Bukittinggi, 2018

Kepada.,
Perihal: Permohonan untuk Menempati Yth, Bapak Walikota Bukittinggi
Rumah Dinas Pemerintah di
Kota Bukittinggi Bukittinggi

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YANUAR ZEN
NIP :_
Pangkat/Gol :_
Jabatan : Penjaga Sekolah
Masa Kerja : 7 Tahun 11 Bulan
Unit Kerja : SDN 03 Pakan Kurai
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk menempati
Rumah Dinas yang terletak di
Jalan : Soekarno Hatta Bukittinggi
Kelurahan : Pakan Kurai
Kecamatan : Guguak Panjang
Jenis Rumah : Rumah Dinas
Type/Umuran : tanah 9X7 m2, bangunan 9X7 m2
Nomor Rumah :_
Jumlah :1
Jumlah Ruangan : 4

Sebagai pertimbangan bagi Bapak, saya lampirkan sebagai berikut:

1. Surat rekomendasi dari Kepala SDN 03 Pakan Kurai
2. Surat Pernyataan Kesanggupan Mentaati Ketentuan Penghuni Rumah
Dinas.
3. 1 (Satu ) lembar fotocop[y SK Pertama (CPNS )
4. 1 (Satu ) lembar fotocopy SK Terakhir
5. 1 (Satu ) le,mbar fotocopy KTP
6. 2 (dua) lembar pas foto berwarna 3x4 cm
7. 1 (satu) lembar fotocopy SIP sebelumnya
8. Fotocopy Buku Setoran retribusi rumah dinas

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas pertimbangan dan

putusan Bapak diucapkan terima kasih.

Diketahui oleh: Hormat saya,

Kepala Sekolah Pemohon,

Hj.ARTISPEN,S.Pd YANUAR ZEN

NIP.196204011983032001
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENTAATI
KETENTUAN PENGHUNIAN RUMAH DINAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YANUAR ZEN

NIP : _
Pangkat/Gol : _
Jabatan : Penjaga Sekolah
Masa Kerja : 7 Tahun 11 Bulan
Unit Kerja : SDN 03 Pakan Kurai

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia:

1. Membayar retribusi pemakaian rumah dinas
2. Membayar pemakaian rekening listrik, PDAM beserta PBB
3. Tidak memindahtangankan SIP, menyewakan sebagian atau
seluruhnya kepada pihak lain.
4. Tidak merubah atau menambah bentuk bangunan yang telah ada,
kecuali setelah mendapat izin tertulis dari Pemerintah Kota
Bukittinggi.
5. Tidak meminta penggantian kepada Pemerintah Kota Bukittinggi
terhadap biaya pemeliharaan yang dikeluarkan selama menempati
rumah dinas.
6. Mengembalikan rumah dinas kepada Pemerintah Kota Bukittinggi
dalam keadaan kosong beserta kuncinya apabila :
a. Habis masa berlakunya ( tidak memperpanjang lagi )
b. Berhenti dari PNS
c. Mutasi ke Pemda lain
d. Pensiun
e. Meningal dunia (suami/istri dan atau keluarga si pemegang
SIP mengembalikan/ megosongkan paling lama 1 ( satu )
tahun setelah meninggal ):
Kepada Badan Keuangan dan Asset Daerah Cq. Bidang Asset
melalui SKPD yang bersangkutan.
7. Memperbaharui SIP, selambat-lambatnya dalam jangka waktu 14
(empat belas ) hari sejak masa berlaku SIP berakhir, dengan
mengajukan kembali permohonan kepada Walikota Bukittinggi.
8. Mengembalikan /mengosongkan rumah dinas yang ditempati, jika
sewaktu-waktu Pemerintah Kota Bukittinggi membutuhkan
rumah dinas tersebut untuk keperluan lain
9. Bertanggungjawab atas segala bentuk resiko/kerugian, kerusakan
yang timbul diakibatkan oleh pemakaian rumah tersebut akibat
kelalaian / kesalahan baik sengaja atau tidak sengaja.

Demikian pernyataan ini saya buat , untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Hormat saya
Pemohon

Materai 6000

YANUAR ZEN
 PEMERINTAH KOTA BUKITTINGGI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 03 PAKAN KURAI
KECAMATAN GUGUAK PANJANG

REKOMENDASI
MENEMPATI RUMAH DINAS PEMERINTAH KOTA BUKITTINGGI
NOMOR : 421/043/SDN 03 GP/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN 03 Pakan Kurai Kota
Bukittinggi, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YANUAR ZEN

NIP :_
Pangkat/Gol :_
Jabatan : Penjaga Sekolah

Untuk menempati rumah dinas di SDN 03 Pakan Kurai Jalan Soekarno Hatta
Kota Bukittinggi dengan luas tanah 9x7 m2 dan luas bangunan 9x7 m2, dengan
ketentuan sesuai peraturan yang berlaku.
Demikianlah rekomendasi ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bukittinggi, 2018
Kepala SDN 03 Pakan Kurai

Hj.ARTISPEN,S.Pd
NIP.196204011983032001
 SURAT PERNYATAAN BARU MENEMPATI
RUMAH DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YANUAR ZEN

NIP : _
Pangkat/Gol : _
Jabatan : Penjaga Sekolah
Masa Kerja : 7 Tahun 11 Bulan
Unit Kerja : SDN 03 Pakan Kurai

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menempati Rumah Dinas

SDN 03 Pakan Kurai semenjak tanggal 5 April 2011 yang mana rumah dinas
tersebut sebelumnya kosong.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bukittinggi, 2018
Saya yang menyatakan

YANUAR ZEN