SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASCAM KECAMATAN TIMPEH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IKE KRISTINA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Pinang makmur, 23 Maret 2003
Usia : 20 Tahun
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jorong Pinang Makmur
Nomor Telepon : 083188669770
Email : Ikekrstna8@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwascam kecamatan Timpeh
berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kecamatan Timpeh.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017
sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan
Umum Nomor 8 Tahun 2019 tentang pembentukan, pemberhentian, dan
penggantian antar waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Badan
Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum
Kecamatan, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kelurahan/Desa, Panitia
Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri dan Pengawas Tempat Pemungutan
Suara.

Dibuat di Dharmasraya
Pada tanggal 01 Maret 2023
Pendaftar,

(IKE KRISTINA)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASCAM KECAMATAN TIMPEH

1. Nama : IKE KRISTINA

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tgl. Lahir : Pinang Makmur, 23 Maret 2003
4. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
5. Agama : Islam
6. Alamat : Jorong Pinang Makmur
7. No. Telepon/WA : 083188669770
8. Email : Ikekrstna8@gmail.com
9. Status Perkawinan : Belum Kawin

10. Riwayat Pendidikan : a. SD Negeri 01 Timpeh 2008-

2014
b. SMP Negeri 1 Timpeh 2014-
2017
c. SMA Negeri 1 Timpeh 2017-
2021

11. Pengalaman Pekerjaan : a. Operator RAM Timbangan

2021-2022
b. Karyawan RIKA Swalayan 2022

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Anggota Panwaslu Kecamatan
Timpeh.

Dharmasraya, 01 Maret 2023

Yang membuat pernyataan

IKE KRISTINA
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IKE KRISTINA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Pinang Makmur, 23 maret 2003
Usia : 20 tahun
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jorong Pinang Makmur
Nomor Telepon : 083188669770
Email : Ikekrstna8@gmail.com
Menyatakan:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun
1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik*)/telah mengundurkan diri dari
anggota partai politik sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun terakhir*);
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. Bersedia bekerja penuh waktu;
5. Bersedia untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan
Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik
Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
6. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu/Pemilihan;
7. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika
8. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari penyelenggara
Pemilu/Pemilihan oleh Dewan Kehormatan Penyelanggara Pemilu (DKPP),
Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota, KPU, atau KPU Kabupaten/Kota.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwascam Kecamatan Timpeh
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima segala tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di Dharmasraya
Pada tanggal 01 Maret 2023
Yang membuat pernyataan

Materai

10.000

(IKE KRISTINA)