YAYASAN WAKAF AL-FATAH AMBON

RSU AL-FATAH AMBON

Jln. Sultan Babulllah Ambon 97126
Telp. (0911) 343848 (Direktur)
354407 (UGD) 342959 (Kebidanan) Fax. (0911) 343428

FORMULIR KREDENSIAL

DOKTER UMUM/DOKTER SPESIALIS/DOKTER GIGI/PERAWAT

IDENTITAS

Nama : drg.Roberto.A.Hutapea,SpBM
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 23 Agustus 1971
Jenis Kelamin : Laki- laki
Alamat : Jl. Merdeka raya 03 Ohoijang, Langgur ,
Maluku Tenggara
No tlp rumah : ------
No HP (Mobile) : 082239406261
Email : roberto.spbm@gmail.com
Status : √ Menikah / Belum Menikah

RIWAYAT PENDIDIKAN

I. Dokter Umum/dokter gigi

Nama Universitas : Airlangga, Surabaya
Fakultas : Kedokteran gigi
Tahun Masuk : 1991
Tahun Lulus : 1997
Nomor Ijazah : 2674/0113/02/D/1997

II. Dokter Spesialis

Nama Universitas : Indonesia, Jakarta
Fakultas : Kedokteran gigi departemen Bedah Mulut
Tahun Masuk : 2010
Tahun Lulus : 2015
Nomor Ijazah : 007/Sp-FKG/1/2016
Gelar : Spesialis Bedah Mulut (SpBM )

III. Perawat
Nama Universitas :
Fakultas :
 YAYASAN WAKAF AL-FATAH AMBON
RSU AL-FATAH AMBON
Jln. Sultan Babulllah Ambon 97126
Telp. (0911) 343848 (Direktur)
354407 (UGD) 342959 (Kebidanan) Fax. (0911) 343428

Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor Ijazah :
Kualifikasi pendidikan : SPK/Diploma/S1/Ners
IV. Bidan
Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor Ijazah :
Kualifikasi pendidikan :

V. Magister S2
Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor Ijazah :
Gelar :

(*yang berikut ini diisi bila mempunyai lebih dari 1 magister)

Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor Ijazah :
Gelar :

VI. Sub-spesialis
Jenis Sub-spesialis yang diambil :
Tahun :

VII. Program Doktor (s3)

Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor Ijazah :
 YAYASAN WAKAF AL-FATAH AMBON
RSU AL-FATAH AMBON
Jln. Sultan Babulllah Ambon 97126
Telp. (0911) 343848 (Direktur)
354407 (UGD) 342959 (Kebidanan) Fax. (0911) 343428

KELENGKAPAN ADMINISTRATIF

Nomor STR : 3112301316073806

Berlaku mulai : 24 Mei 2016 s/d 23 Agustus 2021
Keanggotaan IDI/PDGI/PPNI cabang : Ambon, Maluku
NPA IDI/PDGI :
Berlaku s/d :

SIP I (Pertama)
Nama Tempat praktek I : RS.Karel Sadsuitubun, Langgur,
Alamat tempat praktek :Jl. Merdeka raya 03 Ohoijang, Langgur ,
Maluku Tenggara

Waktu praktek:
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Jam 08.00 08.00 08.00 08.00 08.00
Praktek s/d s/d s/d s/d s/d
14.30 14.30 14.30 14.30 11.00

Nomor SIP :
Status :PNS/Full time/part time......

SIP II (Kedua)
Nama Tempat praktek II : RS.Alfatah
Alamat tempat praktek : Jl.Sultan Baabullah

Waktu praktek:
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Jam On Call On Call On Call On Call On Call 10.00 On Call
Praktek s/d
13.00

Nomor SIP :
Status : PNS/Full time/part time......
 YAYASAN WAKAF AL-FATAH AMBON
RSU AL-FATAH AMBON
Jln. Sultan Babulllah Ambon 97126
Telp. (0911) 343848 (Direktur)
354407 (UGD) 342959 (Kebidanan) Fax. (0911) 343428

SIP III (Ketiga)

Nama Tempat praktek III : ---------------
Alamat tempat praktek :

Waktu praktek:
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Jam
Praktek

Nomor SIP :
Status : PNS/Full time/part time......
 YAYASAN WAKAF AL-FATAH AMBON
RSU AL-FATAH AMBON
Jln. Sultan Babulllah Ambon 97126
Telp. (0911) 343848 (Direktur)
354407 (UGD) 342959 (Kebidanan) Fax. (0911) 343428

PELATIHAN-PELATIHAN/SEMINAR-SEMINAR YANG PERNAH DIIKUTI

NO Nama Pelatihan/Seminar Waktu pelaksanaan

 YAYASAN WAKAF AL-FATAH AMBON
RSU AL-FATAH AMBON
Jln. Sultan Babulllah Ambon 97126
Telp. (0911) 343848 (Direktur)
354407 (UGD) 342959 (Kebidanan) Fax. (0911) 343428

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) *diisi oleh dokter umum/dokter

spesialis/dokter gigi/perawat, berisi tindakan-tindakan atau kompetensi yang bisa dilakukan,
disertai bukti pelatihan atau kursus yang pernah diikuti

NO Tindakan atau kompetensi khusus Pelatihan atau pendidikan

yang menunjang

Data yang di atas adalah benar, dan saya bersedia/tidak keberatan bila pihak rumah sakit
melakukan reference checking

Ambon, 2017

( )

Diperiksa Oleh: Mengetahui,

Ketua Sub Komite Kredensial Ketua KomiteMedis