Bidang/Fungsi Rumah Sakit
c. Standar Prosedur Operasional (SPO)
d. Rencana Jangka Panjang Rumah Sakit
e. Rencana Kerja Tahunan Rumah Sakit
2. Regulasi di unit kerja rumah sakit yang terdiri dari:

a. Panduan Pengorganisasian Unit Kerja Rumah Sakit
b. Panduan Pelayanan Unit Kerja Rumah Sakit
c. Standar Prosedur Operasional (SPO)
d. Program (rencana kerja tahunan) Unit Kerja Rumah Sakit
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
Untuk memberikan kekuatan mengatur pada setiap dokumen kebijakan, pedoman

dan panduan di rumah sakit, dokumen tersebut diberlakukan / disahkan
berdasarkan keputusan atau peraturan direktur rumah sakit. Sesuai ketentuan
wewenang di PERTAMEDIKA, direktur rumah sakit mendapat kewenangan
mengatur dari Direktur Utama PERTAMEDIKA melalui surat keputusan Direktur
Utama perihal pengangkatan direktur rumah sakit.
Hierarki kekuatan mengatur dari dokumen regulasi di Rumah Sakit Pertamedika

Tarakan dari yang paling tinggi / paling kuat ke yang paling kecil adalah sebagai
berikut.
I. Kebijakan
II. Pedoman
III. Panduan
IV. Standar Prosedur Operasional (SPO)
V. Petunjuk Teknis / Petunjuk Pelaksanaan
Sesuai dengan urutan hierarki kekuatan mengatur ini, dokumen regulasi yang
lebih rendah harus mengacu kepada dan tidak bertentangan dengan dokumen
regulasi yang lebih tinggi. Contoh, SPO harus disusun berdasarkan Panduan atau
Pedoman, dan Pedoman harus disusun berdasarkan Kebijakan di rumah sakit.
Program (rencana kerja tahunan) unit kerja rumah sakit dalam hierarki dokumen
regulasi di Rumah Sakit Pertamedika Tarakan ditetapkan setara dengan Panduan,
dan harus merupakan penjabaran dari Rencana Jangka Panjang Rumah Sakit.
Program kerja termasuk dalam dokumen regulasi karena memiliki sifat mengatur
berupa penjadwalan berbagai urutan aktivitas serta pengerahan berbagai sumber
daya beserta anggarannya. Oleh karena itu program kerja selalu dijadikan acuan
pada saat dilakukan evaluasi kinerja.
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
B. Dokumen yang bukan regulasi di rumah sakit, ditetapkan sebagai berikut:
1. Dokumen bukti pelaksanaan yang terdiri dari:

a. Bukti tertulis kegiatan / rekam kegiatan, antara lain
 Notulen rapat beserta daftar hadir rapat

 Berita acara selesai pekerjaan
 Laporan pelaksanaan kegiatan
 Catatan rekam medis terintegrasi
 Catatan pemantauan suhu dan kelembaban ruangan penyimpanan
 Isian formulir data pasien baru
 Catatan penerimaan pendapatan kas
 Catatan saldo stok obat
 Bukti pemesanan barang
 Catatan temuan audit
b. Dokumen komunikasi, penyampaian informasi dan instruksi insidentil,
antara lain
 Memorandum
 Nota
 Edaran
 Pengumuman
c. Dokumen pendukung lainnya antara lain:
 Ijazah
 Sertifikat pelatihan
 Sertifikat perijinan
 Sertifikat kalibrasi
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
BAB III
KEBIJAKAN, PEDOMAN DAN PANDUAN
A. Kebijakan
Kebijakan rumah sakit adalah rangkaian konsep dan asas yang menjadi garis besar
dalam pelaksanaan misi dan upaya pencapaian visi rumah sakit. Kebijakan rumah
sakit ditetapkan oleh direktur rumah sakit pada tatanan strategis atau bersifat garis
besar yang mengikat. Tatanan strategis ini meliputi rencana dan langkah strategis
guna mencapai sasaran strategis dalam kerangka visi dan misi rumah sakit. Karena
kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut perlu disusun
pedoman, panduan dan prosedur sehingga ada uraian, rincian maupun kejelasan
langkah – langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut.
Kebijakan di Rumah Sakit Pertamedika Tarakan ditetapkan dengan Surat Keputusan

Direktur Rumah Sakit Pertamedika Tarakan, mengacu kepada Kebijakan dan
Pedoman yang lebih tinggi yaitu di PERTAMEDIKA. Rincian kebijakan dapat
dituangkan dalam pasal-pasal di dalam surat keputusan direktur tersebut atau dapat
merupakan lampiran dari surat keputusan direktur.
Sistematika penulisan dokumen regulasi berupa kebijakan mengacu kepada Pedoman

Administrasi Terpadu PT Pertamina Bina Medika (Pertamedika) yang berlaku, dengan
ketentuan sebagai berikut.
1. Kepala Surat
Kepala surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Pertamedika Tarakan
menggunakan formulir dengan kepala /kop surat rumah sakit sebagai berikut.
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
Gambar 1. Kepala Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Pertamedika

Tarakan
RUMAH SAKIT PERTAMEDIKA TARAKAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA MEDIKA
Isi materi kepala surat terdiri dari:

a. Kata SURAT KEPUTUSAN diketik di bawah (di tengah) nama perusahaan
dengan huruf besar, dicetak tebal (bold) dan diberi garis bawah. Semua
materi surat menggunakan bentuk huruf (font) Arial dengan ukuran antara
10 sampai dengan 12 pada program word processor yang digunakan,
diutamakan menggunakan ukuran 10.5.
b. Nomor surat keputusan diketik di bawah kata SURAT KEPUTUSAN
(nomor diisi setelah surat keputusan ditandatangani pejabat terkait).
Contoh: No. Kpts-001/J00000/2016-S0.
c. Kata TENTANG dicantumkan di bawah nomor surat keputusan, kemudian
di bawahnya diketik judul yang berisikan pokok pikiran surat keputusan
tersebut. Kata TENTANG dan judul diketik dengan huruf besar dan dicetak
tebal.
d. Sebutan jabatan dan nama instansi dicantumkan di bawah judul dengan
huruf besar dan dicetak tebal.
Contoh: DIREKTUR RUMAH SAKIT PERTAMEDIKA TARAKAN.
2. Konsideran
Konsideran memuat latar belakang dan tujuan diterbitkannya surat keputusan,
dimuat sebagai bagian dari surat yang ditandai dengan kata Menimbang:.
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
a. Kata Menimbang diketik dengan huruf besar kecil dan dicetak tebal dari
batas kertas sebelah kiri, kemudian dibubuhi titik dua (:).
b. Baris pertama isi konsideran diketik satu baris dengan kata Menimbang,
dengan huruf besar kecil dicetak biasa.
c. Penomoran setiap butir konsideran dimulai dengan huruf abjad diikuti
tanda titik (a., b., c., dan seterusnya).
d. Spasi antar baris di dalam butir dan antar butir adalah spasi tunggal.
3. Dasar Hukum
Bagian dasar hukum dari surat keputusan memuat peraturan perundang-
undangan dan peraturan yang berlaku yang menjadi landasan berkekuatan
hukum untuk diterbitkannya surat keputusan. Bagian ini hanya memuat
peraturan perundang-undangan yang mempunyai kaitan langsung dengan
materi dari surat keputusan. Bagian ini ditandai dengan kata Mengingat:.
a. Kata Mengingat diketik dengan huruf besar kecil dan dicetak tebal dari
batas kertas sebelah kiri, kemudian dibubuhi tanda titik dua (:) tepat lurus
di bawah kata Menimbang.
b. Baris pertama isi dasar hukum diketik satu baris dengan kata Mengingat,
dengan huruf besar kecil dicetak biasa.
c. Penomoran setiap butir dasar hukum dimulai dengan angka diikuti tanda
titik (1., 2., 3., dan seterusnya) diikuti dasar hukum yang menjadi acuan,
dengan urutan penulisan nama peraturan, nomor peraturan, tanggal
penetapan peraturan, dan perihal (tentang) peraturan.
4. Diktum
Bagian diktum dari surat keputusan memuat pernyataan kebijakan yang
memiliki kekuatan mengikat untuk dilaksanakan atau ditaati, yang dituangkan
dengan pernyataan MEMUTUSKAN dan Menetapkan.
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
Rincian pernyataan kebijakan tersebut dimuat sebagai butir-butir yang dimulai

