PERSATUAN PERAWAT GIGI INDONESIA ( PPGI )

DEWAN PENGURUS DAERAH ( DPD ) JAWA BARAT

Sekretariat : Politeknik Kesehatan Bandung Jurusan Keperawatan Gigi
Jl. Prof. Eyckman No. 40 Kota Bandung 40161.
E-mail: dpdppgijabar17@gmail.com
Hp. 081394160781/ 085216740415

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : JEDI HENDRAWIATNA AMKG
Nomor KTP : 3213020705820002
Nomor KTA PPGI : 00. 32. 13. 00656
Nomor STR : 13 04 511 12 - 0131768
Ijazah Terakhir : D III Kesehatan Gigi
Nomor Ijazah : 001778
Tanggal Ijazah : 26 / 08 / 2004
Nama Universitas/Poltek/Jurusan : Politeknik Kesehatan Bandung Jurusan Kesehatan Gigi
Alamat Rumah ( Lengkap ) : Gardusayang RT.02 RW.02 Desa Gardusayang
Kec. Cisalak Kab. Subang

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan Etika Profesi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Subang, 26 November 2016

Yang Membuat Pernyataan

(JEDI HENDRAWIATNA, AMKG)

 PERSATUAN PERAWAT GIGI INDONESIA ( PPGI )
DEWAN PENGURUS DAERAH ( DPD ) JAWA BARAT
Sekretariat : Politeknik Kesehatan Bandung Jurusan Keperawatan Gigi
Jl. Prof. Eyckman No. 40 Kota Bandung 40161.
E-mail: dpdppgijabar17@gmail.com
Hp. 081394160781/ 085216740415

BORANG DATA PRIBADI

1. NAMA LENGKAP : JEDI HENDRAWIATANA, AMKG

2. No. KTP : 3213020705820002

3. No. KTA PPGI : 00. 32. 13. 00656

4. No. STR : 13 04 511 12 - 0131768

5. Tempat/Tanggal Lahir : Sumedang, 07 Mei 1982

6. Jenis Kelamin : Laki-Laki

7. Alamat Rumah : Gardusayang RT.02 RW.02 Desa Gardusayang Kec. Cisalak Kab.
Subang
8. Nama Tempat Kerja : UPTD Puskesmas Cisalak

9. Status Kepegawaian : PNS

10. Nama/Alamat tempat : UPTD Puskesmas Cisalak Jln. Alun-alun Utara Kec. Cisalak - Subang
Praktek
11. No. Telepon/Fax/Email : 085222420627 / Jedi.APY@gmail.com

12. Ijazah Terakhir : D III Kesehatan Gigi

13 No. Sertifikat : -
Kompetensi
14. Lampiran, Jumlah :
Lampiran

Borang ini saya buat sebenar-benarnya dengan bukti terlampir

Subang, 26 November 2016

Yang Membuat Pernyataan

(JEDI HENDRAWIATNA, AMKG)

 PERSATUAN PERAWAT GIGI INDONESIA ( PPGI )
DEWAN PENGURUS DAERAH ( DPD ) JAWA BARAT
Sekretariat : Politeknik Kesehatan Bandung Jurusan Keperawatan Gigi
Jl. Prof. Eyckman No. 40 Kota Bandung 40161.
E-mail: dpdppgijabar17@gmail.com
Hp. 081394160781/ 085216740415

BORANG PENILAIAN KEGIATAN TENAGA PERAWAT GIGI/THERAPIST GIGI DAN MULUT

1. Nama Lengkap : JEDI HENDRAWIATNA, AMKG
2. No KTP : 3213020705820002
3. No KTA PPGI : 00. 32. 13. 00656
4. No STR : 13 04 511 12 - 0131768

a. Kegiatan Praktek Profesional

No Tahun Jumlah Pasien/Sasaran Jumlah SKP

1 2013 100 1
2 2014 100 1
3 2015 100 1
4 2016 100 1
Jumlah 4

b. Kegiatan Pendidikan dan Pelatihan

Tgl Peran Jml

No Nama Kegiatan Penyelenggara No.SKP DPP PPGI
Kegiatan serta SKP
1 25-05-2013 Seminar Nasional Peserta HIMA No.26/SKP/DPP- 2
Menjawab tantangan POLTEKKES PPGI/IV/2013
era globalisasi melalui JKG BANDUNG
pendidikan lanjutan
DIII JKG dan jurus jitu
hadapi uji kompetensi
2 01-06-2013 Seminar Pengetahuan Peserta DPC PPGI No.25/SKP/DPP- 2
dan komunikasi KOTA PPGI/V/2013
efektif dalam BANDUNG
pelayanan kesehatan
gigi dan mulut
3 08-09-2013 Pendidikan dan Peserta DPC PPGI Kab. No.5016/RSAI/DI 7
Latihan Kegawat Bandung K/IX/2013
Daruratan Dalam
Keperawatan Gigi
4 19-04-2014 Muscab IV PPGI DPC Peserta DPC PPGI No.39/SKP/DPP- 2
Kab.Subang Kab.Subang PPGI/IV/2014
5 19-04-2014 Seminar Sehari dalam Peserta DPC PPGI No.38/SKP/DPP- 2
rangka Muscab IV Kab.Subang PPGI/IV/2014
PPGI DPC Kab.Subang
6 13-06-2015 Seminar Kesehatan Peserta HIMA No.21/SK/SKP/ 3
Tantangan dan POLTEKKES DPP.PPGI/V/
peluang tenakes JKG BANDUNG 2015
dalam menghadapi
MEA 2015
8 05-12-2015 Seminar Nasional Peserta DPC PPGI No.71/SK/SKP/ 3
Memahami tanda Kab.Sidoarjo DPP.PPGI/XI/
infeksi pada jaringan 2015
orodental sebagai
 upaya mencegah
infeksi silang dan
penatalaksanaan
kegawatdaruratan
gigi pada pelayanan
asuhan kesgilut
9 19-11-2016 Seminar keperawatan Panitia DPC PPGI No.174/SK/DPP. 2
gigi dengan tema kita Kab.Subang PPGI/X/2016
tingkatkan kepedulian
pada kesehatan gigi
anak sekolah melalui
UKGS mandiri
Jumlah SKP 23

