PERMOHONAN SURAT IJIN PRAKTEK (SIP)

Kepada YTH
Kepala Dinas PTSP Kabupaten Sorong
di-
Sorong

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Arlenci Kadakolo

Tempat Tanggal Lahir : Makbon, 10 Maret1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Tahun 2016
Alamat : Jalan Korpri RT 002/RW 002 Kelurahan Makbon
Tempat Kerja : Puskesmas Makbon
Nomor STR : 4050381540120200057
Masa berlaku STR : 10 Maret 2027
Penanggung Jawab : Ferdinand Kilala, S.Kep
No. Hp : 082199634404
Email : arlencikadakologmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat ijin praktek (SIP) . Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk

2. Foto Copy Ijazah dilegalisir sebanyak 2 rangkap
3. Foto Copy NPWP
4. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir
5. Pas Foto 4x6 Sebanyak 7 lembar
6. Surat Rekomendasi dari tempat tugas
7. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi sebanyak 2 rangkap

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian bapak/ibu saya ucapkan terimakasih.

Sorong, 12 Mei 2022

Pemohon

Arlenci kadakolo
 PERMOHONAN SURAT IJIN PRAKTEK (SIP)
Kepada YTH
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Sorong
di- Sorong
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Arlenci Kadakolo

Tempat Tanggal Lahir : Makbon,10 Maret 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Tahun 2016
Alamat : Jalan Korpri RT 002/RW 002 Kelurahan Makbon
Tempat Kerja : Puskesmas Makbon
Nomor STR : 4050381540120200057
Masa berlaku STR : 10 Maret 2027
Penanggung Jawab : Ferdinand Kilala, S.Kep
No. Hp : 082199634404
Email : arlencikadakologmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat ijin praktek (SIP) . Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk

2. Foto Copy Ijazah dilegalisir sebanyak 2 rangkap
3. Foto Copy NPWP
4. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir
5. Pas Foto 4x6 Sebanyak 7 lembar
6. Surat Rekomendasi dari tempat tugas
7. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi sebanyak 2 rangkap

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian bapak saya ucapkan terimakasih.

Sorong, 12 Mei 2022

Pemohon

Arlenci Kadakolo
 PEMERINTAH KABUPATEN SORONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAKBON
Jl. Korpri Kelurahan Makbon Distrik Makbon

SURAT REKOMENDASI
No :

Perihal : Permohonan Ijin Praktek

Kepada YTH

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sorong

di- Sorong
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ferdinand Kilala, S.Kep
Nip : 196702201993021001
Pangkat/Gol : Penata Tingkat 1 ( III/D)
Jabatan : Kepala Puskesmas Makbon

Menerangkan bahwa :
Nama : Arlenci Kadakolo
Tempa tanggal lahir : Makbon,10 Maret 1993
Alamat : Jalan Korpri RT 002/ RW 002 Kelurahan Makbon
Nomor STR : 4050381540120200057
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek (SIP) untuk tempat
praktek yang ke I ( Satu) dengan alamat Puskesmas Makbon Kelurahan Makbon Distrik Makbon
Kabupaten Sorong Papua Barat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Surat Rekomendasi Persagi cabang kabupaten Sorong

2. Foto Copy Surat tanda registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh KKI
3. Foto Copy Ijazah terakhir
4. Foto Copy Katu tanda penduduk (KTP)
5. Pas Foto warn auk 3x4, dua lembar dan uk 4x6 dua lembar

Demikian surat rekomendasi ini, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Makbon, 12 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS MAKBON

FERDINAND KILALA, S.Kep

NIP. 196702201993021001