dengan kata PERTAMA, KEDUA, KETIGA dan seterusnya sesuai kebutuhan
pernyataan kebijakan.
a. Kata MEMUTUSKAN diketik dengan huruf besar dan dicetak tebal di
tengah (di bawah baris terakhir dasar hukum).
b. Kata Menetapkan diketik dengan huruf besar kecil dan dicetak tebal dari
batas kertas sebelah kiri, kemudian dibubuhi tanda titik dua (:) tepat lurus
di bawah kata Menimbang dan Mengingat.
c. Baris pertama isi diktum diketik satu baris dengan kata Menetapkan,
dimulai dengan kata PERTAMA yang diketik dengan huruf besar dan
dicetak tebal diikuti tanda titik dua (:). Baris selanjutnya dimulai dengan
kata KEDUA, KETIGA dan seterusnya diikuti tanda titik dua (:).
Banyaknya baris / butir diktum adalah sesuai kebutuhan, dan setiap butir
dimulai dari sisi kiri lurus di bawah kata PERTAMA.
5. Penutup
a. Kalimat Penutup
Surat keputusan ditutup dengan kalimat sebagai berikut.
“Surat keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan.”
Kalimat di atas dapat diubah / disesuaikan dengan maksud dan isi surat
keputusan yang diterbitkan, seperti “Surat keputusan ini berlaku surut
terhitung mulai tanggal …”
Khusus untuk surat keputusan yang isinya untuk menetapkan dan
mengubah status seseorang terkait personalia / SDM, bentuknya sedikit
berbeda yaitu di akhir diktum mencantumkan kalimat sebagai berikut.
“Surat keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan bahwa jika di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini, segala sesuatunya akan ditinjau kembali.”
b. Tempat dan Tanggal Penetapan
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
i. Tempat penetapan adalah nama kota tempat surat keputusan

diterbitkan.
ii. Tanggal penetapan adalah saat surat keputusan ditandatangani.
iii. Kata “Ditetapkan di”, dan “Pada tanggal”, dicantumkan dimulai dari
tengah kertas, di bawah kalimat penutup, tanpa tanda titik dua (:).
c. Sebutan Jabatan
Sebutan jabatan bagi penanda tangan surat keputusan ditulis dengan
huruf besar kecil, dicantumkan dimulai dari tengah kertas, lurus di bawah
kata “Ditetapkan di”, dan kata “Pada tanggal”.
Contoh: Ditetapkan di Tarakan
Pada tanggal 22 Januari 2016
Direktur Rumah Sakit Pertamedika Tarakan
ttd.
Nama Pejabat
d. Nama Pejabat
Nama pejabat penanda tangan ditulis di tengah kertas, lurus di bawah
sebutan jabatan. Penulisan nama menggunakan huruf besar kecil dan
dicetak tebal tanpa garis bawah.
e. Paraf
i. Paraf penanggung jawab materi surat keputusan (pejabat satu
tingkat di bawah pejabat penanda tangan) dibubuhkan di samping
kiri satu baris dengan sebutan jabatan penanda tangan.
ii. Apabila diperlukan paraf kedua (penyerta) dapat dibubuhkan di
samping kiri satu baris dengan nama pejabat.
iii. Untuk surat keputusan yang memerlukan lebih dari satu halaman,
paraf penanggung jawab materi termasuk apabila ada paraf kedua
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
harus dibubuhkan pada setiap lembar termasuk lembar lampiran

surat keputusan di sudut kanan bawah kertas.
f. Tanda Tangan
Surat keputusan ditandatangani oleh pejabat pemegang wewenang.
Tanda tangan dibubuhkan di bagian penutup surat keputusan dan di
halaman terakhir dari lampiran surat keputusan. Untuk lampiran yang
berbentuk buku, pedoman, panduan dan standar prosedur operasional,
tanda tangan dibubuhkan sesuai format yang digunakan pada lampiran
tersebut.
g. Cap
i. Cap yang dibubuhkan pada surat keputusan adalah cap jabatan.
ii. Cap dibubuhkan setelah surat keputusan ditandatangani.
iii. Cap dibubuhkan di sebelah kiri menyentuh sisi tanda tangan.
6. Tembusan
i. Penulisan kata Tembusan (apabila ada dan dianggap perlu) diawali
dengan huruf besar dan titik dua (:), tanpa garis bawah, dimulai
dari sisi kiri kertas di bawah nama pejabat penanda tangan, lurus
di bawah kata Menimbang, Mengingat, dan Menetapkan.
ii. Tembusan hanya ditujukan kepada sebutan jabatan yang terkait
langsung dengan memperhatikan urutan hierarki (menggunakan
angka) dan tidak boleh ditujukan kepada fungsi. Hierarki terakhir
dalam tembusan adalah “Pekerja ybs.”.
iii. Tembusan ditulis dengan frasa “Tembusan disampaikan kepada”.
iv. Dalam surat keputusan yang bersifat kolektif, maka dalam penutup
surat keputusan dituliskan “Kutipan surat keputusan ini diberikan
kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan
seperlunya.”
v. Bentuk kutipan surat keputusan tidak sama (tidak selengkap)
seperti bentuk surat keputusan yang asli.
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
7. Lampiran Surat Keputusan

a. Lampiran surat keputusan menggunakan formulir (kepala surat) yang
sama dengan formulir surat keputusan (butir A.1. di atas), atau
menggunakan format lain sesuai kebutuhan seperti format buku,
pedoman, panduan atau standar prosedur operasional.
b. Setiap lembar lampiran surat keputusan, pada sudut kanan atas kertas
di bawah kepala surat mencantumkan tulisan lampiran dengan format

sebagai berikut.
Lampiran Surat Keputusan Direktur

Rumah Sakit Pertamedika Tarakan
Nomor : Kpts-…/J00000/20…-S…
Tanggal:
c. Dalam hal isi materi lampiran surat keputusan lebih dari satu pokok
bahasan, maka sesudah kata Lampiran diberi angka romawi sesuai urutan
pokok masalah yang menjadi lampiran seperti contoh berikut.
Lampiran II Surat Keputusan Direktur

