KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS ANDALAS
RUMAH SAKIT
Alamat: Kampus Unand Limau Manis Padang - 25163
Telp/PABX : (0751) 8465000, 8465001
Laman : www.rsp.unand.ac.id e-mail : mail@rsp.unand.ac.id

FORM CHECKLIST

Nama :
No. Peserta :
Tempat, tanggal lahir :
Kelompok Studi : SAINTEK/ SOSHUM (Lingkari Jurusan Anda)
Fakultas / Program Studi :
Hari / tanggal Pemeriksaan :

Pemeriksaan Awal Pemeriksaan Buta Warna

( ) ( )
Pemeriksaan Narkoba (Urine) Pemeriksaan Darah (HIV)

( ) ( )
Pemeriksaan Fisik Dokter Umum

( )

Padang,…………………… 20....
Ketua Tim MCU Maba
Rumah Sakit Universitas Andalas

dr. Putri Yuriandini Yulsam

TERAKREDITASI
PARIPURNA
LAM-KPRS