SPM Rsud Arosuka Final Oklg Lampiran

LAMPIRAN SPM RSUD Arosuka Kabupaten Solok 2016 - 2020
LAMPIRAN I KEPUTUSAN BUPATI

NOMOR : ...... ……………TAHUN 2015
TANGGAL : .............................
KEGIATAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA KABUPATEN SOLOK
URAIAN INDIKATOR.
a. Pelayanan gawat Darurat
1. Kemampuan Menangani Life Saving.
Judul Kemampuan menangani life saving
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam memberikan

pelayanan gawat darurat pada bayi, anak, orang dewasa dan
ibu melahirkan
Definisi Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan
Operasional urutan Airway, Breath, Circulation
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah alat yang dimiliki di UGD dalam rangka penyelamatan

jiwa
Denominator Jumlah alat yang seharusnya dimiliki dalam rangka
penyelamatan jiwa sesuai dengan kelas RS
Sumber data Daftar inventaris alat di UGD
22
Standar 100 %
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat

jawab
pengumpul data
2. Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan Yang Bersertifikat

Judul Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat
23
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya pelayanan gawat darurat oleh tenaga yang

kompeten dalam bidang kegawatdaruratan
Definisi Tenaga kompeten adalah tenaga pemberi pelayanan gawat
Operasional darurat yang sudah memiliki sertifikat yang masih berlaku ,
yaitu pelatihan PPGD untuk perawat, dan
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS/EIMED untuk dokter
Frekuensi Setiap tiga bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat

ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS/EIMED yang masih berlaku.
Dokter internship dianggap bersertifikat karena baru lulus
UKDI
Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat
daruratan
Sumber data Kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit

jawab
pengumpul data
3. Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana

Judul Ketersediaan tim penanggulangan bencana
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Kesiagaan rumahsakit untuk memberikan pelayanan
24
penanggulangan bencana
Definisi Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di

Operasional rumahsakit dengan tujuan untuk memberikan pertolongan
klinis dalam penanggulangan akibat bencana alam yang
terjadi.
Frekuensi Tiga bulan sekali
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah tim penanggulangan bencana yang ada di rumahsakit

dan telah mendapat pelatihan SPGDT S dan SPGDT B
Denominator 1
Sumber data Instalasi gawat darurat
Standar Satu tim

jawab
pengumpul data
4. Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat

Judul Jam buka pelayanan Gawat Darurat
Dimensi Mutu Keterjangkauan
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam di setiap

Rumah Sakit
Definisi Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap
25
Operasional memberikan pelayanan selama 24 jam penuh

Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah hari buka IGD 24 jam dalam sebulan
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data Laporan Bulanan
Standar 24 Jam

jawab
pengumpul data
5. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat

Judul Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan

mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Waktu tanggap adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien
Operasional dating di IGD sampai mendapat pelayanan dokter
26
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan

semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani
dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n=50)
Sumber data Sample
Standar ≤ 5 menit
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim mutu/panitia mutu

jawab
pengumpul data
6. Tidak Adanya Keharusan Membayar Uang Muka

Judul Tidak Adanya Keharusan Untuk Membayar Uang Muka
Dimensi Mutu Akses dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan

mampu segera memberikan pertolongan pada pasien gawat
darurat
Definisi Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak
Operasional rumahsakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang
akan diberikan
Frekuensi Tiga bulan
Pengumpulan
27
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang

muka
Denominator Jumlah Seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat
Sumber data Survei
Standar 100 %

jawab
pengumpul data
7. Kematian Pasien Di IGD

Judul Kematian Pasien ≤ 8 jam di Gawat Darurat
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu

menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Kematian ≤ 8 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode
Operasional 8 jam sejak pasien datang
Frekuensi Tiga bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 8 jam sejak

pasien datang
28
Denominator Jumlah Seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat
Sumber data Rekam Medik
Standar ≤2 perseribu

jawab
pengumpul data
8. Kepuasan Pelanggan Pada Gawat Darurat

Judul Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu

memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
Operasional terhadap pelayanan yang diberikan oleh dokter, perawat,
petugas loket
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat

Darurat yang di survey
Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey (minimal
29
n=50)
Sumber data Survey
Standar ≥ 70 %
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim mutu/panitia mutu

jawab
pengumpul data
II. PELAYANAN RAWAT JALAN

1. Ketersediaan Pelayanan
Judul Ketersediaan Pelayanan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya Pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang

kompeten di rumah sakit sesuai dengan kelas rumah sakit
Definisi Ketersediaan pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan rawat
Operasional jalan spesialistis yang disediakan oleh rumah sakit sesuai
dengan klasifikasi rumah sakit.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di rumah sakit
Denominator Jenis pelayanan yang seharusnya tersedia di RS sesuai

dengan kelas RS
Sumber data Register rawat jalan poliklinik spesialis
30
Standar 100% (Sesuai dengan kelas rumah sakit Permenkes No

340/2010)
Penanggung Kepala instalasi rawat jalan
jawab
pengumpul data
2. Pemberi Pelayanan Di Klinik Spesialis

Judul Pemberi pelayanan di klinik spesialis
Tujuan Tersedianya Pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang

kompeten
Definisi Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di
Operasional rumahsakit yang dilayani oleh dokter spesialis. (untuk
rumahsakit pendidikan dapat dilayani oleh dokter PPDS
sesuai dengan special privilege yang diberikan).
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif hari buka semua klinik spesialis yang

dilayani oleh dokter spesialis dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah hari kerjadalam satu bulan dikalikan jumlah klinik
spesialis
Standar 100 %
31

jawab
pengumpul data
3. Jam Buka Pelayanan Rawat Jalan

Judul Jam Buka Pelayanan Rawat Jalan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja

di setiap Rumah Sakit
Definisi Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat
Operasional jalan oleh tenaga spesialis Jam buka 08.00 s.d. 13.00 setiap
hari kerja kecuali Jum’at jam 08.00 – 11.00
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka

sesuai ketentuan dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam
satu bulan
Sumber data Register rawat jalan
Standar 100 %

jawab
pengumpul data
32
4. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Judul Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja

di setiap Rumah Sakit yang mudah dan cepat diakses oleh
pasien
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
Operasional mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang

disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Sumber data Survey Pasien rawat jalan
Standar ≤60 menit
Penanggung Kepala instalasi rawat jalan/komite mutu/tim mutu

jawab
pengumpul data
33
5. Penegakan Diagnosis Tuberculosis

Judul Penegakan Diagnosis Tuberculosis Melalui Pemeriksaan
Mikroskopis
Dimensi Mutu Efektivitas, Kesinambungan layanan
Tujuan Kepastian penegakan diagnosis tubercuolsis
Definisi Penegakan diagnosis tuberculosis secara mikroskopis adalah

Operasional dengan ditemukannya mycobacterium tuberculosis melalui
pemeriksaan mikroskopis
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien tersangka tuberculosis yang didiagnosis

tuberculosis ditegakkan melalui pemeriksaan mikroskopis
Denominator Jumlah seluruh pasien tersangka tuberculosis yang diperiksa
Sumber data Rekam medis pasien
Standar 100% cross check

jawab
pengumpul data
34
6. Pasien Rawat Jalan TB yang ditangani dengan Strategi DOTS

Judul Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan
Strategi DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien

tuberkulosis dengan strategi DOTS
Definisi Pelayanan rawat jalan tuberculosis dengan strategi DOTS
Operasional adalah pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi
penanggulangan tuberculosis nasional. Penegakaan
diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis harus
melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis, pengeobatan
harus menggunakan paduan obat anti tuberculosis yang
sesuai dengan standar penanggulangan tuberculosis nasional,
dan semua pasien yang tuberculosis yang diobati dievaluasi
secara kohort sesuai dengan penanggulangan tuberculosis
nasional
Frekuensi Tiap tiga bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani

dengan strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani
di rumah sakit dalam waktu tiga bulan
Sumber data Register rawat inap
Standar 100 %
Penanggung Kepala Instalasi rawat inap