Nomor : Kpts-…/J00000/20…-S…
Tanggal:
d. Format penulisan lampiran surat keputusan dapat berupa format penulisan

kertas tegak (portrait) maupun format penulisan kertas memanjang
(lanscape) disesuaikan dengan maksud atau isi yang akan disampaikan.
e. Lampiran surat keputusan tidak menggunakan penutup karena
dianggap satu penutup dengan surat keputusannya. Pada halaman atau

PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
bagian terakhir lampiran surat keputusan dicantumkan sebutan jabatan

dan nama pejabat penanda tangan seperti contoh berikut ini.
Direktur Rumah Sakit Pertamedika Tarakan,
ttd.
Nama Pejabat
f. Pada lampiran surat keputusan dibubuhkan cap jabatan pada:
i. penutup lampiran, di sebelah kiri tanda tangan dengan cap

menyentuh sisi tanda tangan.
ii. setiap halaman lampiran surat keputusan, di bagian atas halaman

tepat di sebelah kiri kata “Lampiran”.
8. Penomoran Halaman Surat Keputusan

a. Penomoran halaman surat keputusan dihitung dari lembar pertama surat
keputusan sampai dengan lembar tempat penutup surat keputusan
berada.
b. Lembar pertama surat keputusan tidak diberi nomor.
c. Lembar kedua surat keputusan dan lembar seterusnya diberi nomor
halaman yang dituliskan di bagian tengah atas kertas di bawah kepala
surat / kop.
d. Sebagai tanda keterkaitan antar satu halaman dengan halaman berikutnya
dalam satu surat keputusan, pada pojok kanan bawah halaman asal
dicantumkan kutipan isi halaman berikutnya. Cara penulisan kutipan
adalah satu kata pertama dari halaman berikutnya ditulis dengan huruf
besar kecil diikuti tanda titik-titik ( … ) tanpa garis bawah.
e. Pada halaman berikutnya, dicantumkan kata Surat Keputusan dan nama
jabatan pembuat surat keputusan, nomor dan tanggal surat keputusan
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
seperti format di bawah ini, ditempatkan di pojok kanan atas halaman.

Apabila halaman berikutnya adalah halaman terakhir dari surat keputusan,
maka pada pojok kanan atas halaman itu tidak perlu dicantumkan tanggal
surat keputusan.
Contoh:
Surat Keputusan Direktur

No. Kpts- … /J00000/20 … - S …
Tanggal …
f. Setiap halaman surat keputusan dibubuhi cap di sebelah atas di sebelah

kiri dari kata Surat Keputusan.
9. Penomoran Halaman Lampiran Surat Keputusan

a. Penomoran halaman lampiran surat keputusan dihitung dari lembar
pertama lampiran sampai dengan lembar tempat penutup lampiran
berada.
b. Halaman lampiran menggunakan formulir yang sama dengan formulir
untuk surat keputusan, kecuali untuk lampiran yang memiliki format
tersendiri.
c. Pada halaman pertama lampiran surat keputusan tidak dicantumkan
nomor halaman.
d. Apabila lampiran surat keputusan membutuhkan lebih dari satu halaman,
maka pada halaman lampiran berikutnya dicantumkan nomor halaman
lanjutan di bagian atas tengah halaman di bawah kepala surat / kop. Di
setiap lembar lampiran surat keputusan, di pojok kanan atas halaman
dicantumkan kata Lampiran Surat Keputusan sesuai butir A.7.b dan A.7.c
pedoman ini.
e. Untuk lampiran surat keputusan yang berbentuk buku, pedoman, atau
panduan, lampiran ini harus diberi satu halaman sampul depan yang
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
mencantumkan judul lampiran dan logo perusahaan. Pada halaman

sampul ini tertera kata Lampiran Surat Keputusan, nomor serta tanggal
surat keputusan yang diletakkan di sudut kanan atas halaman sampul
tersebut.
B. Pedoman dan Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan. Dengan demikian pedoman merupakan hal pokok yang menjadi
dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Sedangkan panduan adalah
petunjuk dalam melakukan kegiatan. Dengan demikian, diartikan bahwa pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi satu kegiatan. Agar isi
dokumen pedoman dan panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan benar,
pengaturan langkah lebih rinci dan teknis dijabarkan lebih lanjut dalam bentuk
dokumen standar prosedur operasional (SPO).
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman maupun panduan, Rumah
Sakit Pertamedika Tarakan menetapkan ketentuan penyusunan buku pedoman atau
panduan sebagai berikut.
Ketentuan Penyusunan Pedoman dan Panduan

1. Setiap pedoman maupun panduan harus dilengkapi dengan surat keputusan
Direktur untuk memberlakukan pedoman maupun panduan tersebut.
Pergantian pejabat Direktur tidak berdampak pada pemberlakuan pedoman
maupun panduan yang sudah ditetapkan dengan surat keputusan pejabat
Direktur yang lama. Surat keputusan direktur diganti apabila memang ada
perubahan dalam pokok pikiran maupun isi pedoman atau panduan yang
terkait.
2. Setiap pedoman dan panduan dievaluasi paling sedikit setiap 3 tahun sekali.
3. Pada kondisi Kementerian Kesehatan Republik Indonesia sudah menerbitkan
pedoman / panduan untuk suatu topik tertentu maka rumah sakit dalam
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
membuat pedoman / panduan dengan topik yang sama, wajib mengacu pada
pedoman / panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.
4. Bentuk dokumen elektronik (e-file) pedoman / panduan tetap harus didukung
dengan bentuk dokumen fisik (hard copy) pedoman / panduan yang dikelola
oleh sekretaris rumah sakit. Bentuk e-file dimanfaatkan untuk dapat dilihat
dengan mudah oleh unit kerja terkait melalui jaringan intranet rumah sakit.
5. Pejabat yang memiliki wewenang untuk menandatangani pedoman di tingkat
Rumah Sakit Pertamedika Tarakan adalah:
a. Pejabat yang menyiapkan pedoman setingkat kepala bagian atau ketua
komite.
b. Pejabat yang bertindak sebagai penanggung jawab materi pedoman,
setingkat wakil direktur.
c. Pejabat yang menyetujui pedoman yaitu Direktur.
Sistematika penulisan dokumen regulasi berupa pedoman / panduan mengacu kepada

Pedoman Administrasi Terpadu PT Pertamina Bina Medika (Pertamedika) yang
berlaku, dengan ketentuan sebagai berikut.
1. Isi dan Urutan Isi Pedoman dan Panduan

a. Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
i. BAB I Pendahuluan
ii. BAB II Gambaran Umum Rumah Sakit
iii. BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Rumah Sakit
iv. BAB IV Struktur Organisasi Rumah Sakit
v. BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
vi. BAB VI Uraian Jabatan
vii. BAB VIITata Hubungan Kerja
viii. BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
ix. BAB IXKegiatan Orientasi
x. BAB X Pertemuan/rapat
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
xi. BAB XIPelaporan

