Kepada

Yth. Bapak Dekan

Fakultas Kedokteran Unibraw – Malang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyu Setiono

Tempat / Tanggal lahir : Jakarta, 30 Oktober 1985

Asal FK. / Lulusan : Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara tahun 2012

Alamat : Jl. Kamal Raya Rt 003/006 Tegal Alur Kalideres Jakarta Barat

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk dapatnya di terima sebagai mahasiswa Program
Pendidikan Dokter Spesialis I Program Studi Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya untuk periode januari 2017

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan berkas – berkas persyaratan. Besar harapan
saya untuk dapat diterima sebagai mahasiswa PPDS I

Demikian permohonan Saya, atas perhatiannya Saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Wahyu Setiono
 SURAT KETERANGAN SUMBER PEMBIAYAAN

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Golongan :

Dengan ini menyatakan bersedia membiayai studi suami saya dr Wahyu Setiono dalam mengikuti
PPDS di SMF Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya – RSU Dr.
Saiful Anwar Malang.

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Jakarta,

Dr. Wahyu Setiono Siti Maryah