DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI
a. Nama (Lengkap dengan Gelar) : drg. ETY WIYANTI. S
b. NIP : 19790922 200803 2 001
c. Tempat, Tanggal Lahir : Brebes, 22 September 1979
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina /IV a
f. TMT CPNS : 01 Maret 2008
g. Jabatan Terakhir : Dokter Gigi Madya
h. Agama : Islam
i. Status Perkawinan : Kawin
Jumlah Anak : 5 Orang
j. Alamat Rumah : Jl.Pendidikan.RT 002/RW 003, Kel. Sungai
j Pinyuh, Kec. Sungai Pinyuh, Kab. Mempawah.
k. Nomor Telepon/Hp : 081256161613
l. Alamat e-mail : etywiyanti@gmail.com
m. KTP : 610207620979002
n. NPWP : 14.696.456.4-704.000

II. RIWAYAT PANGKAT

Pangkat (Gol) TMT Pangkat Nomor SK Tanggal SK
Penata Muda Tingkat I/ 01 Desember 2009 821.13/21/BKD-B November 2009
III b TAHUN 2003
Penata / IIIc 01 Oktober 2011 823.3/011/BKD-B 29 September 2011
TAHUN 2011
Penata Tingkat I/ III d 01 Oktober 2013 823.3/012/BKD-B 30 September 2013
TAHUN 2013
Pembina /IV a 01 Oktober 2016 823.4/30/BKD- 27 September 2016
C/2016

III. RIWAYAT JABATAN

No Jabatan Nomor SK Periode Nama Atasan
Menjabat Langsung
1 Dokter Gigi Pertama 821.29/041/BKD-D 01 Maret 2010 dr. Novitasari
TAHUN 2010 s/d 30 Nurlaila
September 2011
2 Dokter Gigi Muda 821.29/202/BKD-C- 01 November dr. Novitasari
TAHUN 2011 2011 s/d 30 Nurlaila
September 2016
3 Dokter Gigi Madya 821.29/286/BKD-C 01 Oktober dr. Riska
TAHUN 2016 2016 s/d Susanti
Sekarang
 IV. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Pendidikan Jurusan Nama Nomor Ijasah
Sekolah/Universitas
SD - SDN Ciampel I 03 OA oa 0342122
Madrasah - Assatut Ta’mii MK.18/5.b/PP.01.1/218/0842/1993
Diniyah Ciampel
Awaliyah
SLTP - SMP Negeri Kersana 03.OA.ob 1400377
SLTA/SMU IPA SMU Negeri 24 02.Mu 102 0076566
Bandung
Diploma Manajemen Pajajaran Mandiri 098/STS/LPK/PM/A.8/X/99
Informatika
SI Kedokteran Universitas Jember 0524/KG/S.1/2004
Gigi
Profesi Universitas Jember 0462/KG/DG/2006
Kedokteran
Gigi
S2 - - -
S3 - - -

V. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

N Nama Lembaga Nomor sertifikat Tahun
o Diklat/Shortcourse/ Penyelenggara
Workshop
1. Seminar dan Diskusi Jaringan Mahasiswa SKEP/003/PB 2001
Panel Nasional Kesehatan Unuversitas PDGI/II/2001
Gajahmada Jogjakarta
2. Forum Komunikasi Departermen - 2004
Ilmiah Nasional I Pendidikan Nasional
Universitas Jember
Fakultas Kedokteran
Gigi
3. Perawatan Atraumatik Fakultas Kedokteran - 2005
Dibidang Kedokteran Gigi Universitas Jember
Gigi dan Persatuan Dokter
Gigi Indonesia Cabang
Jember
4. Pontianak Dentistry Persatuan Dokter Gigi - 2008
(Table Clinic : Fiber Indonesia Cabang
Reinforced Bridge) Kalimantan Barat
5. Pontianak Dentistry Persatuan Dokter Gigi - 2008
(Peserta) Indonesia Cabang
Kalimantan Barat
6. Ceramah Ilmian PDGI Cabang Malang 03/SKP/PE
Informed Consent dan Raya
Medikal Record
Sebagai Standar
Operasional Praktek
 Kedokteran Gigi
7. Pelatihan Aplikasi Dinas Kesehatan 445/062/YANKES/C/ 2008
Perawatan Gigi dengan Provinsi Kalimantan 2008
Terapi LSTR 3 Mix- Barat
MP Provinsi
Kalimantan Barat
8. Seminar Sehari Ketua PDGI Cabang - 2008
“Meningkatkan Kalimantan Barat
Profesionalisme
Dokter Gigi di Tempat
Praktek” Persatuan
Dokter Gigi Indonesia
9. Hand’s On “Labial Ketua PDGI Cabang - 2008
Veneer With Nano Kalimantan Barat
Composite” Persatuan
Dokter Gigi Indonesia
(PDGI)
10 Rapat Umum Anggota Ketua PDGI Cabang SKP/085/PB 2008
PDGI Cabang Kalimantan Barat PDGI/X/2008
Kalimantan Barat dan
Seminar Ilmiah
11 Table Clinic : How Ketua PDGI Cabang SKP/085/PB 2008
Big Your Smile Kalimantan Barat PDGI/X/2008
(Whitening)
12 Seminar dan Ketua PDGI Cabang SKP/106/PB 2008
Shortcourse Pontianak PDGI/2008
Hypnodontic And
Aesthetic Dentistry
13 Seminar Ketua PDGI Cabang SKP/001/PW PDGI- 2009
Penatalaksanaan Pontianak KB/2009
Kasus-Kasus
Pedodontik Ditinjau
Dari Aspek Psikologis
Klinis dan Radiologis
14 Peserta Hands On Ketua PDGI Cabang SKP/001/PW PDGI- 2009
Penatalaksanaan Pontianak KB/2009
Kasus-Kasus
Pedodontik Ditinjau
Dari Aspek Psikologis
Klinis dan Radiologis
15 Peserta Seminar Ketua PDGI Cabang SKP/002/PW/PDGI- 2009
Wisata Ilmiah (Bakti Pontianak KB/X/2009
Sosial, Seminar dan
Table Klinik
Perkembangan Terkini
Dalam Konservasi
Kedokteran Gigi
16 Peserta Seminar Ketua PDGI Cabang SKP/004/PWPDGIKB 2010
Practical Update Pontianak /IV/2010
Indentistry
17 Peserta Hands On Ketua PDGI Cabang SKP/004/PWPDGIKB 2010
Practical Update Pontianak /IV/2010
Indentistry
18 Peserta Seminar Ketua PDGI Cabang SKP/006/PWPDGIKB 2010
Meningkatkan Kualitas Pontianak /VIII/2010
Melalui Kompetensi
Dan Legalisasi
19 Peserta Simposium Ketua PDGI Cabang SKP/007/PWPDGIKB 2010
Sehari Safari Ilmiah Pontianak /IX/2010
PBPDGI dan Halal
Bihalal Idul Fitri 1431
H PDGI Cabang
Pontianak
20 Kursus Keterampilan Panitia Advance 042/SKEP- 2010
Advance Medical Medical Emergency In PDGI.PENGWIL DKI
Emergency In Dentistry Jaya/XII/2010
Dentistry (AMED)
21 In seminar of faculty University indonesia SKEP/386/PDGIJP/XI 2010
dentistry : relief pain faculty of dentistry I/2010
in dentistry 50th
anniversery falcuty of
dentistry
22 Seminar perticipant IDA-Pontinak, west SKP/363/OB 2010
borneo internasional kalimantan PDGI/XII/2010
dentistry
23 Seminar overcoming Ikatan Dokter Indonesia 028/IDI- 2011
challenges in diagnose WIL/Sertifikat
and magement bipolar Kalbar/V/2011
disorder
24 Seminar sehari peserta Persatuan Dokter Gigi SKP/008/PWPDGI- 2011
hands on “ Indonesia Cabang KB/III 2011
peningkatan kopetensi Pontiank
dokter gigi dalam
bidang estetik”
25 Seminar sehari peserta Persatuan Dokter Gigi SKP/008/PWPDGI- 2011
seminar “ peningkatan Indonesia Cabang KB/III 2011
kopetensi dokter gigi Pontiank
dalam bidang estetik”
26 Peserta round table Ikatan dokter indonesia 40/IDI.WIL/ 2011
discussion “clinical cabang kabupaten SERTIFIKAT
approach of pontianak KALBAR/FII/2011
gastroenteropathy
nsaid”
27 Peserta pelatihan BPJS Kesehatan SKP-N/484/PB 2016
penatalaksanaan PDGI/IV/2016
kegawat daruratan
medik
28 Pelatian advance first Dnas kesehatan 131- 2016
aid and medical provinsi DKI Jakarta 084.34/AFAMS/IV/
support ( AFAMS) 21016
31 Kursus Keterampilan Persatuan Ahli Bedah - 2016
Advance Medical Mulut dan
Emergency In Maksilofasial Indonesia
Dentistry (AMED)
32 Pelatihan Badan Penyelenggara SKP-N/484/PB 2016
Penatalaksanaan Jaminan Sosial (BPJS) PDGI/IV/2016
Kegawatdaruratan dan Persatuan Dokter
Medik Gigi Indonesia
33 Pelatihan ADVANCE Ambulans Gawat 131- 2016
FIRST AID AND Darurat Dinas 084.34/AFAMS/IV/20
MEDICAL SUPPORT Kesehatan Provinsi 16
(AFAMS) Daerah Khusus Ibu
Kota Jakarta
7 Baby Spa and Mom Mind Management - 2017
Treatment Rumah Sehat Bunda
dan Rumah Sehat
Keluarga Pratama
8 Perawatan Kesehatan Badan Nasional 96112 5142 0000336 2017
Kulit Wajah Sertifikasi Profesi 2017
Berproblem Secara
Manual MEDICAL
BEAUTICIAN
29 Peserta seminar ilmiah Persatuan Dokter Gigi 0076/PB PDGI/SKP- 2017
A TO Z Perio update Indonesia Cabang REK/VII/ 2017
Pontianak
30 Intensive-40-Hour Esthetico Derma 121.0221/EDI/17/SJ 2017
Professional Aesthetic Institute
Medic Treatment
Course
31 Peserta Seminar Hands Persatuan Dokter Gigi 0446/PG PDGI/SKP- 2017
dan Rapat Umum Indonesia Cabang Rek/XI/2017
Anggota PDGI Cabang Pontianak
Pontianak
32 Delegasi RUA Persatuan Dokter Gigi 0446/PG PDGI/SKP- 2017
Seminar Hands dan Indonesia Cabang Rek/XI/2017
Rapat Umum Anggota Pontianak
PDGI Cabang
Pontianak
33 For Participation In Founder, Dentium - 2018
Dentium Implant Basic Implant Institute
Course Lecture
34 Seminar Diode Laser, Persatuan Dokter Gigi 003/SKP P3KGB 2018
Tps & Trick For Indonesia Cabang CAB PNK/VII/2018
Treatment Indications, Pontianak
Possibillities and
Limitations
35 Seminar Ilmiah, Hands Persatuan Dokter Gigi 003/SKP P3KGB 2018
On Dan Halal Bihalal Indonesia Cabang CAB PNK/VII/2018
Pontianak
 36 Seminar Ilmiah, Hands Persatuan Dokter Gigi 001/P3KGB-PDGI 2018
On Dan Pelantikan Indonesia Cabang CAB PNK/II/2018
PDGI PENGCAB Pontianak
Pontianak Dan
PENGWIL Kalbar
37 Acara Nasional Dental Persatuan Dokter Gigi SKP-N/482/PB 2018
Public Health Indonesia Wilayah PDGI/IX/2018
Scientific Meeting Kalimantan Barat
Kongres Nasional
IPKESGIMI
38 Peserta Seminar Persatuan Dokter Gigi SKP-N/482/PB 2018
Nasional Dental Public Indonesia Wilayah PDGI/IX/2018
Health Scientific Kalimantan Barat
Meeting Kongres
Nasional IPKESGIMI
39 Seminar Dan Hans On Persatuan Dokter Gigi 001/P3KGB-PDGI 2019
PDGI Cabang Indonesia Cabang CAB PNK/I/2019
Pontianak Pontianak