1.Laporan Harian
2.Laporan Bulanan
3.Laporan Tahunan
b. Pedoman Pelayanan Unit Kerja

i. BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
ii. BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
iii. BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
iv. BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
v. BAB V LOGISTIK
vi. BAB VI KESELAMATAN PASIEN
vii. BAB VII KESELAMATAN KERJA
viii. BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
ix. BAB IX PENUTUP
c. Panduan Pelayanan Rumah Sakit

i. BAB I DEFINISI
ii. BAB II RUANG LINGKUP
iii. BAB III TATA LAKSANA
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
iv. BAB IV DOKUMENTASI
2. Cara Penulisan Kepala Surat Pedoman / Panduan

a. Tulisan Pedoman atau Panduan dicantumkan di tengah atas halaman,
ditulis dengan huruf besar.
b. Logo Pertamedika dicantumkan di sebelah kiri atas halaman sejajar
dengan tulisan Pedoman.
c. Kepala surat / kop pedoman terletak di bawah tulisan Pedoman dan
logo Pertamedika, terdiri atas tiga bagian yang dibatasi oleh kotak.
i. Kotak kiri atas berisi nama unit usaha (rumah sakit) pembuat
pedoman, ditulis dengan huruf kapital.
ii. Kotak kiri bawah berisi judul pedoman yang ditulis dengan huruf
kapital.
iii. Kotak sebelah kanan berisi nomor pedoman / panduan, urutan
revisi pedoman / panduan yang bersangkutan, tanggal mulai
berlakunya pedoman / panduan, dan nomor halaman; ditulis
dengan huruf kapital.
Gambar 2. Contoh Kepala Pedoman
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA
UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : A- /JXX000

PERTAMEDIKA TARAKAN REVISI KE :
BERLAKU TMT : Januari 2016
JUDUL : PEDOMAN HALAMAN : halaman 18 dari 42
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
3. Isi Pedoman / Panduan
Isi pedoman / panduan dapat terdiri dari beberapa Bab yang disesuaikan
dengan kebutuhan, dengan judul setiap Bab ditulis dengan huruf kapital
dan dicetak tebal. Pada umumnya, Bab I (pertama) adalah bab yang
mencakup tentang latar belakang, dasar pemikiran, maksud dan tujuan
serta ruang lingkup dan dasar pembuatan pedoman / panduan. Sedangkan
bab-bab selanjutnya merupakan isi materi dari pedoman / panduan.
4. Penutupan Pedoman / Panduan
Penutup pedoman memuat 3 kolom dan 4 baris yang masing-masing berisi

tentang :
a. Baris pertama merupakan judul kolom yang berupa :
i. disiapkan oleh pada kolom pertama
ii. diperiksa oleh pada kolom kedua
iii. disetujui oleh pada kolom ketiga.
b. Baris kedua merupakan nama jabatan yang berwenang untuk menyiapkan
pedoman, memeriksa pedoman dan menyetujui pedoman sesuai dengan
kolom-kolom pada baris pertama.
c. Baris ketiga merupakan baris tempat tanda tangan masing-masing pejabat
sesuai dengan baris kedua yang dilengkapi nama jelas pejabat ditulis dengan
huruf besar kecil dan dicetak tebal.
d. Baris keempat berisi tanggal saat masing-masing pejabat tersebut
menandatangani pedoman.
Gambar … Contoh Penutup Pedoman / Panduan
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
Disiapkan oleh Diperiksa oleh Disetujui oleh

Kepala SDM dan Umum Wakil Direktur Direktur
Administrasi dan
Keuangan
Ttd. Ttd. Ttd.
Nama Pejabat Nama Pejabat Nama Pejabat

Tanggal: Tanggal: Tanggal:
5. Lampiran Pedoman / Panduan
Lampiran pedoman / panduan berisi lembaran pendukung sesuai dengan

kebutuhan pada materi pedoman. Bentuk lampiran pedoman dapat
berupa:
a. Penjelasan lebih rinci terhadap materi pedoman / panduan. Bentuk lampiran
seperti ini menggunakan format penulisan pedoman dan kepala surat
pedoman. Setiap pokok penjelasan pada lampiran ini diberi tulisan Lampiran
ke-X dengan X adalah angka yang menunjukkan urutan lampiran. Tulisan ini
diletakkan di atas kiri halaman di bawah kepala surat pedoman.
b. Contoh formulir, dokumen lain sebagai pendukung materi pedoman. Bentuk
lampiran seperti ini menggunakan format penulisan sesuai dengan
sistematikan penulisan baku dokumen terkait. Setiap dokumen yang menjadi
lampiran diberi tulisan Lampiran ke-X dengan X adalah angka yang
menunjukkan urutan lampiran. Tulisan ini diletakkan di atas kiri halaman di
atas kepala surat dokumen yang menjadi lampiran.
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
BAB IV
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Standar Prosedur Operasional adalah dokumen yang memuat serangkaian petunjuk

tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang
harus diikuti oleh individu pekerja pelaksana kegiatan atau unit kerja terkait. Dalam
pengertian yang lebih sederhana, yang dimaksud dengan Standar Prosedur
Operasional adalah suatu perangkat instruksi berisi langkah-langkah yang dibakukan
untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah istilah yang digunakan di Undang-

Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan Undang-Undang
Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Terdapat banyak istilah untuk dokumen dengan pengertian yang sama, seperti antara
lain Standard Operating Procedure (SOP) (yang merupakan istilah yang lazim
digunakan namun bukan merupakan istilah baku di Indonesia), prosedur tetap
(protap), prosedur kerja, prosedur tindakan, petunjuk penatalaksanaan (juklak) dan
petunjuk teknis (juknis). Walaupun banyak istilah, namun istilah yang digunakan di
Rumah Sakit Pertamedika Tarakan adalah Standar Prosedur Operasional (SPO),
karena Istilah ini sesuai dengan yang tercantum di dalam undang-undang.
Tujuan Penyusunan SPO adalah agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektif, konsisten / seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
Manfaat SPO adalah:

1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan rumah sakit / akreditasi rumah sakit.
2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
3. Memastikan staf rumah sakit memahami bagaimana melaksanakan

pekerjaannnya.
Contoh:
SPO Pemberian Informasi, SPO Pemasangan Infus, SPO Pemindahan Pasien dari
Tempat Tidur ke Brandkar.
Pejabat yang memiliki wewenang untuk menandatangani SPO di tingkat Rumah Sakit
Pertamedika Tarakan adalah Direktur. Dalam proses penyusunan dan pemberlakuan
SPO, Direktur dibantu pejabat-pejabat berikut ini:
1. Pejabat yang menyiapkan pedoman adalah setingkat pengawas sampai
dengan kepala bagian atau ketua komite. Pejabat ini membubuhkan paraf di
samping kiri nama jabatan direktur pada lembar SPO.
2. Pejabat yang bertindak sebagai penanggung jawab materi pedoman, setingkat
wakil direktur. Pejabat ini membubuhkan paraf di samping kiri nama pejabat
direktur pada lembar SPO.
Sistematika penulisan SPO mengacu kepada Pedoman Administrasi Terpadu PT

