1.

PROGRAM KOMITE MEDIS

2.SK PEMBENTUKAN KOMITE MEDIS
3.PEDOMAN PELAYANAN DAN PENGORGANISASIAN KOMITE MEDIK
4.SPO KREDENTIAL
5.SK KREDEMNTIAL

SK PENUGASAN SATU BAHWA MENYATAKAN KEWENANGAN DOKTER PER BAGIANNYA

1.SMF RAPAT BUAT WHITE [PAPER

2.PENENTUAN RKK
3.PROSES KREDENTIAL
4.PEDOMAN KREDENTIAL

TDK ADA reKREDENTIAL

P
KPS 11 (oppe)OPEWRASI PRAKTEK EVALUASI BERKELANJUTAN
BEDASARKAN MSG2 RUANGAN
PENILAIAN KP;LA INSTALASI
JIKA DOKTER TSB DLM PENILAIAN POKJA ,SMP MENGHASILKAN OPPE

PROGRAM KERJA KOMITE MEDIS

PENATALAKSANNAN KOMITE MEDIS ATAS BAHASAN KASUS (NOTULEN)
 DAFTAR ISI KELENGKAPAN DOKUMEN

Nama Dokter :
Spesialisasi :
□ Biodata ,statement dan Clinical Privilige
□ Curriculum Vitae
□ Permohonan Kredensial
□ Form Kredensial
□ Permohonan Surat Penugasan Klinis
□ Lembar Kewenangan Klinis
□ SK Kepala Rumah Sakit tentang Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
□ SIP
□ STR
□ Verifikasi STR
□ Ijasah dokter
□ Verifikasi Ijasah
□ Demo BHD,Cuci tangan,APAR
□ Evaluasi kinerja dokter
 BUNDA
RSU BUNDA MARGONDA

STATEMENT DAN CLINICAL PRIVILEGES

Petunjuk
1. Semua informasi harus terisi lengkap dan jelas
2. Mohon menuliskan alamat lengkap
3. Jika dibutuhkan ,tambahkan kertas dan referensi dari institusi sebelumnya
4. Isi semua tanggal,bulan dan tahun

Tanggal lamaran:_________________ Mulai bergabung tanggal:______________

Identitas
Nama Jika menikah,nama istri/suami

Alamat tempat praktik Kota Kode pos

1.
2.
3._________________________________________________________________________
Telepon tempat praktik Fax
___________________________________________________________________________
Alamat rumah Kota Kode pos
___________________________________________________________________________
Telepon rumah Fax Handphone
Tempat&Tanggal lahir KTP Kewarganegaraan

Alamat E-mail
Check list dokumen yang sudah dikumpulkan di Komite Medik:
(diisi oleh Komite Medik)
□ SIP yang telah dimiliki
□ Ijazah dokter umum/dokter gigi
□ Ijazah dokter spesialis
□ Sertifikat kompetensi dokter ahli ( kolegium)
□ Daftar kompetensi (penilaian mandiri)
□ Kartu Tanda Pengenal (KTP/SIM/Paspor)
1. Lembar CV
2. Permohonan kredensial dokter
3. Kredensial sbb:
 BUNDA
RSU BUNDA MARGONDA

SUB KOMITE KREDENSIAL-KOMITE MEDIK RSUBUNDA MARGONDA

KREDENSIAL/REKREDENSIAL STAF MEDIS
DOKTER:__________________

Dokter tersebut telah mengajukan permohonan sebagai tenaga medis di Rumah Sakit Umum
Bunda Margonda.Untuk menilai permohonan tersebut,dilakukan kredensial/rekredensial oleh Sub
Komite Kredensial ,Komite Medik Rumah Sakit Bunda Margonda.Dokter tersebut akan/telah
bergabung sebagai tenaga medis Rumah Sakit Bunda Margonda .Untuk menilai/menilai kembali
kinerja dan profesionalisme dokter tersebut,maka dilakukan kredensial/rekredensial oleh Sub
Komite Kredensial,Komite Medik Rumah Sakit Bunda Margonda.

1. Sejawat kami sebut sebagai referensi profesional

2. Apakah dokter tersebut pernah mempunyai masalah disiplin,seperti
peringatan,teguran,penangguhan praktik atau penghentian praktik?
□ Ya □ Tidak
Jika ya, mohon lampirkan dilembar terpisah.
3. Mohon pilih berdasarkan kategori dibawah ini:
SB B C K KS
Pengetahuan klinis (knowledge) □ □ □ □ □
Kemampuan dan ketrampilan klinis (skill) □ □ □ □ □
Keaktifan dalam kegiatan komite medis □ □ □ □ □
Karakter profesional □ □ □ □ □
Kelengkapan rekam medis □ □ □ □ □
Rasa tanggung jawab □ □ □ □ □
Kebiasaan bekerja (work habit) □ □ □ □ □
Etika □ □ □ □ □
Kemampuan bekerja sama □ □ □ □ □
Tingkah laku profesional(professional □ □ □ □ □
attitude)
Kerapihan penampilan □ □ □ □ □
Hubungan dengan :
Sejawat sesama bidang □ □ □ □ □
Pasien □ □ □ □ □
Karyawan RSU Bunda Margonda □ □ □ □ □
Keterangan:
SB: Sangat Baik B:Baik C:Cukup K:Kurang KS:Kurang Sekali
 BUNDA EVALUASI PRAKTIK DOKTER DI UNIT RAWAT INAP
RSU BUNDA MARGONDA

