PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN PEUKAN BARO

GAMPONG TEUNGOH BAROH

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN RUMAH

Nomor : /TB/XII/ 2023

Keuchik Gampong Teungoh Baroh Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : ERLINA
Tempat/ Tgl Lahir : Simpang Balik, 10 November 1973
NIK : 1107155011730001
Hubungan dengan pemohon : Istri
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Teungoh Baroh Kecamatan Peukan Baro
Kabupaten Pidie

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa ianya memiliki sebidang tanah kebun yang
terletak di Gampong Teungoh Baroh Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie.dengan batas-
batasnya :

Sebelah Utara berbatas dengan Rumah Sulaiman Umar

Sebelah Timur berbatas dengan Rumah Elfida
Sebelah Selatan berbatas dengan Jurong Panjoe
Sebelah Barat berbatas dengan Jalan Banda Aceh Medan

Ditengah tengah itulah tanah kebun yang dimilikinya dari warisan orang tua yaitu SULAIMAN
tanah tersebut tidak ada sengketa dengan pihak manapun, apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, maka segala akibat yang ditimbulka sepenuhnya tanggung jawab
kami.
Demikianlah pernyataan ini dibuat dalam keadaan tanpa paksaan dan tekanan dari pihak
manapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Teungoh Baroh, 08 Agustus 2023

Yang membuat pernyatan

ERLINA

Mengetahui
Keuchik Gampong Teungoh Baroh

SAIFUL UMAR