Pertamina Bina Medika (Pertamedika) yang berlaku, dengan ketentuan sebagai
berikut.
A. Format SPO
1. Format SPO sesuai dengan lampiran Surat Edaran Direktur Pelayanan Medik
Spesialistik, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia nomer
YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001, perihal bentuk SPO.
2. Format mulai diberlakukan 1 Januari 2002.
3. Format merupakan format minimal, format ini dapat diberi tambahan materi
misalnya nama penyusun SPO, unit yang memeriksa SPO, namun tidak boleh
mengurangi item-item yang ada di SPO.
B. Sistematika SPO terdiri dari:
1. Kepala
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
a. Kepala SPO sebelah kiri memuat:

i. Kop standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo
PERTAMEDIKA dengan nama Rumah Sakit Pertamedika Tarakan tepat di
bawah logo, dalam kotak paling atas sebelah kiri.
ii. Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan dengan huruf
kapital dan dicetak tebal di kotak di bawah logo PERTAMEDIKA dan
nama Rumah Sakit Pertamedika Tarakan.
b. Kepala SPO sebelah kanan memuat:
i. Judul / topik standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf
kapital, di dalam kotak paling atas, di sebelah kanan dari kotak logo.
ii. Nomor dokumen, nomor urut revisi, dan nomor halaman dicantumkan
dalam kotak-kotak yang berukuran sama lebar di bawah kotak judul.
iii. Tanggal terbit SPO dicantumkan dalam kotak di bawah nomor
dokumen.
iv. Kotak penetapan yang berisi kata “Ditetapkan” diikuti tanda titik dua (:),
nama jabatan yang menetapkan SPO, ruang tanda tangan dan nama
jelas pejabat dicantumkan di bawah kotak nomor revisi dan nomor
halaman.
2. Materi
Batang tubuh SPO terdiri dari pengertian, tujuan, kebijakan, petugas, peralatan,
prosedur, dan unit kerja terkait.
Gambar … Format SPO:
JUDUL SPO
No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA MEDIKA …/…
RS PERTAMEDIKA TARAKAN
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
Tanggal terbit: Ditetapkan :

Direktur
SPO
Nama Pejabat
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT KERJA TERKAIT
Penjelasan :
Penulisan SPO harus tetap di dalam tabel/kotak dan jenis huruf yang dipakai adalah
jenis Arial ukuran 10 sampai 12 (diutamakan ukuran 10,5 pts).
C. Petunjuk Pengisian SPO
1. Kotak-kotak di bagian kepala SPO, yaitu kotak logo dan nama rumah sakit,
kotal judul SPO, kotak nomor dokumen, kotak nomor revisi, kotak nomor
halaman, kotak Standar Prosedur Operasional, kotak tanggal terbit, dan kotak
penetapan diisi sebagai berikut :
a. Kepala SPO dan kotaknya dicetak pada setiap halaman (masuk pada
bagian header pada dokumen elektronik). Pada halaman pertama kotak
kepala SPO harus lengkap, sedangkan untuk halaman-halaman berikutnya
kotak kepala SPO dapat hanya memuat : kotak logo Pertamedika dan
nama rumah sakit, kotak judul SPO, kotak nomor dokumen, kotak nomor
revisi dan kotak nomor halaman.
b. Kotak logo Pertamedika diisi logo Pertamedika dan diberi nama “RS
PERTAMEDIKA TARAKAN” dengan jenis huruf Futura MdBT ukuran 5,5
pts atau menyesuaikan lurus dengan awal dan akhir tulisan “PERTAMINA
BINA MEDIKA” di atasnya dengan warna huruf hitam.
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
c. Judul SPO diberi nama sesuai topik yang dimuat dalam SPO, ditulis
dengan huruf besat dan dicetak tebal, posisi simetris di tengah kotak.
d. Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di
Rumah Sakit Pertamedika Tarakan, yaitu nomor urut SPO diikuti garis
miring, diikuti kode bagian organisasi pembuat SPO setingkat bagian.
Contoh: 001 / J11000, yang berarti SPO nomor urut satu di Bagian Medis.
e. Nomor revisi diisi dengan nomor urut revisi SPO saat ini menggunakan
angka. Untuk dokumen SPO yang topiknya baru dapat diberi nomor revisi
00, sedangkan dokumen SPO yang topiknya sudah pernah dibuat
sebelumnya, diberi nomor revisi 01, dan seterusnya dengan menggunakan
nomor dokumen yang sama.
f. Kotak “Halaman:” diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga jumlah
keseluruhan halaman untuk SPO tersebut, dipisahkan dengan garis miring
(/). Contoh: untuk halaman pertama dituliskan Halaman: 1 / 5, untuk
halaman kedua dituliskan Halaman: 2 / 5, dan untuk halaman terakhir
dituliskan Halaman: 5 / 5.
g. Kotak Standar Prosedur Operasional diberi tulisan SPO (menggunakan
huruf Arial ukuran 26).
h. Tanggal terbit diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut.
i. Kotak Penetapan SPO memuat nama jabatan, tanda tangan dan nama
jelas Direktur.
2. Isi SPO:
a. PENGERTIAN : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan rumah sakit agar menetapkan
siapa yang mengelola SPO
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
b. TUJUAN : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : ”

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ...”
c. KEBIJAKAN : berisi kebijakan direktur yang menjadi dasardibuatnya SPO
terkait. Dicantumkan judul kebijakan yang mendasari SPO tersebut,
kemudian diikuti dengan nomor dan tanggal surat keputusan direktur yang
memberlakukan kebijakan terkait.
d. PROSEDUR : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
e. UNIT TERKAIT : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja.
f. (kata PENGERTIAN, TUJUAN, KEBIJAKAN, PROSEDUR dan UNIT
TERKAIT diketik dengan huruf kapital menggunakan jenis huruf arial
ukuran 10)
D. Tata Cara Pengelolaan SPO
1. Sekretaris rumah sakit adalah pejabat yang ditetapkan sebagai pengelola

semua dokumen regulasi (document controller) Rumah Sakit Pertamedika
Tarakan, termasuk SPO.
2. Penyusunan SPO dapat dilakukan oleh setiap bagian, tim dan komite di rumah
sakit sesuai ketentuan kewenangan pembuatan SPO dalam pedoman ini.
3. Sekretaris mengelola penomoran, distribusi, penarikan, dan penyimpanan

SPO.
a. Penomoran SPO diterbitkan Sekretaris mengikuti ketentuan penomoran
yang berlaku di Rumah Sakit Pertamedika Tarakan.
b. Semua dokumen fisik SPO yang asli dan semua dokumen SPO berbentuk
elektronik dari semua unit kerja di rumah sakit, disimpan di Sekretaris
secara sistematis dan dapat ditelusuri kembali dalam batas waktu standar
penelusuran dokumen.
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
c. Untuk digunakan sebagai referensi dokumen SPO secara fisik oleh unit
kerja yang terkait, Sekretaris menerbitkan salinan terkendali dari setiap
SPO asli yang dikelolanya untuk didistribusikan ke satu atau lebih unit
kerja yang terlibat dalam SPO. Setiap salinan fisik ini diberi stempel
bertuliskan “Salinan Terkendali, Tidak Boleh Digandakan”, dan
pendistribusiannya tercatat di Sekretaris. Semua unit kerja hanya bisa
mendapatkan salinan dokumen SPO melalui Sekretaris dengan prosedur
di atas dan dilarang menggandakan dokumen sendiri.
d. Setiap kali suatu SPO diperbaiki isinya dan diterbitkan edisi revisi yang
lebih baru, Sekretaris berwenang menarik semua salinan terkendali yang
bersangkutan dari semua unit kerja dan membubuhkan stempel
bertuliskan “Dokumen Sudah Tidak Berlaku”, termasuk pada dokumen
SPO yang asli. Salinan SPO kemudian dimusnahkan sesuai ketentuan
sedangkan SPO asli tetap disimpan sesuai ketentuan jangka waktu
penyimpanan.
4. Evaluasi terhadap isi SPO dan perbaikan isi SPO (revisi SPO) dilakukan oleh
bagian, tim dan komite yang terkait langsung, atau manajemen rumah sakit
dengan berkoordinasi dengan Sekretaris.
E. Tata Cara Penyusunan SPO
1. Pejabat yang berwenang menyusun SPO adalah pejabat setingkat pengawas

