Tanggal : ……………………………..

KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT Nama Mahasiswa : …………………………….. D4
(SISWA KEBUTUHAN KHUSUS NIM : ……………………………..
…………………………………………………….)
Semester : ……………………………..
A.
PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien :
Nama Lengkap : …………………………………….…... Jenis Kelamin : …………………………………….…...
Tempat, Tgl. Lahir : …………………………………….…... Agama : …………………………………….…...
Pekerjaan : …………………………………….…... Bangsa : …………………………………….…...
Alamat : …………………………………….…... Gol. Darah : …………………………………….…...
…………………………………….…... Ketunaan : …………………………………….…...
No. Telepon : …………………………………….…... Level Ketunaan : ringan/sedang/berat/sangat berat

2. Keluhan Klien :
1). Keluhan utama :

2). Keluhan tambahan :

3. Riwayat Kesehatan Umum Klien :

YA TIDAK
Pasien merasa dalam keadaaan sehat
Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani
operasi dan atau di rawat inap di rumah sakit?
Kalau YA...sebutkan nama penyakitnya :.................................................................
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut :
- Makanan .............................................................
- Obat-obatan .....................................................
- Obat yang disuntik(obat bius).................................
- Cuaca dan lain-lain .................................................................
Pasien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan oleh
dokter/dokter gigi

4. Riwayat Prenatal, Perinatal dan Post natal

YA TIDAK

Riwayat Prenatal 1. Usia ibu saat hamil :

2. Hamil anak ke :

3. Selama kehamilan apa ada gangguan sakit/ tidak sakit

Jika sakit, jelaskan jenis sakitnya ! :

5. pernah/tidak pernah diopname ketika hamil

6. Konsumsi makanan selama kehamilan

7. Ketika hamil apa terjadi kenaikan tekanan darah ?

Riwayat Perinatal 1. Persalinan normal/tidak. Bila tidak, alasan :

2. BBLR saat kelahiran ?

3. Pernah masuk NICU. Alasan :

Riwayat Postnatal 1. Mengalami keterlambatan pertumbuhan/tidak, jika iya usia berapa ?

jenis keterlambatan apa ?

2. Pernah panas tinggi/tidak ? Pada usia berapa ?

3. Pernah kejang ? Pada Usia berapa ?

4. Pernah sakit campak/cacar air ? Usia berapa ?

5. Minum asi sampai usia berapa ?

6. Masih terapi apa tidak ? jenis terapi apa ?

 8. Riwayat Kesehatan Gigi Klinik :
YA TIDAK
1. Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya
2. Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan atau
menjadikan cemas/takut untuk diperiksa ulang?
3. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan
benar
4. Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum
tidur malam
5. Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat
6. Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket
7. Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat
8. Pasien kesulitan mengunyah makanan
9. Pasien kesulitan menelan makanan
10. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
- Minum teh / kopi
- Minum minuman beralkohol
- Minum minuman bersoda
- Merokok
- Mengunyah satu sisi
- Mengunyah sirih/tembakau
- Menggigit-gigit benda keras
- Bruxism
- Bernafas melalui mulut
9. Pemeriksaan Extra Oral :
1.Muka : Simetris/ tidak simetris
2.Kelenjar limpe :
Kanan Kiri
Teraba / Tidak Teraba Teraba / Tidak Teraba
Keras / Lunak Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit Sakit / Tidak Sakit
10. Pemeriksaan Intra Oral
1) Pemeriksaan gigi geligi
a) Index pengalaman karies
def-t : DMF-T :
d= D= Gigi Index untuk pemeriksaan OHI-S :
e= M=
e= F=
def-t= DMF-T =

b) Index Kebersihan Mulut c) Status Jaringan Penyangga Gigi/ CPITN

Debris Index Kalkulus Index Gigi Indeks Score

OHIS : KKP :
KATAGORI : Type Yan :
Tenaga :

c) Pemeriksaan jaringan keras gigi (termasuk kalkulus)

 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Gigi Inspeksi Thermis Sondasi Perkusi Druk Mobiliti Data/ masalah

d) Pemeriksaan Mukosa Mulut

1. Lidah :

2. Pipi :

3. Bibir :

4. Palatum :

5. Gusi :

6. Kelainan yang ditemukan :

 Lokasi Konsistensi Bentuk papil Bentuk Margin
Data/
Gigi bukal palatal labial lingual kenyal lunak runcing bulat normal abnor Warna
masalah
mal

e) Kelainan/anomali gigi

1. Bentuk :

2. Jumlah :

3. Ukuran :

4. Posisi :

5. Warna :
f) Informed Consent :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya, pasien :
Nama : ...............................................................
Umur : ................................................................
Alamat : ................................................................

Orang tua / Wali Pasien :

Nama : ................................................................
Umur : ................................................................
Alamat : ................................................................

Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan dilaksanakan terhadap
saya / anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus dilaksanakan serta biaya
yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan dimaksud.
Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk untuk melaksanakan tindakan asuhan
keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya.
Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari tindakan
tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggungjawab

Surabaya ..................................

Orang tua/ Wali Pasien Saksi

Yang menyatakan
Pasien

( ............................. )
( ............................. ) ( ............................. )

Pernyataan pelaksana perawatan gigi :

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan timbul dari
tindakan perawatan gigi ini kepada pasien sendiri/orang tua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali pasien tak
sadar/gangguan mental.

Surabaya ..................................
Yang menyatakan
Operator (Perawat Gigi / Mahasiswa)
 ( ................................................ )

B. DIAGNOSIS
(DIAGNOSA KEPERAWATAN GIGI)

DATA MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

C. PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

1. RENCANA INTERVENSI

PENYULUHAN
/KONSELING INTRUKSI PERAWATAN GIGI DI
TINDAKAN KLINIS
(sesuai dengan penyebab RUMAH
masalah)
2. TUJUAN PERAWATAN DAN WAKTU PERAWATAN

TUJUAN CARA EVALUASI WAKTU PERAWATAN

D. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN PERAWATAN & EVALUASI

PENYULUHAN/
PERAWATAN
KUNJUNGAN KE : KONSELING/ HASIL EVALUASI
KLINIS
INTRUKSI
 ………………………………20……

PEMBIMBING: MAHASISWA

(…………………………...........) (…………………………...........)