KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. BANYUWANGI

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN SONGGON
Alamat : JL.A.YANI NO.188 DSN.PAKIS RT.02/02 DS.SONGGON KEC.SONGGON

SURAT TUGAS
Nomor : B-204/Kua.13.30.20/PW.00/07/2023

Menimbang : a. Bahwa untuk melakukan pengawasan dan pencatatan

nikah rujuk di wilayah Kantor Urusan Agama kecamatan,
perlu menugaskan Penghulu.
b. Bahwa nama yang tersebut di bawah ini memenuhi syarat
untuk melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud.
Dasar : 1. Peraturan Menteri Agama Nomor 16 Tahun 2021 tentang
Petunjuk Teknis Jabatan Fungsional Penghulu.
2. Surat permohonan pelayanan nikah calon pengantin an.
CHEN, JING-TANG / DWI PUJI DHARMAWATI, menikah
pada hari Kamis tanggal 10 Agustus 2023.

Memberi Tugas

Kepada : ...
Nama : FATHUR RAHMAN, S.Ag, M.Pd.I
NIP : 197803302002121003
Pangkat/Gol : IV/a
Jabatan :

untuk melaksanakan tugas pelayanan nikah/rujuk terhadap :

Nama calon suami/istri : CHEN, JING-TANG / DWI PUJI DHARMAWATI

Nama wali nikah : FATHUR RAHMAN
Tanggal pernikahan : 10 Agustus 2023
Waktu pernikahan : Pukul 09:00 WIB
Lokasi Akad Nikah : DUSUN KRAJAN RT 01 RW 03 DS.SONGGON

SONGGON, 10 Agustus 2023

Kepala

FATHUR RAHMAN
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. BANYUWANGI
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN SONGGON
Alamat : JL.A.YANI NO.188 DSN.PAKIS RT.02/02 DS.SONGGON KEC.SONGGON

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : B-204/Kua.13.30.20/PW.00/07/2023

Yang bertandatangan dibawah ini,

... Nama : FATHUR RAHMAN

NIP : 197003302002121003
Pangkat :
Jabatan : Kepala KUA Kec. SONGGON

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa namanya tercantum dalam surat tugas

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan SONGGON
Nomor : B-204/Kua.13.30.20/PW.00/07/2023 Tanggal 10 Agustus 2023 Nomor Akta
Nikah: 3510191082023001 telah melaksanakan tugas pengawasan dan pencatatan
nikah pada tanggal 10 Agustus 2023.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian
hari ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia
menangung kerugian tersebut.

SONGGON, 10 Agustus 2023

Kepala

FATHUR RAHMAN
Hal Permohonan Pelayanan Nikah
Di Luar Kantor / Luar Jam Kerja

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan SONGGON
Kabupaten KAB. BANYUWANGI

Assalamualaikum.wr.wb

Sehubungan dengan rencana akad nikah antara:

CHEN, JING-TANG dengan DWI PUJI DHARMAWATI, saya :

Nama : DWI PUJI DHARMAWATI

Alamat : DUSUN KRAJAN RT 01 RW 03 DESA SONGGON KEC. SONGGON
Selaku : Pemohon

Mengajukan permohonan pelayanan nikah diluar kantor pada :

Hari/Tanggal : Kamis, 10 Agustus 2023

Jam : 09:00:00
Tempat : DUSUN KRAJAN RT 01 RW 03 DS.SONGGON

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas terkabulnya permohonan ini kami
ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum.wr.wb

SONGGON, 10 Juli 2023

Pemohon

DWI PUJI DHARMAWATI