atau yang lebih tinggi dengan berkoordinasi dengan atasan langsungnya
setingkat kepala bagian atau ketua komite. Penanggung jawab penyusunan
SPO adalah pada pejabat setingkat Kepala (dua tingkat di bawah direktur).
2. Rancangan SPO diperiksa oleh pejabat setingkat wakil direktur untuk

kemudian direkomendasikan mendapatkan persetujuan direktur.
3. Pengembangan lebih lanjut isi SPO termasuk evaluasi SPO dan pembuatan
revisi SPO dilakukan oleh bagian pembuat SPO berdasarkan masukan dari
unit kerja terkait, pasien, regulasi baru dan instruksi manajemen rumah sakit.
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
4. SPO dikenali dari judul SPO berupa topik atau nama kegiatan yang dijabarkan
di dalamnya, kode bagian organisasi dari bagian pembuat SPO yang tercantum
dalam nomor SPO, unit kerja terkait yang dicantumkan dalam baris terakhir
SPO, serta nomor revisi SPO.
5. SPO diperkenalkan kepada pekerja dan unit kerja yang terkait langsung
melalui mekanisme komunikasi internal rumah sakit, yaitu rapat antar unit
kerja, pertemuan sosialisasi dan pelatihan yang diadakan sesuai kebutuhan.
F. Syarat penyusunan SPO
1. Kebutuhan akan adanya SPO diketahui dari proses identifikasi apakah

kegiatan-kegiatan rutin yang dilakukan saat ini sudah memiliki SPO atau
belum. Apabila kegiatan sudah ada SPO, diidentifikasi lebih lanjut apakah SPO
masih efektif atau tidak.
2. SPO harus ditulis oleh pekerja yang melakukan pekerjaan yang bersangkutan
atau oleh unit kerja yang bersangkutan. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh
direktur hanya berperan menanggapi dan mengkoreksi SPO tersebut.
Pertimbangannya adalah komitmen terhadap pelaksanaan SPO hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan pekerja / unit kerja yang bersangkutan
dalam penyusunan SPO.
3. SPO harus merupakan aliran langkah-langkah (flow charting) dari suatu

kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian tim atau panitia diminta memberikan tanggapan.
4. Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan dan mengapa.
5. SPO harus menggunakan kalimat sederhana / tunggal dengan satu subjek,

satu predikat dan satu objek yang jelas dan hindari menggunakan kalimat
majemuk.
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
6. SPO harus menggunakan kalimat dan istilah dengan bahasa yang dikenal
pemakai.
7. SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan.
8. Untuk SPO pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,

keamanan dan kenyamanan pasien.
9. Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan,
mengikuti perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
G. Proses penyusunan SPO
1. SPO disusun dengan menggunakan format SPO yang ditetapkan dalam

Pedoman Tata Naskah ini.
2. Penyusunan SPO dapat dikelola oleh suatu tim / panitia dengan mekanisme
sebagai berikut :
a. Pelaksana atau unit kerja yang bersangkutan langsung dengan kegiatan
menyusun SPO dengan melibatkan unit kerja lain yang terkait.
b. SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
/ panitia SPO.
c. Fungsi tim / panitia SPO:
i. Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SPO yang
telah disusun oleh pelaksana / unit kerja, baik dari segi bahasa maupun
penulisan.
ii. Berfungsi sebagai koordinator dari berbagai SPO yang sudah dibuat
oleh masing-masing unit kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SPO /
tumpang tindih SPO antar unit kerja.
iii. Melakukan cek ulang terhadap SPO yang akan ditandatangani oleh
direktur.
3. Penyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SPO. Untuk

SPO pelayanan dan SPO admnistrasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhan
SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit kerja
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut.
Sedangkan untuk SPO profesi, identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut. Dari
identifikasi kebutuhan SPO maka di suatu unit kerja dapat diketahui berapa
banyak dan macam SPO yang harus dibuat/disusun. Untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan memperhatikan
elemen penilaian pada standar akreditasi rumah sakit, minimal SPO apa saja
yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SPO
minimal yang harus ada di rumah sakit. Sedangkan identifikasi SPO dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SPO
secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
4. Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk
memberikan pengertian yang jelas bagi subjek pelaksana SPO, penulisan SPO
adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan.
Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan
langkah penting dari seluruh proses.
Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di rumah sakit.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka kegiatan di masing-masing kotak
diuraikan dan dibuat alurnya.
5. Semua SPO harus ditandatangani oleh direktur.
6. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian SPO akan memerlukan
uji coba.
7. Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi SPO
dan apabila SPO tersebut rumit, maka diperlukan pelatihan untuk
melaksanakan SPO tersebut.
H. Hal-hal yang mempengaruhikeberhasilan penyusunan SPO
1. Ada komitmen dari direktur yang terlihat dari adanya dukungan fasilitas dan
sumber daya lainnya.
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
2. Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk

menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
3. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO
I. Tata Cara Penomoran SPO
1. Semua SPO harus diberi nomor.
2. Rumah Sakit Pertamedika Tarakan telah membuat kebijakan tentang

pemberian nomor untuk SPO dalam Surat Keputusan Direktur tentang
Penomoran Surat Dinas nomor Kpts-022/J00000/2014-S0 tanggal 1 Oktober
2014.
3. Pemberian nomor SPO adalah wewenang Sekretaris rumah sakit secara

sentral.
4. Kode-kode yang dipergunakan untuk pemberian nomor adalah:

