Kepada Malang, 5 Juli 2018

Yth. Dekan
Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya - Malang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Amalia Tri Utami,M.Biomed

Tempat / Tanggal lahir : Malang, 11 April 1991

Asal FK. / Lulusan : FK UB / 2015

Alamat : Jalan Bendungan Sigura-gura V/30 Malang

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk dapatnya di terima sebagai

mahasiswa Program Pendidikan Dokter Spesialis I Program Studi Ilmu Kedokteran
Fisik dan Rehabilitasi di Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya untuk periode
Januari tahun 2018
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan berkas – berkas
persyaratan. Besar harapan saya untuk dapat diterima sebagai mahasiswa PPDS I

Demikian permohonan Saya, atas perhatiannya Saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

dr.Amalia Tri Utami,M.Biomed