jawab
pengumpul data
35
7. Ketersediaan Pelayanan VCT

Judul Ketersediaan Pelayanan VCT (Konseling testing sukarela)
36
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya Pelayanan VCT di rumah sakit untuk

pemeriksaan sukarela HIV/AIDS
Definisi Pelayanan Voluntary Concelling and Testing adalah pelayanan
Operasional di rumah sakit kepada masyarakat yang secara sukarela untuk
melakukan test dan konseling HIV/AIDS
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Adanya Pelayanan VCT
Denominator 1
Sumber data Instalasi Rawat Jalan
Standar Tersedia dengan tenaga terlatih
Penanggung Kepala instalasi rawat jalan (Tenaga Penanggung Jawab

jawab HIV/AIDS
pengumpul data
8. Peresepan Obat Sesuai Formularium

Judul Peresepan Obat Sesuai Formularium
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
37
Definisi Formularium adalah daftar obat-obatan yang digunakan di

Operasional rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai

dengan formularium dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam
satu bulan (minmal 50 sampel)
Sumber data Instalasi Farmasi
Standar Tersedia dengan tenaga terlatih
Penanggung Kepala Instalasi Rawat Jalan

jawab
pengumpul data
9. Pencatatan dan Pelaporan Tuberculosis di Rumah Sakit

Judul Pencatatan dan Pelaporan Tuberculosis di Rumah Sakit
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit
Definisi Pencatatan dan pelaporan TB adalah pencatatan dan

Operasional pelaporan semua pasien TB yang berobat rawat jalan di
38
rumah sakit
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat dan

dilaporkan
Denominator Jumlah seluruh kasus TB rawat jalan di rumah sakit
Sumber data Rekam Medik
Standar 100%
Penanggung Kepala Instalasi Rawat Jalan

jawab
pengumpul data
10. Kepuasan Pelanggan Pada Rawat Jalan

Judul Kepuasan Pelanggan Pada Rawat Jalan
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu

memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
Operasional terhadap pelayanan yang diberikan oleh dokter, perawat,
petugas loket
39

Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan

yang di survey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey (minimal
n=50)
Sumber data Survey
Standar ≥90 %
Penanggung Kepala Instalasi rawat jalan / Komite sub mutu

jawab
pengumpul data
III. PELAYANAN RAWAT INAP

1. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
Judul Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga spesialis yang

kompeten di rumah sakit sesuai dengan kelas rumah sakit
Definisi Ketersediaan pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan rawat
Operasional inap oleh dokter spesialis yang disediakan oleh rumah sakit
sesuai dengan kelas rumah sakit.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
40
Data
Numerator Jenis-jenis pelayanan dokter spesialis di rawat inap yang

tersedia di rumah sakit
Denominator Semua jenis pelayanan oleh dokter spesialis yang seharusnya
ada sesuai kelas rumah sakit
Sumber data Register rawat inap
Standar 100% (Sesuai dengan kelas rumah sakit Permenkes No

56/2014)
Penanggung Kepala instalasi rawat inap
jawab
pengumpul data
2. Pemberi Pelayanan Di Rawat Inap

Judul Pemberi Pelayanan Di Rawat Inap
Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga yang

kompeten
Definisi Pemberi Pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga
Operasional perawat yang kompeten (minimal D3)
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan

di ruang rawat inap yang sesuai dengan ketentuan
41
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di

rawat inap
Standar 100 %

jawab
pengumpul data
3. Tempat Tidur Dengan Pengaman

Judul Tempat tidur dengan pengaman
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur
Definisi Pengaman adalah peralatan yang dipasang pada tempat tidur

Operasional pasien agar tidak jatuh dari tempat tidur
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah tempat tidur rawat inap yang mempunyai pengaman
Denominator Jumlah seluruh tempat tidur rawat inap yang ada di rumah
sakit
Standar .100 %
42

jawab
pengumpul data
4. Kamar Mandi Dengan Pengaman

Judul Kamar Mandi Dengan Pengaman
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh di dalam kamar mandi
Definisi Pengaman adalah pegangan tangan yang dipasang di kamar