Nama dokter :
Tahun penilaian :

No Aspek Penilaian Bobot Hasil Penilaian

Penilaia
n
Baik Cukup Kurang Nilai
85-100 70-84 <70
1 Kehadiran visit diruangan 100%
2 Komunikasiterhadap sejawat 100%
3 Kepuasan pasien terhadap dokter 100%
4 Komunikasi terhadap staff 100%
5 Kelengkapan penulisan rekam 100%
medis pasien

Total Penilaian

TINDAK LANJUT TERHADAP PENILAIAN

Nilai 70-100 : Dipertahankan penampilan kerjanya
Diusulkan pengembangan lebih lanjut

Nilai 60-70 : Diperlukan peningkatan penampilan kerja

Kerjasama dengan RS diperpanjang

Nilai ≤ 50 : Diperlukan fokus review

Yang Menilai, Menyetujui,

dr.Dwi Satrio dr.Imelda Rachmawati,MARS

 Kepala Bidang Medis RSU Bunda Margonda Kepala RSU bunda Margonda

BUNDA
RSU BUNDA MARGONDA EVALUASI PRAKTEK PROFESIONAL BERKELANJUTAN
Nama : Tanggal:
Spesialisasi :
A.DATA AKTIVITAS KLINIS

Total pasien : Rawat Inap: Rawat Jalan:

Jumlah operasi :
B. DATA PENAMPILAN
Indikator Target A B C D E Nilai
80-100 70-80 60-70 50-60 ≤50
1.PERAWATAN PASIEN
a Ketepatan diagnosa dan terapi
b Ketepatan prosedur tindakan
c Infeksi Luka Operasi pada Kategori operasi bersih
2.PENGETAHUAN KLINIS
a Mengikuti seminar/PIT/workshop secara rutin
b Berpartisipasi dan bersedia melakukan
pembagian ilmu/mengajar/pembacaan jurnal
kepada staf medis umum/spesialis,perawat
maupun tenaga kesehatan lain
c Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan Sentinel)
d Kasus Medikolegal
3.PENGEMBANGAN PEMBELAJARAN BERBASIS PRAKTIK
a Kepatuhan pembersihan tangan
4.KEMAMPUAN BERHUBUNGAN DENGAN KOMUNIKASI
a Dengan teman sejawat
b Dengan tenaga kesehatan lainnya
c Dengan management
5.PRAKTIK BERBASIS SISTEM
a Pengelolaan awal medis lengkap terdata dalam
rekam medis dalam waktu24 jam setelah pasien
masuk rawat inap
b Kelengkapan pengisian Informed Consent dan
resume medis
c Penulisan resep sesuai standar RS
d Melakukan Time Out
6.PROFESIONALISME
a Kehadiran dalam acara case review /pertemuan
komite medis lainnya
Laporan insiden :
□ Ada,penjelasan:
□ Tidak Ada
Tindakan yang direkomendasi :
□ Nilai 70-100 Dipertahankan penampilan kerjanya ,diusulkan pengembangan lebih lanjut ,kerjasama dengan RS diperpanjang
□ Nilai 60-70 Diperlukan peningkatan penampilan kerja,kerjasama dengan RS diperpanjang
□ Nilai ≤ 50 Diperlukan fokus review (Focused Professional Practice Evaluation)
Penjelasan/Rekomendasi :
 Yang Menilai, Menyetujui,

Dr.Desiana,Sp.A(K) dr.Imelda Rachmawati,MARS

BUNDA
RSU BUNDA MARGONDA

EVALUASI PRAKTIK DOKTER DI POLIKLINIK

Nama Dokter :

Tahun Penilaian :

Unit Kerja :

No Aspek Penilaian Bobot Hasil Penilaian Nilai

Penilaian
A B C D E
90-100% 80-89% 70-79% 50-69% <50%
1 KETERAMPILAN
a.
b.
2 PENGETAHUAN KLINIS
a.Mengikutiseminar/workshop
secara rutin
b.Memahami prosedural cuci
tangan
c.Memahami konsep PPI diRS
3 PERILAKU KERJA
a.Hadir tepat waktu
b.Komunikasi yang baik antar
rekan sejawat dan dokter
spesialis
TOTAL PENILAIAN
Nilai 70-100 :Dipertahankan penampilan kerjanya
Diusulkan pengembangan lebih lanjut
Kerjasama dengan RS diperpanjang
Nilai 60-70 :Diperlukan peningkatan penampilan kerja
Kerjasama dengan RS diperpanjang
Nilai ≤ 50 :Diperlukan fokus review

Yang Menilai Menyetujui

dr. Dwi Satrio dr.Imelda Rachmawati,MARS