FM.001/LSP.COH/SER.

rev01 Formulir Persyaratan Pemohon

FORMULIR PERSYARATAN PEMOHON

Jenis Permohonan Sertifikat : Baru / Perpanjangan *) *)

Coret yang tidak perlu
I Nomer Registrasi (diisi TUK) : -
II Tanggal Pengajuan Permohonan : 22 februari 2023
Alasan Permohonan Perpanjangan : **)
Diisi jika perpanjangan
III
Sertifikat**)

1 Nama Pemohon sesuai KTP : Elfia Gusti Warni

2 Tempat & Tanggal Lahir : Muaro Timpeh VII, 28 Agustus 1996
3 Jenis Kelamin : Perempuan
4 Nomer HP : 081261623319
5 Email : Elviagustiwarni2808@gmail.com
Jorong Tabek Jaya, Nagari Tabek, Kec. Timpeh, Kab. Dharmasraya,
6 Alamat Rumah (Terbaru) :
Sumatera Barat
7 Telp.Rumah : -
8 Nama Perusahaan (saat ini) : Klinik Tumbuh Kembang Dan Psikologi Humanitas
9 Jabatan saat ini : Terapis
10 Alamat Kantor : Gunung Medan, Dharmasraya
11 Telp.Kantor / Fax. Kantor :
12 Riwayat Pekerjaan terkait bidang uji
a. Nama Perusahaan : -
b. Bidang Usaha : -
c. Jabatan Terakhir : -
d. Masa Kerja : - s/d

a. Nama Perusahaan : -
b. Bidang Usaha : -
c. Jabatan Terakhir : -
d. Masa Kerja : - s/d
13 Kode Skema yang diajukan uji : CL1.PAR.SP.39
Judul Skema yang diajukan uji : Pemijatan Bayi
Kode Unit Kompetensi Judul Unit Kompetensi
Menerapkan Lingkungan Kerja Bersih dan Aman sesuai Prinsip
S.96SPA01.001.2
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Melakukan Persiapan dan Pengemasan Kerja
S.96SPA01.002.2

S.96SPA01.003.2 Melakukan Komunikasi di Tempat Kerja SPA

S.96SPA01.004.2 Melakukan Analisa Dasar Kondisi Pelanggan untuk Perawatan SPA
S.96SPA01.005.2 Melakukan Analisa Lanjutan Kondisi Pelanggan untuk Perawatan SPA
S.96SPA01.020.2 Melakukan Pijat Bayi Pada SPA

Page 1 of 2
FM.001/LSP.COH/SER.rev01 Formulir Persyaratan Pemohon

14 Rincian bukti pendukung : *) Dicentang oleh Calon Peserta

Jmlh Ada Tidak ada
a. Fc. Ijasah/ Pendidikan terakhir 1 lbr √
 Fc. Sertifikat Pelatihan bidang terkait ATAU 1 lbr √
 Surat Keterangan Pelatihan (asli) di tempat kerja yang ditandatangani oleh Pimpinan
b. diatas materai Rp. 10.000 1 lbr -
(Catatan : 1 (satu) Surat keterangan Pelatihan berisi 1 (satu) nama calon peserta uji)
 Surat keterangan belajar mandiri (asli) ditanda tangani diatas materai 10.000 1 lbr -
 Surat Keterangan Bekerja (asli) sesuai dengan bidangnya yang ditandatangani
pimpinan diatas materai Rp.10.000
1 lbr √
c. (Catatan : 1 (satu) Surat keterangan Keterangan Bekerja berisi 1 (satu) nama calon
peserta uji) ATAU
 Surat pernyataan profesi mandiri (bermaterai 10.000) 1 lbr -
d. Fc. KTP atau Paspor yang berlaku 1 lbr √
e. Pas foto ukuran 3x4 latar belakang warna merah (menghadap ke depan) 2 bh √
15 Persyaratan 1. Memenuhi ketentuan skema sertifikasi yang relevan
Sertifikasi 2. Sertifikasi hanya berlaku untuk ruang lingkup sertfikasi yang telah diberikan yaitu bidang (sesuai
dengan Form APL01)
3. Tidak menyalahgunakan sertifikat yang merugikan Lembaga Sertifikasi Profesi COHESPA
ataupun pihak lain.
4. Menghentikan penggunaan semua pernyataan yang berhubungan dengan sertifikat,
bilamana sertifikatnya dicabut oleh Lembaga Sertifikasi Profesi – COHESPA.
5. Sanggup untuk dilakukan survailen minimal 6 (enam) bulan.
6. Bersedia memberikan setiap informasi yang diperlukan untuk evaluasi keterangan info terkini
Tempat Kerja & Aktifitas kerja yang bersangkutan.
7. Sertifikat kompetensi berlaku 3(tiga) tahun sejak tanggal terbit sertifikat.

Klaster / Jenjang uji kompetensi pilihan saya ini, telah saya sepakati dan putuskan dengan
kesadaran penuh, tanpa paksaan dari pihak manapun dan menjadi tanggung jawab pribadi, dan
bukan menjadi tanggung jawab LSP COHESPA.

16. Membayar biaya Lunas/Belum *)

sertifikasi sebesar
: Pembayaran dengan :
Rp……………………
Cash/ Debit/ Card/ Cek/ BG No………………….
*) Coret yang tidak perlu
Dharmasraya,23 Ferbruari 2023 Mengetahui,

( Elfia Gusti Warni ) (Bagian Administrasi LSP /TUK)

Page 2 of 2