VI. RIWAYAT PENUGASAN LAIN

Nama Tim/Kelompok Instansi/Lembaga Nomor Surat Penugasan Tahun
Kerja
Tim Kompetisi Dinas Kesehatan 800/98/Dinkes-A/2014 2014
Inovasi Unit Kabupaten Pontianak
Pelayanan Publik
Tim Finalisasi Norma Dinas Kesehatan 800/1064/Dinkes-A 2014
Standar Prosedur Kabupaten
Kriteria (NSPK) Mempawah
Pelayanan Kesehatan
Gigi dan Mulut
Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia
Tim BIMTEK BPOC Dinas Kesehatan 800/1181/Dinkes-A 2014
Dinas Kesehatan Kabupaten
Provinsi Kalbar Mempawah
Tim Pameran Rapat Dinas Kesehatan 800/171/Dinkes-A 2015
Kerja Kesehatan Kabupaten
Nasional Mempawah
Tim Penganugerahan Dinas Kesehatan 800/506/Dinkes-A 2015
Apresiasi TOP 99 Kabupaten
Inovasi Pelayanan Mempawah
Publik
Tim Pelaksana Dinas Kesehatan 800/764/Dinkes-A 2015
Kegiatan Festival Kabupaten
Praktek Cerdas Kalbar Mempawah
Narasumber Dinas Kesehatan 800/412.17/Dinkes-A 2016
Pertemuan Program Kabupaten
Gigi Kabupaten Mempawah
Sintang
Tim Pelatih KFGD Dinas Kesehatan 445/ST2017/1992/YANKES- 2017
Tentang Pelayanan Provinsi Kalimantan A/X/2017
Kesehatan Gigi Dasar Barat
Di Kabupaten
Ketapang Kalimantan
Barat
Tim Pelatih KFGD Dinas Kesehatan 445/ST2017/1992/YANKES- 2017
Tentang Pelayanan Provinsi Kalimantan A/X/2017
Kesehatan Gigi Dasar Barat
Di Kabupaten Sambas
Kalimantan Barat

