TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA CIBENTANG KECAMATAN KRAMATMULYA

KABUPATEN KUNINGAN
Alamat : Jl. Jalan Desa Cibentang Kec. Kramatmulya – Kuningan

Cibentang, 04 Juni 2016

Nomor : ……………. Kepada :
Lampiran : ……………. Yth. 1. Bpk. H. Tarsa
Perihal : Penunjukan Pengadaan Barang/jasa di-
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ONI SUKANI
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa Cibentang
Kecamatan Kramatmulya Kabupaten Kuningan
Alamat : Jl. Jalan Desa Cibentang Kec. Kramatmulya – Kuningan

Dalam Rangka mendukung pelaksanaan :

Kegiatan : Pembanguna Saluran Irigasi
Lokasi : Sawah Pakuwon dan Caringin

Dengan ini kami menunjuk untuk pengadaan barang/jasa sebagai berikut :

Nama barang/ jasa /

Volume / Harga Jumlah
No ruang lingkup Spesifikasi Ket.
satuan Satuan Harga
pekerjaan
1 SEMEN 883 zak TIGA RODA 73.000 64.459.000
2 Cangkul 4 Bh 50.000 200.000
3 Pengki 10 Bh 10.000 100.000
4 Singkup 2 Bh 50.000 100.000
5 Ember 10 Bh 7.500 75.000
6 Bowplang 1 Bh 1.000.000 1.000.000
7 Paku 4 Kg 17.000 68.000
8 Meteran 1 Bh 18.000 18.000

Selanjutnya kami mohon agar dapat menyiapkan atas pengadaan barang / jasa
tersebut diatas dengan mencantumkan nama barang / jasa, volume/satuan,
spesifikasi dan harga.
Demikian untuk maklum dan terimakasih

Ketua TPK

ONI SUKANI
 TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA CIBENTANG KECAMATAN KRAMATMULYA
KABUPATEN KUNINGAN
Alamat : Jl. Jalan Desa Cibentang Kec. Kramatmulya – Kuningan

Cibentang, 04 Juni 2016

Nomor : ……………. Kepada :
Lampiran : ……………. Yth. 1. Bpk. Uka Sukaestu
Perihal : Penunjukan Pengadaan Barang/jasa di-
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ONI SUKANI
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa Cibentang
Kecamatan Kramatmulya Kabupaten Kuningan
Alamat : Jl. Jalan Desa Cibentang Kec. Kramatmulya – Kuningan

Dalam Rangka mendukung pelaksanaan :

Kegiatan : Pembanguna Saluran Irigasi
Lokasi : Sawah Pakuwon dan Caringin

Dengan ini kami menunjuk untuk pengadaan barang/jasa sebagai berikut :

Nama barang/ jasa /

Volume / Harga Jumlah
No ruang lingkup Spesifikasi Ket.
satuan Satuan Harga
pekerjaan
1 Pasir Pasang 166 M3 200.000 33.200.000
2
3
4
5

Selanjutnya kami mohon agar dapat menyiapkan atas pengadaan barang / jasa
tersebut diatas dengan mencantumkan nama barang / jasa, volume/satuan,
spesifikasi dan harga.
Demikian untuk maklum dan terimakasih

Ketua TPK

ONI SUKANI
 TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA CIBENTANG KECAMATAN KRAMATMULYA
KABUPATEN KUNINGAN
Alamat : Jl. Jalan Desa Cibentang Kec. Kramatmulya – Kuningan

Cibentang, 04 Juni 2016

Nomor : ……………. Kepada :
Lampiran : ……………. Yth. 1. Ibu. Lin Herlina
Perihal : Penunjukan Pengadaan Barang/jasa di-
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ONI SUKANI
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa Cibentang
Kecamatan Kramatmulya Kabupaten Kuningan
Alamat : Jl. Jalan Desa Cibentang Kec. Kramatmulya – Kuningan

Dalam Rangka mendukung pelaksanaan :

Kegiatan : Pembanguna Saluran Irigasi
Lokasi : Sawah Pakuwon dan Caringin

Dengan ini kami menunjuk untuk pengadaan barang/jasa sebagai berikut :

Nama barang/ jasa /

Volume / Harga Jumlah
No ruang lingkup Spesifikasi Ket.
satuan Satuan Harga
pekerjaan
1 Batu Belah 336 M3 200.000 67.200.000
2
3
4
5

Selanjutnya kami mohon agar dapat menyiapkan atas pengadaan barang / jasa
tersebut diatas dengan mencantumkan nama barang / jasa, volume/satuan,
spesifikasi dan harga.
Demikian untuk maklum dan terimakasih

Ketua TPK

ONI SUKANI
 TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA CIBENTANG KECAMATAN KRAMATMULYA
KABUPATEN KUNINGAN
Alamat : Jl. Jalan Desa Cibentang Kec. Kramatmulya – Kuningan

Cibentang, 04 Juni 2016

Nomor : ……………. Kepada :
Lampiran : ……………. Yth. Bpk. Diki Nurdiansyah
Perihal : Penunjukan Pengadaan Barang/jasa di-
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ONI SUKANI
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa Cibentang
Kecamatan Kramatmulya Kabupaten Kuningan
Alamat : Jl. Jalan Desa Cibentang Kec. Kramatmulya – Kuningan

