Lampiran 4.

Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HALUOLEO
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
Kampus Hijau Bumi Tridharma Anduonohu Telp.( 0401) 3008366/ Telp/Fax (0401) 3190887

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Atikah Nurjannah

NIM : K1A1 13 054
Program Studi : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran
Dengan ini menyatakan bahwa proposal (PKM-K) saya dengan judul Permen PHBS (Permainan
Engklek Untuk Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat) Terhadap Perkembangan Kemampuan Motorik
Kasar Pada Anak Usia Dini yang diusulkan untuk tahun anggaran 2016 bersifat orisinal dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia
dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya
penelitian yang sudah diterima ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Kendari, 8 November 2016

Mengetahui, Yang menyatakan

Wakil Dekan I
Bidang Akademik dan Kerja Sama
Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo

dr. Satrio Wicaksono, M.Sc Siti Atikah Nurjannah

NIP. 19830117200912100 5 NIM. K1A1 13 054