Hal : Permohonan Surat Izin Kerja Solok, 20 Februari 2018

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Solok
Di Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yasmin Oktavia, Amd.RO

Tempat/Tgl. Lahir : Solok, 04 Oktober 1976

Jenis Kelamin : Perempuan

Lulusan / Tahun : D.III Refraksi Optisi / 1999

Nomor STR : 030552217-1449055

Alamat : Jl. Veteran No. 234 RT.02/RW.02 Kel. Tanjungpaku

Kec. Tanjungharapan Kota Solok

Saya ingin mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja,

Sesuai peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148 Tahun 2010, tentang Praktek
Mandiri, bersamaan dengan surat ini saya lampirkan data saya, sebagai berikut :

1. Permohonan yang ditujukan ke KaDinKes

Kabupaten Solok;
2. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR)
yang dilegalisir;
3. Foto Copy Ijazah Terakhir ;
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter;
5. Surat Rekomendasi dari Iropin Kota /
Kabupaten Solok;
6. Foto Copy KTP
7. Pas Foto terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 1

lembar.

Demikianlah atas perhatian dan terkabul permohonan ini, saya ucapkan terima kasih.

Solok, 20 Februari 2018

Yang Menyatakan

Yasmin Oktavia, Amd.RO

 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Yasmin Oktavia, Amd.RO

Nomor STR : 030552217-1449055

Alamat : Jl. Veteran No. 234 RT.02/RW.02 Kel. Tanjungpaku

Kec. Tanjungharapan Kota Solok

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya adalah penanggungjawab sebagai RO (Refraksi

Optisi) di Garuda Jaya Optikal yang beralamat Jl. Dt. Perpatih Nan Sabatang Kel. Aro IV Korong Kec.
Lubuk Sikarah Kota Solok (samping Polsek Kota Solok).
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihakmanapun
juga supaya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solok, 19 Februari 2018

Yang Menyatakan

Yasmin Oktavia, Amd.RO