KABUPATEN PACITAN

PEMERINTAH KECAMATAN DONOROJO

DESA GEDOMPOL
Alamat : Jl. Brawijaya No. 07 Desa Gedompol Kec. Donorojo
Website : gedompol.kabpacitan.id, Email : desagedompol@gmail.com
Kode Pos 63554

Gedompol, 14 Agustus 2023

Nomor : 430/ 356 /408.61.06/2023 Kepada
Sifat : Penting/Segera Yth. Kepala Sekolah
SMPN 1 DONOROJO
Lamp. : - Di
Hal : PERMOHONAN DISPENSASI TEMPAT

Diberitahukan dengan hormat, sehubungan akan dilaksanakannya

Peringatah HUT RI ke -78 di Desa Gedompol. Bersamaan dengan ini
Saya Kepala Desa Gedompol, Kec. Donorojo memohon Kepada
Bapak/Ibu Kepala SMPN 1 Donorojo sebagaimana dimaksud dalam
pokok tujuan surat, agar diberikan izin kepada saudara/i :

Nama : MUTIA ENJELIKA

Tempat Tanggal Lahir : Pacitan, 30 September 2011
Lembaga/Instansi : SMPN 1 DONOROJO
Alamat : RT.01 RW.03 Dusun Teken, Desa Gedompol

Untuk diberikan ijin mengikuti Kegiatan Pawai Seni dan Budaya di

Desa Gedompol pada hari Jum’at, 18 Agustus 2023.
Demikian untuk menjadikan perhatian dan atas kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Kepala Desa Gedompol

SUSANTO