Dengan hormat, Yang bertandatangan di bawah ini : Nama T. T. L Jabatan Unit Kerja Instansi/Lembaga : Ponijan, A.Md. : Kebumen, 11 April 1985 : Kasubbag Bagian Akademik dan Kemahasiswaan : FISIPOL : Universitas KALTARA Tg.Selor
Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar untuk melanjutkan studi pada : Perguruan Tinggi Fakultas Jurusan / Program Studi Jenjang : : : : Universitas KALTARA Tg.Selor Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Ilmu Administrasi Negara S1 ( Strata Satu )
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : 1. Fotokopi SK. Pegawai Tetap 2. Fotokopi Ijazah terakhir ( Ijazah, dan Transkrip Nilai ); Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini diucapkan terima kasih. Hormat saya,
Ponijan, A.Md