Molore Pantai, 20 Maret 2023

Perihal : Permohonan Menjadi

Bakal Calon Kepala Desa
Kepada Yth.
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa Molore
Pantai Kec. Langgikima Kab. Konut
Di tempat.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Irham, ST.
Tempat/Tgl. Lahir : Molore, 29 September 1995
Pendidikan : Sarjana (S1)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Molore Pantai Kec. Langgikima Kab. Konut
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
No. HP : 0822-2599-9545
Bersama ini kami mengajukan permohonan menjadi Bakal Calon Kepala Desa Desa Molore
Pantai Kecamatan Langgikima Kabupaten Konawe Utara. Sebagai bahan pertimbangan terlampir kami
sampaikan persyaratan pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa, sebagai berikut :
1. Surat keterangan bukti sebagai warga negara Indonesia.
2. Surat pernyataan bertakwa kepada tuhan yang maha esa.
3. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila undang-undang Dasar negara
republic Indonesia 1945 mempertahankan dan memeliha keutuhan negara kesatuan republic
Indonesia dan bihneka tuggal ika.
4. Foto Copy Ijazah Pendidikan formal dari tingkat dasar sampai terakhir yang dilegalisir oleh
penjabat yang berwenang atau surat pernyataan dari penjabat yang berwenang bagi calon yang
sudah dinyatakan lulus Pendidikan dan Ijazahnya masih dalam proses.
5. Foto Copy Akta kelahiran atau surat keterangan lahir yang dilegalisir oleh penjabat yang
berwenang bagi akta kelahiran yang non elektronik.
6. Surat pernyataan bersdia dicalonkan kepala Desa yang dibuat oleh bersangkutan diatas kertas
bermaterai.
7. Foto Copy kartu tanda penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK).
8. Surat keterangan dari pengadilan Negeri bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan Tindakan
pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (Lima) Tahun atau lebih dari
pengadilan negeri Unaaha.
9. Surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai
dengan keputusan pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap dari pengadilan negeri Unaaha
10. Surat pernyataan tidak mendaftar sebagai calon kepala desa lain yang dibuat oleh bersangkutan
diatas kertas segel atau bermaterai
11. Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter pemerintah (Rumah Sakit Umum Daerah) Kabupaten
Konawe Utara.
12. Surat Keterangan Catatan kepolisian (SKCK).
13. Surat Pernyataan atau surat keterangan dari calon yang bersangkutan bahwa tidak pernah menjadi
kepala desa selama 3 (Tiga) kali masa jabatan yang dilegalisir oleh bupati melaluyi dinas
pemberdayaan masyarakat dan desa Kabupaten Konawe Utara.
14. Pas Foto ukuran 4 x 6 berwarna Jumla 6 lembar; dan dalam Bentuk Flash dick.
15. Daftar Riwayat hidup (DRH) dilengkapi Foto Copy lampiran SK yang sah
16. Surat pernyataan sanggup tidak melakukan money politik bermaterai cukup.
17. Surat keterangan bukan sebagai pengurus partai politik dan anggota partai politik yang telah
diverifikasi oleh KPU kabupaten setempat.
18. Surat keterangan bebas Buta baca tulis Al-quran bagi yang beraga islam setelah ditetapkan bakal
calon kepala desan dari KUA. Kecamatan atau kantor Kementrian agama Republik Indonesia
Kabupaten Konawe Utara.
19. Surat pernyataan calon Kepala Desa tidak akan mengundurkan diri sehingga menyebabkan
gagalnya proses pemilihan kepala desa. Dan apabila bakal calon yang sudah ditetapkan
mengundurkan diri maka seluruh berkas dan biaya tidak dapat diminta Kembali,
20. Surat pernyataan siap menang dan siap kalah dan menerima hasil perhitungan panitia pemilihan
kepala desa yang bermaterai cukup.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dalam rangkap 3 (tiga) dan atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Irham, ST.