Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BANDARLAMPUNG

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU


Jalan Dr. Susilo Nomor 2 Bandarlampung, Telepon (0721) 476362
Faksimile (0721) 476362 Website: www.dpmptsp.bandarlampungkota.go.id
Pos-el: sekretariat@dpmptsp.bandarlampungkota.go.id

SURAT
: IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER
Nomor :1871/503/00587/446-SIP.F/III.16/II/2020

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Bandar Lampung memberikan Izin Praktik pada :

dr. ADHARI AJIPURNOMO, Sp.P


Tempat / Tanggal Lahir : SURABAYA, 25 AGUSTUS 1985
Alamat : JL. DAMAI LESTARI BLOK C I NO. 15 KEL./DESA BERINGIN JAYA KEC.
KEMILING KAB/KOTA KOTA BANDAR LAMPUNG PROV. LAMPUNG

Alamat Tempat Praktik : RSUD dr.A.DADI TJOKRODIPO JL. BASUKI RAHMAT NO. 73 KEL. SUMUR
PUTRI KEC. TELUK BETUNG SELATAN

Praktik Ke : I (KESATU)
Hari/ Jam Kerja : SETIAP HARI KERJA / SESUAI JADWAL
Nomor STR : 3511604320109925
Berlaku s/d : 25 AGUSTUS 2025
Nomor Rekomendasi IDI : 063/0701/A/II/2020
Untuk Praktik sebagai : DOKTER SPESIALIS

Ditetapkan di : Bandarlampung
pada tanggal : 26 Februari 2020

Kepala Dinas,

Pas Foto 3 x 4 Drs. A. Fachruddin, M.M.


NIP 19670205 198712 1 002

Tembusan :

1. Menteri Kesehatan RI
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Lampung
4. Organisasi Profesi

Anda mungkin juga menyukai