Dalam Rangka mendukung pelaksanaan :

Kegiatan : Pembanguna Saluran Irigasi
Lokasi : Sawah Pakuwon dan Caringin

Dengan ini kami menunjuk untuk pengadaan barang/jasa sebagai berikut :

Nama barang/ jasa /

Volume / Harga Jumlah
No ruang lingkup Spesifikasi Ket.
satuan Satuan Harga
pekerjaan
1 Ukuran
Sewa Molen 30 Hari 200.000 33.200.000
Sedang
2
3
4
5

Selanjutnya kami mohon agar dapat menyiapkan atas pengadaan barang / jasa
tersebut diatas dengan mencantumkan nama barang / jasa, volume/satuan,
spesifikasi dan harga.
Demikian untuk maklum dan terimakasih

Ketua TPK

ONI SUKANI
 TOKO SRI MULYA
DESA GANDASOLI KECAMATAN KRAMATMULYA
KABUPATEN KUNINGAN
Alamat : Jl. Jalan Desa Gandasoli Kec. Kramatmulya – Kuningan

Kuningan. 05 Juni 2016

Nomor : ……………. Kepada :
Lampiran : ……………. Yth. Ketua TPK Desa Cibentang
Perihal : Penerimaan Penyiapan Pengadaan di-
Barang/jasa Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Tarsa
Jabatan : Pemilik toko Sri Mulya
Alamat : Desa Gandasoli Kec. Kramatmulya Kab. Kuningan

Berdasarkan surat ketua TPK Desa Cibentang Kec. Kramatmulya Kab.

Kuningan Nomor : …………………………. tanggal 04 Juni tahun 2016 perihal :
Penunjukan Penyiapan pengadaan barang dan jasa, maka dengan ini kami
menerima Penyiapan barang / jasa sebagai berikut :
Nama barang/ jasa /
Volume / Harga Jumlah
No ruang lingkup Spesifikasi Ket.
satuan Satuan Harga
pekerjaan
1 SEMEN 883 zak TIGA RODA 73.000 64.459.000
2 Cangkul 4 Bh 50.000 200.000
3 Pengki 10 Bh 10.000 100.000
4 Singkup 2 Bh 50.000 100.000
5 Ember 10 Bh 7.500 75.000
6 Bowplang 1 Bh 1.000.000 1.000.000
7 Paku 4 Kg 17.000 68.000
8 Meteran 1 Bh 18.000 18.000

Demikian untuk maklum dan terimakasih

Penyedia barang / jasa

H. Tarsa
 UD SAMIAJI
DESA KALAPAGUNUNG KECAMATAN KRAMATMULYA
KABUPATEN KUNINGAN
Alamat : Jl. Jalan Desa Kalapagunung Kec. Kramatmulya – Kuningan

Kuningan. 05 Juni 2016

Nomor : ……………. Kepada :
Lampiran : ……………. Yth. Ketua TPK Desa Cibentang
Perihal : Penerimaan Penyiapan Pengadaan di-
Barang/jasa Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UKA SUKAESTU
Jabatan : Pemilik UD SAMIAJI
Alamat : Desa Kalapagunung Kec. Kramatmulya Kab. Kuningan

Berdasarkan surat ketua TPK Desa Cibentang Kec. Kramatmulya Kab.

Kuningan Nomor : …………………………. tanggal 04 Juni tahun 2016 perihal :
Penunjukan Penyiapan pengadaan barang dan jasa, maka dengan ini kami
menerima Penyiapan barang / jasa sebagai berikut :
Nama barang/ jasa /
Volume / Harga Jumlah
No ruang lingkup Spesifikasi Ket.
satuan Satuan Harga
pekerjaan
1 Pasir Pasang 166 M3 200.000 33.200.000
2
3
4
5

Demikian untuk maklum dan terimakasih

Penyedia barang / jasa

UKA SUKAESTU
 TOKO FAUZI
DESA KARANGMAGU KECAMATAN KRAMATMULYA
KABUPATEN KUNINGAN
Alamat : Jl. Jalan Desa Karangmangu Kec. Kramatmulya – Kuningan

Kuningan. 05 Juni 2016

Nomor : ……………. Kepada :
Lampiran : ……………. Yth. Ketua TPK Desa Cibentang
Perihal : Penerimaan Penyiapan Pengadaan di-
Barang/jasa Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LIN HERLINA
Jabatan : Pemilik TOKO FAUZI
Alamat : Desa Karangmangu Kec. Kramatmulya Kab. Kuningan

Berdasarkan surat ketua TPK Desa Cibentang Kec. Kramatmulya Kab.

