SURAT MANDAT SAKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WARTONO

Tempat, Tgl Lahir : INDRAMAYU,03 NOVEMBER 1972

No. KTP : 3212060311730003

Jenis Kelamin : Laki-laki

Adalah sebagai Calon Anggota DPRD KAB INDRAMAYU Dapil 3 Periode 2024-2029 Dari PARTAI
GERINDRA dengan No. Urut 03 (TIGA), memberi mandat kepada :

Nama : AGUS SETIAWAN

Tempat, Tgl Lahir : INDRAMAYU,06 AGUSTUS 1980

No. KTP : 3212060608800004

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Blok prapatan RT.002 RW.002 Desa Wanasari,Kecamatan Bangodua,

Kabupaten Indramayu

Untuk menjadi saksi, mengamati proses dan perhitungan suara dalam Pemilihan Calon Anggota DPD,
DPR RI, DPRD Propinsi, dan DPRD Kota / Kabupaten tahun 2024 Pleno TPS/PPS/PPK Di
Desa/Kecamatan Se-DAPIL 3 dari pukul 07.00 sampai selesai.

Demikian surat mandat ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

WANASARI, FEBRUARI 2024

Penerima Mandat Pemberi Mandat

AGUS SETIAWAN WARTONO