Operasional mandi untuk membantu pasien agar tidak jatuh di dalam
kamar mandi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kamar mandi di ruang rawat inap yang mempunyai

pengaman
Denominator Jumlah seluruh kamar mandi yang ada di ruang rawat inap
yang ada di rumah sakit
Standar 100 %
43

jawab
pengumpul data
5. Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap

Judul Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk

menjamin kesinambungan pelayanan
Definisi Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang
Operasional mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai
kebutuhan pasien
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter

sebagai penanggung jawab
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data Rekam medic
\Standar 100 %

jawab
44
pengumpul data
6. Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Jam Visite Dokter Spesialis
Dimensi Mutu akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tegambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan

waktu pemberian pelayanan
Definisi Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis
Operasional setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada
setiap pasien yang menjadi tanggungjawabnya, yang
dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00
Frekuensi tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa tiap tiga bulan
Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai

dengan 14.00 yang disurvei
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei
Sumber data Survei
Standar 100 %
Penanggung Kepala instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia mutu

jawab
pengumpul data
45
7. Kejadian Infeksi Pasca Operasi
Judul Kejadian Infeksi Pasca Operasi
Dimensi mutu Keselamatan, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca

operasi yang bersih sesuai standar
Definisi infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial
operasional pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang
dilaksanakan di Rumah Sakit dan ditandai oleh rasa panas
(kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan
keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
pengumpulan
data
Periode analisis tiap bulan
Numerator jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam

satu bulan
Denominator jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber data rekam medis
Standar ≤1,5 %
Penanggung ketua komide medik/komite mutu/tim mutu

jawab
46
8. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

Judul Angka Kejadian Infeksi Nosokomial
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumahsakit
Definisi Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien

Operasional yang diperoleh selama dirawat di rumahsakit yang meliputi
dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial

dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data Survei, laporan infeksi nosokomial
Standar ≤9%
Penanggung Kepala instalasi rawat inap/Komite medik/Komite Keperawatan

jawab
pengumpul data
47
9. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat

Kecacatan/Kematian
Judul Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat
Kecacatan/Kematian
Dimensi mutu keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di
operasional rawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb,
yang berakibat kecacatan atau kematian
pengumpulan
data
Periode tiap bulan
analisis
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah
pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Sumber data rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
jawab
48
10. Pasien Rawat Inap Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS
Judul Pasien Rawat Inap Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan
Strategi DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat inap bagi pasien

tuberkulosis dengan strategi DOTS
Definisi Pelayanan rawat inap tuberculosis dengan strategi DOTS
Operasional adalah pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi
penanggulangan tuberculosis nasional. Penegakaan
diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis harus
melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis, pengobatan
harus menggunakan paduan obat anti tuberculosis yang
sesuai dengan standar penanggulangan tuberculosis nasional,
dan semua pasien tuberculosis yang diobati dievaluasi secara
kohort sesuai dengan penanggulangan tuberculosis nasional
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani

dengan strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani
di rumah sakit dalam waktu tiga bulan
Sumber data Register rawat inap, register TB 03 UPK
Standar 100 %
Penanggung Kepala Instalasi rawat inap

jawab
pengumpul data
49
11. Pencatatan Dan Pelaporan Tb Di Rumah Sakit

Judul Pencatatan Dan Pelaporan TB Di Rumah Sakit
Dimensi Mutu Kesinambungan layanan, keselamatan
50
Tujuan Ketertiban pencatatan dan pelaporan tuberkulosis dalam

mendukung epidemiologi tuberkulosis
Definisi Tidak ada
Operasional
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien tuberculosis yang dicatat dan dilaporkan

lengkap dan tepat waktu
Denominator Jumlah seluruh pasien tuberkulosis
Sumber data Rekam medis pasien
Standar 100%

jawab
pengumpul data
12. Kejadian Pulang Paksa

Judul Kejadian Pulang Paksa
Dimensi mutu efektivitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas
pelayanan rumahsakit
Definisi pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau
operasional keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
51
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Standar ≤5 %
Penanggung Ketua komite mutu
jawab
13. Kematian Pasien > 48 Jam

