SURAT PERNYATAN

BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA DAN TIDAK AKAN

MENGUNDURKAN DIRI DALAM PROSES PEMILIHAN APABILA TELAH
DITETAPKAN MENJADI CALON KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Irham, ST.

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat/ Tanggal lahir : Molore, 29 September 1995

Agama : Islam

Kewarganegaran : Indonesia

Pendidikan Terakhir : Sarjana (S1)

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Desa Molore Pantai kec. Langgikima kab. Konut

Dengan ini menyatakan bahwa “saya bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa dan
tidak akan mengundurkan diri dalam proses Pemilihan apabila telah ditetapkan menjadi Calon Kepala
Desa”.

Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksan dari
pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyatan ini tidak benar, maka saya
bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Molore Pantai, 20 maret 2023

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

Irham, ST.