Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : dr. Anti Mangi Mangampa
Tempat, Tanggal Lahir : Balikpapan, 17 Januari 1992
NIP : 19920117 201903 2 006
Alamat : Jl. Lawai Baru, RT 08, Kel. Sotek, Kec. Penajam, Kab.
Penajam Paser Utara
Profesi : Dokter Umum
Menyatakan bersedia untuk berpraktik paling banyak di 3 (tiga) tempat.

Penajam Paser Utara, 30 September 2020

dr. Anti Mangi Mangampa

Anda mungkin juga menyukai