KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALUOLEO

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
SMF PENYAKIT DALAM LANTAI I RUANG MAWAR RSUD BAHTERAMAS
Jln. Kapten Pierre Tendean No. 50 Telp (0401) 319611

STATUS PENDERITA

DIAGNOSIS:……………………………………………………

NAMA MAHASISWA :

STAMBUK :

PEMBIMBING :

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HALUOLEO

KENDARI
 CATATAN RIWAYAT PENYAKIT

Nama : No. RM :

Umur : Tgl msk/Jam :

Alamat: : DPJP :

Pekerjaan: : Dokter muda :

Tgl pemeriksaan/Jam:

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA :

ANAMNESIS TERPIMPIN :

STATUS PRESENT

Sakit : Ringan/Sedang/Berat*

Gizi : Kurang/Cukup/Baik*, BB=………Kg TB= ……cm, IMT=………..Kg/m2

Kesadaran: Composmentis/Apatis/Somnolent/Coma*
Tanda vital:

Tekanan Darah :…………mmHg Nadi :………… x/m

Pernapasan: :………… x/m, Tipe:
Suhu : ………….oC/Axillar
Kepala: Simetris : Deformitas:

Simetris muka : Rambut:

Mata: Eksoptalmus/Enoptalmus Gerakan:

Tekanan bolamata:

Kelopak mata :

Konjuntiva : Anemi +/- Kornea :

Sklera :Ikterus +/- Pupil :

Telinga Tophi +/- Pendengaran :

Nyeri tekan proc. Mastoideus +/-

Hidung Perdarahan +/- Sekret +/-

Mulut Bibir : Tonsil :

Gigi geligi : Pharyng :

Gusi : Lidah :

Leher:

K.limfe: Kaku kuduk:

K.thyroid: JVP:

P. darah: Tumor:

Dada

Inspeksi : Bentuk :

Pembuluh darah :

Ictus cordis :
 Sela iga :

Paru

Palpasi : Vokal Fremitus :

Nyeri tekan :

Perkusi: Paru kiri :

Paru kanan :

Batas paru-hepar :

Bts paru belakang kanan:

Auskultasi: Bunyi pernapasan :

Bunyi tambahan :

Jantung

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi : BJ I/II: Bunyi tambahan:

Abdomen

Inspeksi :
 Palpasi :

Hati:

Limpa:

Ginjal:

Lain-lain

Perkusi :

Auskultasi :

Genitalia:

Anus dan rectum:

Punggung

Palpasi :

Nyeri ketok :

Auskultasi :

Lain-lain :

Ekstremitas :

Laboratorium:
Pemeriksaan penunjang lainnya:
RESUME:

ASSESMENT:

PLANNING:

Pengobatan:

Rencana pemeriksaan:

PROGNOSIS

Ad funtionam :
Ad sanationam :
Ad vitam :
 FOLLOW-UP
Perjalanan penyakit/ Nama/JK: Umur: Status:
Instruksi dokter Ruangan: No.RM: DPJP:

Tanggal/jam Perjalanan Penyakit Instruksi dokter Tanda tangan

(nama jelas)