VII. PRESTASI
No Prestasi yang pernah dicapai Tingkat Pemberi Tahun
Penghargaan Perolehan
1. Penyusun Proposal Program Nasional Rektor Universitas 2002
Kreatifitas Mahasiswa Jember
2. Juara Terbaik Dokter Gigi Kabupaten Bupati Pontianak Februari
UKGS Inovatif Pontianak 2011
3. Dokter Gigi Terbaik Dalam Kabupaten Bupati Pontianak Agustus
Kegiatan Pengembangan Pontianak 2011
Program UKGS Inovatif
Tingkat Kabupaten
Pontianak
4. Tenaga Kesehatan Teladan Kabupaten Bupati Pontianak 2012
Di Puskesmas Pontianak
5. Pemenang Tenaga Provinsi Gubernur 2012
Kesehatan Teladan Di Kalimantan Barat
Puskesmas
6. Tenaga Kesehatan Teladan Nasional Menteri Kesehatan 2012
Di Puskesmas Republik Indonesia
7. Pemenang TOP 99 Inovasi Nasional Kementerian 2015
Pelayanan Publik Pendayagunaan
Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi
8. Presenter Dalam Kegiatan Provinsi BAPPEDA Provinsi 2015
Festival Praktik Cerdas Kalimantan Barat
Kalimantan Barat
9. Pelaksana WORD ORAL Nasional PB PDGI Jakarta 2018
HEALTH DAY (WOHD)
**) Tingkat : Organisasi Kerja, Nasional, Internasional

VIII. KARYA TULIS

 No Judul Tahun
1 Perbedaan Derajat Kesehatan Gigi Pre dan Post Aplikasi 2011
Irene’s Donut di TK Matlaul Anwar Sungai Pinyuh
Kabupaten Pontianak Kalimantan Barat 2011
2 Deskripsi Tingkat Keparahan Penyakit Gigi/ Karies Gigi dan 2011
Upaya Pencegahannya di Tk Matlaul Anwar Sungai Pinyuh
Kabupoaten Pontianak Kalimantan Barat
3 Peran Poli Gigi Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh Dalam 2012
Mendukung Percepatan Percapaian MDGs (Milenium
Developlemt Goals) Melalui Optimalisasi UKBM (Upaya
Kesehatan Berbasis Masyarakat) Serta Pelaksanaan Program
Pengembangan Dan Inovatif
4 Pengunaan simulator deteksi karies Deteksi Karies (Gigi 2014
Berlubang) Melalui Pendekatan Interpersonal Dalam
Pelaksanaan Pengembangan Dan Inovasi Program UKGS
(Upaya Kesehatan Gigi Sekolah) Serta Optimalisasi UKBM
(Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat) di Poli Gigi
Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh

IX. KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN

No Nama Organisasi/Kegiatan Jabatan Tahun
1 PKK Kecamatan Sungai Pinyuh Ketua Pokja IV TP 2014 s/d 2016
PKK Kecamatan
Sungai Pinyuh
2 Persatuan Dokter Gigi Indonesia Pengurus 2017 s/d Sekarang
Wilayah Kalimantan Barat

Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi dengan
benar dan lengkap. Apabila dikemudian hari ternyata data yang saya isi terbukti tidak benar,
saya nersedia dinyatakan gugur dalam proses seleksi dan/ atau diberhentikan dalam jabatan
serta bersedia diproses sesuai peraturan yang berlaku.

Sungai Pinyuh, 07 November 2019

Drg. ETY WIYANTI. S

NIP : 19790922 200803 2 001
Keterangan :
Peserta dapat menambahkan baris pada semua tabel apabila data yang perlu ditampilkan
belum terakomodasi pada baris tabel yang tersedia.
Ketua Panitia Seleksi
TTD

........................