Surakarta,11 April 2011

Kepada Yth:

Bapak Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Sebelas Maret

Hal: Permohonan Pendidikan Dokter Spesialis

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini saya:

Nama : dr.Anna Aisalfatsa Mudrabaini

Tempat dan tanggal lahir : Jakarta , 3 Desember 1981

Alamat : Jl. Brigjen Sudiarto No.49 , Surakarta 57116

Dengan ini saya mengajukan surat permohonan agar diperkenankan mengikuti Pendidikan
Dokter Spesialis dalam Program Studi Ilmu Kesehatan Anak pada Fakultas Kedokteran
Sebelas Maret.

Untuk bahan kelengkapan permohonan tersebut bersama ini saya lampirkan sebagai berikut:

1. Ijasah Dokter
2. Ijasah Sarjana
3. Transkrip Dokter
4. Transkrip Sarjana
5. STR
6. Surat Masa Bakti (PTT)
7. Surat Keterangan IDI
8. Surat Keterangan Sehat
9. Sertifikat ATLS dan ACLS
10. Surat Keterangan Catatan Kepolisian
11. Sertifikat –Sertifikat Seminar dan Pelatihan

Atas terkabulnya permohonan ini , sebelum dan sesudahnya saya mengucapkan terima kasih

Hormat saya,

dr . Anna Aisalfatsa Mudrabaini