Judul Kematian Pasien > 48 Jam
Dimensi mutu keselamatan dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit
yang aman dan efektif
Definisi Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi
operasional sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk
rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
52
Periode 1 bulan
analisis
Numerator jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam
satu bulan
Denominator jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Standar ≤ 0,24 % ≤ 2,4/1000 (internasional) (NDR ≤ 25/1000,
Indonesia)
Penanggung Ketua komite mutu/tim mutu
jawab
14. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan
rawat inap
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
operasional terhadap pelayanan rawat inap oleh dokter, perawat, dan kondisi
ruangan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
53
Sumber data Survei

Standar ≥90 %
jawab
IV. BEDAH SENTRAL
1. Ketersediaan Tim Operator
Judul Ketersediaan Tim Operator
Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan bedah

sentral
Definisi Tim operator adalah tim yang yang siap untuk melaksanakan
Operasional pelayanan bedah sesuai kebutuhan dan sesuai kelas rumah
sakit baik cito maupun elektif, yang terdiri dari dokter spesialis,
perawat, dan petugas instrument sesuai ketentuan yang
berlaku
Pengumpulan
Data
54
Numerator Jumlah tim yang tersedia
Denominator 1
Sumber data Instalasi Bedah Sentral
Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit dan kebutuhan
Penanggung Kepala Instalasi Bedah Sentral

jawab
pengumpul data
2. Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Ruang Operasi

Judul Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang operasi
Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumahsakit untuk

memberikan pelayanan bedah sentral
Definisi Fasilitas dan peralatan ruang operasi adalah ruang, mesin,
Operasional dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan bedah
sentral baik cito maupun elektif sesuai dengan kelas rumah
sakit
Pengumpulan
Data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan bedah

sentral
Denominator Fasilitas dan peralatan yang seharusnya ada sesuai kelas
rumah sakit
55
Sumber data Inventaris Instalasi bedah sentral
Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit

jawab
pengumpul data
3. Kemampuan Melakukan Tindakan Operatif

Judul Kemampuan melakukan tindakan operatif
Tujuan Rumah sakit mampu menyediakan pelayanan operatif sesuai

dengan kelas dan unggulan rumah sakit
Definisi Tindakan operatif adalah tindakan pembedahan mayor yang
Operasional dilaksanakan di instalasi bedah sentral
Pengumpulan
Data
Numerator Jenis tindakan operatif yang dapat dikerjakan
Denominator Jenis tindakan operatif yang seharusnya dapat dilakukan

sesuai kelas RS
Sumber data Instalasi Bedah Sentral
Standar 100%

jawab
pengumpul data
56
4. Waktu Tunggu Operasi Elektif
Judul Waktu Tunggu Operasi Elektif

Dimensi mutu efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Definisi Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter
operasional memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan
operasi mulai dilaksanakan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari
seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut
Standar ≤2 hari
Penanggung Kepala instalasi bedah sentral
jawab
57
5. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi
Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Tujuan tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah
sentral terhadap keselamatan pasien
Definisi kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien
operasional dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya
dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi
adalah pada sisi kiri atau sebaliknya
Frekuensi 1 bulan dan sentinel event
pengumpulan
data
Periode analisis 1 bulan dan sentinel event
Numerator jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi
jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan
Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber data rekam medis, Laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
jawab
58
6. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang
Judul Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang

Tujuan tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah
sentral terhadap keselamatan pasien
Definisi kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien
operasional dioperasi pada orang yang salah
pengumpulan
data
Numerator jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi
jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan
Standar 100 %
jawab
59
7. Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi
Judul Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi

Tujuan tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
kesesuaiany tindakan operasi dengan rencana yang telah
ditetapkan
Definisi Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien
operasional mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang
direncanakan
pengumpulan
data
Numerator jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah
pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar 100 %
Penanggung kepala instalasi bedah sentral/komite medis
jawab
8. Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing Pada Tubuh