Kuningan Nomor : …………………………. tanggal 04 Juni tahun 2016 perihal :
Penunjukan Penyiapan pengadaan barang dan jasa, maka dengan ini kami
menerima Penyiapan barang / jasa sebagai berikut :
Nama barang/ jasa /
Volume / Harga Jumlah
No ruang lingkup Spesifikasi Ket.
satuan Satuan Harga
pekerjaan
1 Batu Belah 336 M3 200.000 67.200.000
2
3
4
5

Demikian untuk maklum dan terimakasih

Penyedia barang / jasa

LIN HERLINA
 TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA ………………………………………… KECAMATAN ……………………………….
KABUPATEN KUNINGAN
Alamat : Jl. …………………………………………………...............................................

BERITA ACARA NEGOSIASI / KLIRIFIKASI

Pekerjaan : …………………………………………………………………..
Nomor : …………………………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………………………..
Lampiran : …………………………………………………………………..

Pada hari ini …………………..tanggal …………………bulan ……………… tahun duaribu enam

belas, dimulai pada pukul …… bertempat di ……………….., Yang bertandatangan dibawah ini
ketua tim pengelola kegiatan (TPK) Desa ……………………. Kec. ……………… Kab.
Kuningan tahun anggaran 2016 yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa
…………………………. Nomor ……………………. Tangggal …………………. Bulan
………………….tahun ……………….., telah melaksanakan negosiasi / klarifikasi terhadap
penawaran untuk pekerjaan tersebut diatas yang diajukan oleh CV/Toko/UD
………………………….. yang dihadiri oleh anggota Tim Pengelola Kegiatan (TPK) dan wakil
dari penyedia barang/jasa.

Hasil negosiasi / klarifikasiadalah sebagai berikut :

Uaraian pekerjaan
Harga Harga
/Nama barang/ jasa /
No Spesifikasi penawaran negosiasi Keterangan
ruang lingkup
(Rp) (Rp)
pekerjaan
Memenuhi / Diterima /
tidak memenuhi tidak diterima
peryaratan

Demikian berita acara ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua Tim Pelaksana kegiatan (TPK)

Nama : ……………………………..

Tanda tangan : ……………………………..

Setuju penyedia barang / jasa

Nama : ……………………………..

Tanda tangan : ……………………………..

 PERJANJIAN KERJASAMA
NOMOR ………………………….

Pada hari ini ………….., tanggal ……………………………….. tahun dua ribu enam belas. Yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………..
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa ………………….
Kecamatan ……………………….. Kabupaten Kuningan
Alamat : ………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

Nama : ……………………………..
Jabatan : ……………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bersadarkan hasil Berita acara negosiasi/klarifikasi Nomor: ………………. Tanggal …………….. tahun
dua ribu enam belas atas pekerjaan …………………………………………., PIHAK KESATU dan PIHAK
KEDUA menyatakana setuju / sepakat dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Lingkup pekerjaan : ………………(menguraikan lingkup pekerjaan sesuai spesifikasi, lokasi,
jumlah dan volume)
2. Nilai pekerjaan Rp. ……………………………(terbilang dengan hurup)
3. Hak dan kewajiban para pihak.
a. PIHAK KESATU mempunyai hak untuk meneliti, menerima/menolak atau memerintahkan
PIHAK KEDUA untuk menyempurnakan atau menggganti barang/jasa yang diadakan oleh
PIHAK KEDUA apabila tidak sesuai spesifikasi, jumlah atau volume berdasarkan hasil
negosiasi/klarifikasi antara PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA;
b. PIHAK KESATU mempunyai kewajiban untuk membantu penyelesaian pembayaran atas
pekerjaan yang telah diadakan oleh PIHAK KEDUA apabila PIHAK KEDUA telah
melaksanakan kewajibannya atas pengadaan barang / jasa yang telah disepakati oleh
KEDUA BELAH PIHAK;
c. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban untuk melaksanakan pekerjaan sesuai spesifikasi,
waktu, jumlah atau volume pekerjaan pengadaan barang/jasa yang telah disepakati oleh
KEDUA BELAH PIHAK serta membayar pajak-pajak atau dalam bentuk lain sesuai
ketentuan peraturan yang berlaku;
d. PIHAK KEDUA mempunyai hak untuk mendapat pembayaran apabila pihak kedua telah
melaksanakan pekerjaan sesuai spesifikasi, jumlah atau volume berdasarkan hasil
negosiasi/klarifikasi antara KEDUA BELAH PIHAK;
4. Jangka waktu pelaksanaan selama …………… hari kalender mulai tanggal …………….. sampai
dengan tanggal ……………… tahun ………………….
5. Ketentuan keadaan kahar :……………. (menguraikan keadaan diluar dugaan, perkiraan dan
kemampuan manusia yang mengakibatkan kerugian atau menghambat pelaksanaan pekerjaan
seperti bencana alam, kerusuhan dan lain-lain untuk menjadi pertimbangan dalam
penyelesaian pekerjaan dan penyelesian hak dan kewajiban KEDUA BELAH PIHAK);
6. Sanksi : ………………… (menguraikan bentuk sanksi yang diberikan kepada PIHAK KEDUA
apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi ketentuan dalam pelaksanaan pekerjaan).

Pihak kesatu Pihak kedua

Ketua TPK Penyedia barang/jasa

Matrai 6000 Matai 6000

………………………….. ………………………….