a. Kode bagian organisasi: masing-masing unit kerja di rumah sakit
mempunyai kode sendiri-sendiri sesuai yang ditetapkan dalam Surat
Keputusan Direktur tentang Pemberlakuan Kode Bagian Organisasi nomor
Kpts-017/J00000/2014-S0 tanggal 1 Oktober 2014, dan Memorandum
Direktur untuk penetapan kode bagian organisasi bagi tim dan komite yang
dibentuk rumah sakit.
b. Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO di dalam unit kerja yang
menyusun SPO.
c. Format Penomoran SPO di Rumah Sakit Pertamedika Tarakan adalah
sebagai berikut : XXX / J00000 dengan “XXX” merupakan nomor urut SPO
di dalam unit kerja yang menyusun SPO dan “J00000” merupakan kode
bagian organisasi yang menyusun SPO.
d. Apabila suatu SPO mengalami revisi, penomoran SPO tersebut tidak
berubah, sedangkan nomor revisi SPO berubah ke urutan berikutnya.
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
J. Tata Cara Penyimpanan SPO
1. SPO asli disimpan di Sekretaris rumah sakit, sesuai tata cara pengarsipan
dokumen. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
dokumen sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
2. Salinan dari SPO asli (foto copy atau hasil scan) hanya dibuat oleh Sekretaris
rumah sakit dengan dibubuhi stempel “Salinan Terkendali, Tidak Boleh
Digandakan”, dan setiap salinan ini tercatat oleh Sekretaris berikut nama unit
kerja penerima salinan dalam daftar distribusi salinan SPO. Salinan SPO ini
disimpan di masing-masing unit kerja di tempat SPO tersebut dipergunakan.
3. Salinan SPO yang sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi karena
sudah direvisi wajib dikembalikan ke Sekretaris rumah sakit sehingga di unit
kerja hanya ada SPO yang masih berlaku saja. Sekretaris rumah sakit dapat
memusnahkan salinan SPO yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SPO
yang asli agar tetap disimpan dengan dibubuhi stempel “Dokumen Sudah
Tidak Berlaku”, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam
pengarsipan dokumen di rumah sakit.
4. Salinan SPO di unit kerja harus harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat,
mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.
5. Rumah Sakit Pertamedika Tarakan selain menggunakan SPO yang tercetak

secara fisik juga sudah menggunakan e-file yang didistribusikan melalui
jaringan intranet rumah sakit dengan ketentuan penyimpanan SPO e-file
sebagai berikut :
 Setiap salinan SPO e-file disimpan sebagai dokumen (format .pdf) yang
dapat dengan mudah dibaca oleh petugas pelaksanan namun hanya
dapat diubah oleh pejabat yang memiliki otorisasi.
 Setiap SPO harus ada bentuk salinan fisiknya di unit kerja yang terkait.
SPO yang terkait dengan penanganan kegawatdaruratan wajib ada
bentuk fisiknya di unit kerja terkait.
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
K. Tata Cara Pendistribusian SPO
Yang dimaksud dengan distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SPO
kepada unit kerja dan atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh Sekretaris rumah sakit sesuai kebijakan rumah sakit dalam
pengendalian dokumen.
1. Distribusi SPO harus memakai buku ekspedisi dan atau formulir tanda terima.
2. Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja. Hal ini tergantung jenis SPO tersebut, bila SPO tersebut
merupakan acuan untuk melakukan kegiatan di semua unit kerja maka SPO
ddistribusikan ke semua unit kerja. Namun bila SPO tersebut hanya untuk unit
kerja tertentu maka distribusi SPO hanya untuk unit kerja tertentu tersebut dan
unit terkait yang tertulis di SPO tersebut.
3. Dengan penggunaan e-file maka distribusi SPO bisa melalui intranet dengan
kewenangan otorisasi di setiap unit kerja diatur sehingga unit kerja dapat
mengetahui batas kewenangan dalam membuka SPO.
L. Tata Cara Evaluasi SPO
1. Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan paling sedikit dilakukan 3

tahun sekali.
2. Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin oleh
kepala unit kerja.
3. Hasil evaluasi adalah SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu
diperbaiki / direvisi. Perbaikan / revisi bisa isi SPO sebagian atau seluruhnya.
4. Perbaikan / revisi perlu dilakukan bila :

 Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan alur kegiatan yang ada
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
 Adanya perkembangan pengetahuan (best practices) dan teknologi.

 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
 Adanya perubahan fasilitas rumah sakit.
5. Pergantian direktur tidak perlu mengubah SPO apabila SPO memang masih
sesuai / dipergunakan.
M. Formulir sebagai Pendukung SPO
Formulir adalah lembaran kertas/ dokumen yang berupa isian atau checklist yang
dikeluarkan oleh rumah sakit, unit atau bagian tertentu untuk memudahkan suatu
proses kerja yang sudah distandarisasikan oleh rumah sakit.
Penomoran formulir menggunakan format sebagai berikut :
“ FRM – nomor / kode bagian organisasi / r00 / tahun “
Keterangan :
 FRM: ditulis dengan huruf kapital/ besar menunjukkan bentuk dokumen adalah
formulir.
 nomor: ditulis dengan angka mulai dari 2 digit (00, 01, 02, dst.)
 kode bagian organisasi: ditulis kode bagian yang mengeluarkan formulir
tersebut sesuai kode baku di rumah sakit
 r00: huruf “r” merupakan kode untuk “revisi”, dua digit angka merupakan nomor
urut revisi formulir terkait ( r00, r01, r02 dst.)
 tahun: ditulis tahun terbit, jika formulir direvisi maka diisi dengan tahun revisi.
 Posisi / penempatan nomor formulir adalah di kiri bawah kertas formulir.
 Semua ditulis dengan jenis huruf Arial ukuran 7 pts dicetak miring.
N. Alur Kerja sebagai Pendukung SPO

PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
Alur Kerja adalah gambaran proses/ alur proses yang menggambarkan suatu
layanan di rumah sakit atau unit kerja dari dimulainya proses sampai berakhir
proses tersebut yang disahkan oleh Direktur rumah sakit.
Penomoran Alur Kerja mengacu dengan format sebagai berikut :
“ AK-nomor / kode bagian organisasi / r00 / tahun “
Keterangan :
 AK: ditulis dengan huruf kapital/ besar menunjukkan bentuk dokumen adalah
alur kerja.
 nomor: ditulis dengan angka mulai dari 2 digit (00, 01, 02, dst.)
 kode bagian organisasi: ditulis kode bagian yang mengeluarkan formulir
tersebut sesuai kode baku di rumah sakit
 r00: huruf “r” merupakan kode untuk “revisi”, dua digit angka merupakan nomor
urut revisi formulir terkait ( r00, r01, r02 dst.)
 tahun: ditulis tahun terbit, jika alur kerja direvisi maka diisi dengan tahun revisi.
 Semua ditulis dengan jenis huruf Arial ukuran 7 pts dicetak miring.
 Posisi / penempatan nomor alur kerja adalah di kanan atas kertas alur kerja.
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
BAB V
PROGRAM
A. Pengertian Program
Pengertian program yang digunakan di Rumah Sakit Pertamedika Tarakan adalah

rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara rinci yang
dipergunakan untuk mencapai tujuan unit kerja.
B. Ketentuan Program dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit
1. Tujuan Umum Program

Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja sehingga
tujuan program dapat tercapai.
2. Tujuan Khusus Program:

a. Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan kegiatan.
b. Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatandan bagaimana
melaksanakan kegiatan tersebut sehingga tujuan dapat tercapai.
c. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan.
3. Sistematika / Format Program

a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
Sistematika / format tersebut di atas adalah minimal, rumah sakit dapat

menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi.
Contoh penambahan : ditambah point untuk pembiayaan / anggaran.
4. Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan program.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukannya program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan di sini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program tersebut.
Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melakukan kegiatan
pokok beserta rincian kegiatannya. Metode tersebut bisa dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan program
Sasaran program menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu.
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
Penyusunan sasaran program perlu memenuhi memenuhi

pertimbangan “SMART” yaitu :
a. Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik pula.
b. Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan ke dalam proses perencanaan. Oleh karenanya
metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan
program) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan
sasaran tersebut dilaksanakan.
c. Aggressive but Attainable: Apabila sasaran harus dijadikan
standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun
tidak boleh mengandung target yang tidak layak. Umpamanya kita
bisa menetapkan sebagai suatu sasaran “pengurangan kematian
misalnya di IGD hanya sampai ke tingkat tertentu” namun
“meniadakan kematian” merupakan hal yang tidak dapat dipastikan
kelayakannya.
d. Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikasikan hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi
komplain pasien sebesar 50 %
e. Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai ke beberapa
bulan, sebaiknya kurang dari 1 tahun. Kalau ada program 5 (lima)
tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola
dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuatnya
sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di rumah sakit.
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
Seni di dalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang

dapat dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat
mendorong peningkatan kapasitas rumah sakit, namun dalam batas-
batas kelayakan. Sasaran yang baik itu tidak hanya akan meningkatkan
kinerja dan jasa pelayanan yang dihasilkan, namun juga menumbuhkan
kebanggaan dan rasa percaya diri pada para pelaksananya. Sebaliknya
penerapan target kinerja yang tidak mungkin dicapai akan melemahkan
motivasi, membunuh inisiatif dan menghambat daya inovasi para
pekerja.
Jadwal pelaksanaan kegiatan

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan
langkah-langkah kegiatan program. Lama waktu tergantung rencana
program tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan maka jadwal yang
dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk program 5 tahun
maka jadwal yang harus dibuat adalah jadwal 5 tahun.
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
dari jadwal kegiatan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap beberapa
bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan.
Karena itu, yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun
waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa
yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan
adalah cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu
(kapan) laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja laporan
tersebut harus ditujukan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka acuan bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
BAB VI
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah ini telah menguraikan ketentuan dan standar pengelolaan
dokumen regulasi di Rumah Sakit Pertamedika Tarakan, dengan maksud menciptakan
sinergi upaya pengelolaan regulasi rumah sakit sehingga efektif membawa rumah sakit
untuk memberikan pelayanan kesehatan yang mengutamakan keselamatan pasien
dan senantiasa meningkatkan mutu pelayanannya secara berkesinambungan.
Namun pedoman ini tidak akan banyak berguna dan tidak mungkin mencapai tujuan
penyusunannya apabila tidak digunakan sebagai acuan pengelolaan dan penggunaan
dokumen regulasi di Rumah Sakit Pertamedika Tarakan secara terus-menerus dan
konsisten. Sehingga yang perlu ditindak lanjuti dari pedoman ini adalah
penggunaannya secara operasional dalam kegiatan rumah sakit sehari-hari.
Rincian ketentuan dan standar dalam pedoman ini merupakan hal yang bersifat
dinamis, terbuka untuk perubahan yang lebih baik, yang perlu terus dievaluasi dan
disesuaikan dengan perkembangan dan kebutuhan rumah sakit seiring berjalan dan
berkembangnya praktik manajemen rumah sakit yang semakin maju. Sistem dan
budaya mutu yang berkembang di rumah sakit dengan adanya pedoman ini
diharapkan dapat terus memberikan perbaikan dan pengembangan pengelolaan
rumah sakit sehingga sukses menjalankan amanat Undang-Undang tentang Rumah
Sakit yaitu menjadi institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna.
PEDOMAN
PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA
MEDIKA

PERTAMEDIKA TARAKAN
Disiapkan oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:

Wakil Direktur Administrasi
Kepala SDM dan Umum Direktur
dan Keuangan
Ary Sulistyawati, S.Psi. M. Ridwan Suryalaksana, dr. Syafik Ahmad, M.P.H.

S.E., M.M.
Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Pedoman Tata Naskah RSPTR Rev00

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah RSPTR Rev00

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : A-001/J00000

Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan

UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : A-001/J00000

UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : A-001/J00000

1. dokumen yang merupakan regulasi (berkekuatan mengatur), dan

2. dokumen yang bukan regulasi (tidak memiliki kekuatan mengatur).

Dokumen yang bukan regulasi di antaranya adalah dokumen-dokumen yang dibuat

A. Dokumen regulasi di rumah sakit, ditetapkan sebagai berikut:

1. Regulasi pelayanan rumah sakit, yang terdiri dari:

2. Regulasi di unit kerja rumah sakit yang terdiri dari:

UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : A-001/J00000

Untuk memberikan kekuatan mengatur pada setiap dokumen kebijakan, pedoman

Hierarki kekuatan mengatur dari dokumen regulasi di Rumah Sakit Pertamedika

UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : A-001/J00000

B. Dokumen yang bukan regulasi di rumah sakit, ditetapkan sebagai berikut:

1. Dokumen bukti pelaksanaan yang terdiri dari:

 Notulen rapat beserta daftar hadir rapat

UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : A-001/J00000

Kebijakan di Rumah Sakit Pertamedika Tarakan ditetapkan dengan Surat Keputusan

Sistematika penulisan dokumen regulasi berupa kebijakan mengacu kepada Pedoman

UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : A-001/J00000

Gambar 1. Kepala Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Pertamedika

RUMAH SAKIT PERTAMEDIKA TARAKAN

Isi materi kepala surat terdiri dari:

UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : A-001/J00000

UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : A-001/J00000

Rincian pernyataan kebijakan tersebut dimuat sebagai butir-butir yang dimulai

UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : A-001/J00000

i. Tempat penetapan adalah nama kota tempat surat keputusan

Direktur Rumah Sakit Pertamedika Tarakan

UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : A-001/J00000

harus dibubuhkan pada setiap lembar termasuk lembar lampiran

UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : A-001/J00000

7. Lampiran Surat Keputusan

di bawah kepala surat mencantumkan tulisan lampiran dengan format

Lampiran Surat Keputusan Direktur

Lampiran II Surat Keputusan Direktur

d. Format penulisan lampiran surat keputusan dapat berupa format penulisan

e. Lampiran surat keputusan tidak menggunakan penutup karena

dianggap satu penutup dengan surat keputusannya. Pada halaman atau

UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : A-001/J00000

bagian terakhir lampiran surat keputusan dicantumkan sebutan jabatan

Direktur Rumah Sakit Pertamedika Tarakan,

i. penutup lampiran, di sebelah kiri tanda tangan dengan cap

ii. setiap halaman lampiran surat keputusan, di bagian atas halaman

8. Penomoran Halaman Surat Keputusan

UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : A-001/J00000

seperti format di bawah ini, ditempatkan di pojok kanan atas halaman.

Surat Keputusan Direktur

f. Setiap halaman surat keputusan dibubuhi cap di sebelah atas di sebelah

9. Penomoran Halaman Lampiran Surat Keputusan

UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : A-001/J00000

mencantumkan judul lampiran dan logo perusahaan. Pada halaman

B. Pedoman dan Panduan

Ketentuan Penyusunan Pedoman dan Panduan

UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : A-001/J00000

Sistematika penulisan dokumen regulasi berupa pedoman / panduan mengacu kepada

1. Isi dan Urutan Isi Pedoman dan Panduan

UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : A-001/J00000

xi. BAB XIPelaporan

b. Pedoman Pelayanan Unit Kerja

c. Panduan Pelayanan Rumah Sakit