c. Kegiatan Pengabdian Masyarakat / Keprofesian

Tgl Peran Jml

No Nama Kegiatan Penyelenggara No.SKP DPP PPGI
Kegiatan serta SKP
1 26-09-2015 Baksos Peserta DPD PPGI No.47/SKP/DPP/PPGI/ 2
kesehatan gigi JABAR IX/2015
DPD PPGI
JABAR
2 05-10-2015 Baksos Kesgilut Panitia DPC PPGI No.53/SK/SKP/DPP. 2
dalam rangka Kab.Subang PPGI/IX/2015
HUT PPGI ke 19
di SDN Darmaga
IV
Kec.Kasomalang
Kab.Subang
3 21-11-2015 Baksos Peserta DPC PPGI Kota N0.69/SK/SKP/DPP. 2
kesehatan gigi Bandung PPGI/X/2015
peduli gigi anak
berkebutuhan
khusus
4 22-10-2016 Baksos dalam Peserta DPC PPGI No.146/SK/SKP/DPP. 1
rangka HUT Kab.Subang PPGI/IX/2016
PPGI ke 20 di
SDN Muara
Blanakan
Kab.Subang
Jumlah SKP 7
 PERSATUAN PERAWAT GIGI INDONESIA ( PPGI )
DEWAN PENGURUS DAERAH ( DPD ) JAWA BARAT
Sekretariat : Politeknik Kesehatan Bandung Jurusan Keperawatan Gigi
Jl. Prof. Eyckman No. 40 Kota Bandung 40161.
E-mail: dpdppgijabar17@gmail.com
Hp. 081394160781/ 085216740415

BORANG SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB)

NOMOR :
Asal DPC : Subang
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Perawat Gigi/Terapis gigi dan mulut
Nama Lengkap : JEDI HENDRAWIATNA AMKG
Nomor KTP : 3213020705820002
Nomor KTA PPGI : 00. 32. 13. 00656
Nomor STR : 13 04 511 12 – 0131768
Alamat Rumah : Gardusayang RT.02/02 Desa Gardusayang Kec. Cisalak
Kab. Subang
Nama Tempat Kerja : UPTD Puskesmas Cisalak
No. Telepon/HP : 085222420627
Alamat Email : Jedi.APY@gmail.com

Chech list
Keterangan
No Berkas Kelengkapan
Ya Tidak
1 Surat Permohonan
2 Surat Pernyataan Mematuhi Kode Etik Profesi
3 Data Pribadi Pemohon
4 Rekapitulasi Perolehan SKP serta bukti fisik asli(sertifikat, logbook
dll)
5 Foto copy Ijazah
6 Foto copy STR
7 Foto copy KTA yang masih berlaku
8 Foto copy KTP yang masih berlaku
9 Pas foto berwarna 3x4 dan 4x6 berlatar merah @ 4 buah
10 Bukti transfer asli pembayaran STR kepada PUSTANSERDIK
11 Administrasi pengelolaan STR kepada profesi sebesar Rp. 100.000
12 Surat pernyataan telah melunasi iuran anggota dari bendahara DPC
13 Rekomendasi ketua DPC
Subang, 26 November 2016
Yang Membuat Pernyataan

(JEDI HENDRAWIATNA, AMKG)

 Subang, 26 November 2016
Perihal : Permohonan re-sertifikasi Kepada Yth :
dan re-registrasi Ketua DPC PPGI
Kab/Kota
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : JEDI HENDRAWIATNA AMKG
Nomor KTP : 3213020705820002
Nomor KTA PPGI : 00. 32. 13. 00656
Nomor STR : 13 04 511 12 – 0131768
Alamat Rumah : Gardusayang RT.02/02 Desa Gardusayang Kec. Cisalak Kab. Subang
Nama Tempat Kerja : UPTD Puskesmas Cisalak
No. Telepon/HP : 085222420627
Alamat Email : Jedi.APY@gmail.com
Dengan ini mengajukan permohonan re-sertifikasi dan re-registrasi Surat Tanda Registrasi(STR).
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan hal-hal sebagai berikut:
1. Surat Pernyataan Mematuhi Kode Etik Profesi
2. Data Pribadi Pemohon
3. Rekapitulasi Perolehan SKP serta bukti fisik asli(sertifikat, logbook dll)
4. Foto copy Ijazah
5. Foto copy STR
6. Foto copy KTA yang masih berlaku
7. Foto copy KTP yang masih berlaku
8. Pas foto berwarna 3x4 dan 4x6 berlatar merah @ 4 buah
9. Bukti transfer asli pembayaran STR kepada PUSTANSERDIK
10. Administrasi pengelolaan STR kepada profesi sebesar Rp. 100.000
11. Surat pernyataan telah melunasi iuran anggota dari bendahara DPC
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Jedi Hendrawiatna,AMKG