SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DI HUKUM PENJARA DAN/ATAU

TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES HUKUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Syamsuri
2. Tempat, Tgl. Lahir/Usia : Sumenep, 24-08-1989 (32 Tahun)
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan Terakhir : S1
6. No. Telpon/HP : 081258566683
7. Pekerjaan Sekarang : Wiraswasta
8. Alamat : Tegal rejo Rt 15 Rw 03

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak pernah di

hukum karena
melakukan Tindakan Pidana Kejahatan yang ancaman pidana minimal 5 tahun
berdasarkan keputusan pengadilan yang memperoleh kekuatan hukum tetap.
Demikian pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya, dan saya bersedia di
tuntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Tegalrejo, 08 Agustus 2023

Yang membuat pernyataan

Syamsuri
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI DESA TEGALREJO
KECAMATAN KELUMPANG HILIR KABUPATEN KOTABARU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Syamsuri
2. Tempat, Tgl. Lahir/Usia : Sumenep, 24-08-1989 (32 Tahun)
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan Terakhir : S1
6. No. Telpon/HP : 081258566683
7. Pekerjaan Sekarang : Wiraswasta
8. Alamat : Tegal rejo Rt 15 Rw 03

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup bertempat tinggal di Desa
Tegalrejo selama menjabat menjadi perangkat Desa Tegalrejo (sekertaris Desa).
Demikian pernyataan ini di buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Tegalrejo, 08 Agustus 2023

Yang membuat pernyataan

Syamsuri
 SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA DAN
UNDANG-UNDANG DASAR REPUBLIK INDINESIA
TAHUN 1945

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Syamsuri
2. Tempat, Tgl. Lahir/Usia : Sumenep, 24-08-1989 (32 Tahun)
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan Terakhir : S1
6. No. Telpon/HP : 081258566683
7. Pekerjaan Sekarang : Wiraswasta
8. Alamat : Tegal rejo Rt 15 Rw 03

Dengan ini menyatakan bahwa saya setia kepada Paancasila dan Undang Undang
Dasar Indonesia tahun 1945.
Demikian pernyataan ini dibuat, untuk dapaat di pergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya saya ucapka terima kasih.

Tegalrejo, 08 Agustus 2023

Yang membuat pernyataan

Syamsuri
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Syamsuri
2. Tempat, Tgl. Lahir/Usia : Sumenep, 24-08-1989 (32 Tahun)
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan Terakhir : S1
6. No. Telpon/HP : 081258566683
7. Pekerjaan Sekarang : Wiraswasta
8. Alamat : Tegal rejo Rt 15 Rw 03

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selalu bertaqwa

terhadap Tuhan Yang Maha Esa.
Demikian pernyataan ini dibuat, untuk dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.
Atas perhatiannya saya ucapkan teriman kasih.

Tegalrejo, 08 Agustus 2023

Yang membuat pernyataan

Syamsuri