Berkas Calon Petue

SURAT PERNYATAAN
BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : PELITA JAYA

NIK : 1104082005710001
Tempat/ tgl, Lahir : ACEH TENGAH, 20-05-1971
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Kampung Linung Bulen II
Kecamatan Bintang Kabupaten Aceh Tengah
Dengan ini memberikan pernyataan bahwa saya beriman dan bertaqwa kepada tuhan yang
maha esa serta sanggup menjalankan Syariat Islam dalam melaksanakan tugas sebagai Petue
Kampung Linung Bulen II Kecamatan Bintang Kabupaten Aceh Tengah, Apabila saya
melanggar pernyataan ini maka saya bersedia diberhentikan dari jabatan saya sebagai Petue
Kampung Linung Bulen II sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk melengkapi persyaratan
sebagai Bakal Calon Petue Kampung Linung Bulen II Kecamatan Bintang Kabupaten Aceh
Tengah.
Linung Bulen II, 18 Januari 2019
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
PELITA JAYA
SURAT PERNYATAAN SETIA
DAN TAAT KEPADA PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR
TAHUN 1945
SERTA SETIA KEPADA NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA (NKRI)
Nama : PELITA JAYA

NIK : 1104082005710001
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Dengan ini memberikan pernyataan bahwa saya akan setia dan taat kepada Pancasila,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara dan Pemerintah
Republik Indonesia dalam melaksanakan tugas sebagai Petue Kampung Linung Bulen II
Kecamatan Bintang Kabupaten Aceh Tengah, Apabila saya mengingkari pernyataan ini
maka saya bersedia diberhentikan dari jabatan saya sebagai Petue Kampung Linung Bulen II
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Tengah.
PELITA JAYA
SURAT PERNYATAAN
BESEDIA BERTEMPAT TINGGAL DIKAMPUNG LINUNG BULEN II
KEMUKIMAN BINTANG KECAMATAN BINTANG
KABUPATEN ACEH TENGAH
Nama : PELITA JAYA

NIK : 1104082005710001
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Dengan ini memberikan pernyataan bahwa saya bersedia bertempat tinggal di Kampung
Linung Bulen IIsetelah terpilih menjadi Bakal Calon Petue Kampung Linung Bulen II
Kemukiman Kecamatan Bintang Kabupaten Aceh Tengah, Apabila saya melanggar
pernyataan ini maka saya bersedia diberhentikan dari jabatan saya sebagai Petue Kampung
Linung Bulen II sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Tengah.
PELITA JAYA
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGUNDURKAN DIRI DARI
BAKAL CALON PETUE KAMPUNG LINUNG BULEN II
Nama : PELITA JAYA

NIK : 1104082005710001
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Dengan ini memberikan pernyataan bahwa apabila saya ditetapkan sebagai bakal calon Petue
Kampung Linung Bulen II Kecamatan Bintang Kabupaten Aceh Tengah, saya bersedia
Tidak Mengundurkan Diri dari bakal calon Petue Kampung Linung Bulen II Kecamatan
Bintang Kabupaten Aceh Tengah.
Tengah.
PELITA JAYA
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJADI PENGURUS PARTAI POLITIK
DIKAMPUNG LINUNG BULEN II
Nama : PELITA JAYA

NIK : 1104082005710001
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Dengan ini memberikan pernyataan bahwa apabila saya ditetapkan sebagai Bakal Calon
Petue Kampung Linung Bulen II Kecamatan Bintang Kabupaten Aceh Tengah, saya Tidak
Sedang Menjadi Pengurus Partai Politik di Kampung Linung Bulen II Kecamatan
Bintang Kabupaten Aceh Tengah.
Tengah.
PELITA JAYA
SURAT PERNYATAAN
BERDOMISILI DIKAMPUNG LINUNG BULEN II
Nama : PELITA JAYA

NIK : 1104082005710001
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Dengan ini memberikan pernyataan bahwa saya berdomisili / bertempat tinggal di Kampung
Linung Bulen II Kecamatan Bintang Kabupaten Aceh Tengah hingga saat ini, Apabila
pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia diberhentikan dari Petue Kampung
Linung Bulen II sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Tengah.
PELITA JAYA
Nomor : Ist / 2019 Linung Bulen II, 18 Januari 2019
Lampiran : 1(Satu) Berkas Kepada Yth,
Prihal : Permohonan Panitia Pemilihan Petue Kampung
Linung Bulen II
Di-
Linung Bulen II
Nama : PELITA JAYA

NIK : 1104082005710001
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Bersama ini saya ajukan permohonan untuk dapat diperkenankan menjadi Bakal Calon Petue
Kampung Linung Bulen II Kemukiman Kecamatan Bintang Kabupaten Aceh Tengah.
Sebagai Bakal Calon Petue Kampung Linung Bulen II saya akan berjanji akan menaati
segala ketentuan dan peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Dan untuk bahan
pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan sebagai berikut :
1. Surat Pernyataan Beriman Dan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa dan
Sanggup Melaksanakan Sari’at Agama Islam.
2. Surat Pernyataan Setia Kepada Pancasila, UUD Tahun 1945, Negara dan Pemerintah
Republik Indonesia.
3. Surat Pernyataan Bersedia Bertempat Tinggal Di Kampung Linung Bulen II setelah
terpilih menjadi Petue Kampung Linung Bulen II.
4. Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Dari Jabatan Petue Kampung
Linung Bulen II.
5. Surat Pernyataan tidak sedang terlibat menjadi pengurus partai politik
6. Surat keterangan mampu membaca Al-Qur’an yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan
Agama Islam Kecamatan Bintang.
7. Surat Keterangan Catatan Kelakuan Baik Dari Kepolisian
8. Surat Keterangan berdomisili di Kampung Linung Bulen II paling Singkat 3 (Tiga)
tahun terakhir,
9. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan rohani dari Dokter Pemerintah
10. Fhoto copy Izajah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
11. Fhoto copy KTP
12. Daftar riwayat hidup
13. Pas photo berwarna 4x6 = 6 (Enam) lembar.
PEMOHON
PELITA JAYA

Berkas Calon Petue

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas Calon Petue

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PELITA JAYA

Linung Bulen II, 18 Januari 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PELITA JAYA

Linung Bulen II, 18 Januari 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PELITA JAYA

Linung Bulen II, 18 Januari 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PELITA JAYA

Linung Bulen II, 18 Januari 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PELITA JAYA

Linung Bulen II, 18 Januari 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PELITA JAYA

Linung Bulen II, 18 Januari 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PELITA JAYA

Anda mungkin juga menyukai