Pasien Setelah Operasi
60
Judul Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing Pada

Tubuh Pasien Setelah Operasi
Tujuan tergambarkannya ketelitian dan kecermatan dokter bedah dalam
melaksanakan tindakan operasi
Definisi kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana
operasional benda asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam
tubuh pasien akibat suatu tindakan pembedahan
pengumpulan
data
Numerator jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah
pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh
akibat operasi dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber data rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung kepala intalasi bedah sentral/komite medis
jawab
9. Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi Dan Salah

Penempatan Endotracheal Tube
Judul Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi Dan

Salah Penempatan Endotracheal Tube
61
Tujuan tergambarkannya kecermatan tindakan anestesi dan monitoring

pasien selama proses pembedahan berlangsung
Definisi Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak diharapkan
operasional sebagai akibat komplikasi anestesi antara lain karena overdosis,
reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube.
pengumpulan
data
Numerator jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi dalam satu
bulan
Standar ≤6 %
jawab
10. Kejadian Kematian Di Meja Operasi
Judul Kejadian Kematian Di Meja Operasi

Dimensi mutu keselamatan, efektifitas
Tujuan tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah sentral dan
anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di atas
operasional meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan
oleh tindakan anestesi maupun tindakan pembedahan
62
Frekuensi tiap bulan dan sentinel event

pengumpulan
data
Periode analisis tiap bulan dan sentinel event
Numerator jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu
bulan
Standar ≤1 %
Penanggung kepala instalasi bedah sentral/komite medis
jawab
11. Kepuasan Pelanggan

Judul Kepuasan Pelanggan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan
instalasi bedah sentral
operasional terhadap pelayanan instalasi bedah sentral yang diberikan oleh
dokter, perawat
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
63
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)

Sumber data Survei
Standar ≥90 %
jawab
V. Persalinan dan perinatologi (kecuali rumahsakit khusus di luar

rumahsakit ibu dan anak)
1. Pemberi Pelayanan Persalinan Normal
Judul Pemberi Pelayanan Persalinan Normal

Dimensi mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang
kompeten
Definisi Pemberi Pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp.OG,
operasional dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah dokter dan bidan yang memberikan pertolongan
persalinan normal
64
Denominator Jumlah dokter dan bidan yang memenuhi kualifikasi

menolong persalinan
Sumber data Kepegawaian, SMF Kebidanan
Standar 100%
Penanggung Kepala SMF Kebidanan
jawab
2. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Penyulit
Judul Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Penyulit

Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan dengan penyulit oleh
tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi Pelayanan persalinan dengan penyulit adalah Tim
operasional PONEK yang terdiri dari dokter Sp.OG,dengan dokter umum,
dokter SpA,bidan dan perawat yang terlatih
Penyulit dalam persalinan antara lain meliputi partus lama,
ketuban pecah dini, kelainan letak janin, berat badan janin
diperkirakan kurang dari 2500 gr, kelainan panggul,
perdarahan ante partum, eklampsia dan preeklampia berat,
talipusat menumbung
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Tersedianya tim dokter SpOG, dokter umum, dokter SpA,
bidan dan perawat terlatih
Denominator Tidak ada
65
Sumber data Kepegawaian, rekam medis, SMF Kebidanan

Standar Tersedia
jawab
3. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan Operasi
Judul Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan Operasi

Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
oleh tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi Pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
operasional adalah dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis
anastesi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jenis dokter yang memberikan pelayanan dengan tindakan
operasi
Denominator 3 Tim yang terdiri dari dokter Sp.OG, dokter spesialis anak,
dokter spesialis anastesi.
Sumber data Kepegawaian, rekam medis, SMF Kebidanan
Standar 100%
jawab
66
4. Kemampuan Menangani BBLR 1500 Gr – 2500 Gr
Judul Kemampuan Menangani BBLR 1500 Gr – 2500 Gr

Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani
BBLR
Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr –
operasional 2500 gr
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditangani
Sumber data Rekam medis
Standar 100 %
Penanggung Komite medik/ komite mutu
jawab
67
5. Kemampuan Menangani Bayi baru lahir dengan Asfiksia
Judul Kemampuan Menangani Bayi baru lahir dengan Asfiksi

Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani
bayi baru lahir dengan asfiksi
Definisi Bayi baru lahir dengan asfiksi adalah bayi baru lahir tidak
operasional dapat bernafas secara spontan dan teratur
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah Bayi baru lahir dengan asfiksia yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh Bayi baru lahir dengan asfiksia yang
ditangani
Standar 100 %
jawab
6. Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria
Judul Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria

Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang
sesuai dengan indikasi dan efisien
68
Definisi Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui

operasional pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria non rujukan dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan non rujukan dalam 1 bulan
Standar ≤20 %
Penanggung Komite mutu
jawab
7. Pelayanan Kontrasepsi Mantap Yang Dilakukan Oleh Tenaga

Kompeten
Judul Pelayanan kontrasepsi mantap yang dilakukan oleh

tenaga kompeten
Dimensi mutu Kompetensi tehnis, keselamatan
Tujuan Tergambarnya profesionalisme dalam pelayanan kontrasepsi
mantap
69
Definisi Kontrasepsi mantap adalah vasektomi dan tubektomi. Tenaga

operasional yang kompeten adalah dokter spesialis Kebidanan dan
Kandungan, dokter spesialis bedah, dan dokter umum yang
terlatih.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah kumulatif peserta KB kontrasepsi mantap yang
ditangani oleh tenaga yang kompeten dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh peserta KB kontrasepsi mantap dalam satu
bulan
Sumber data Survei
Standar 100 %
jawab
8. Pelayanan Konseling Pada Akseptor Kontrasepsi Mantap
Judul Pelayanan konseling pada akseptor kontrasepsi mantap

Dimensi mutu Kompetensi tehnis, keselamatan
Tujuan Tergambarnya profesionalisme dalam pelayanan kontrasepsi
mantap
Definisi Kontrasepsi mantap adalah vasektomi dan tubektomi.
operasional Konseling dilakukan minimal oleh tenaga bidan terlatih
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
70
Numerator Jumlah kumulatif peserta KB kontrasepsi mantap yang

mendapat konseling oleh tenaga bidan terlaih dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh peserta KB kontrasepsi mantap dalam satu
bulan
Sumber data Survei
Standar 100 %
jawab
9. Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan
Judul Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan

Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
kasus persalinan
71
Definisi Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena pendarahan,

operasional pre-eklamsia, eklampsia, dan sepsis.
Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada saat
kehamilan semua skala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan tri
mester kedua, pre-eklampsia dan elampsia merupakan
kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu :
 Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik > 110
mmHg
 Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4+ pada pemeriksaan
kualitatif
 Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsi yang disertai dengan
kejang dan atau penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani
dengan tepat oleh pasien atau penolong.
Frekuensi Tiap bulan
pengumpulan
data
Periode analisis Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-
eklampsia/eklampsia, sepsis (masing-masing penyebab)
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre-
eklampsia/eklampsia dan sepsis
Sumber data Rekam medis Rumah Sakit
Standar Pendarahan ≤1 %, pre-eklampsia ≤30%, Sepsis ≤ 0,2 %
Penanggung Komite medic
jawab
72

Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan
persalinan
operasional terhadap pelayanan persalinan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
73

Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber data Survei
Standar ≥80 %
jawab
VI. PELAYANAN INTENSIF
1. Pemberi Pelayanan Intensif
Judul Pemberi Pelayanan Intensif
Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan intensif
Definisi Pemberi pelayanan intensif adalah dokter spesialis, dokter

Operasional umum dan perawat yang mempunyai kompetensi sesuai yang
dipersyaratkan dalam persyaratan kelas rumah sakit
Pengumpulan
74
Data
Numerator Jumlah tim yang tersedia
Sumber data Unit Pelayanan Intensif
Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit
Penanggung Kepala Instalasi ICU

jawab
pengumpul data
2. Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Ruang ICU

Judul Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Ruang ICU

memberikan pelayanan ICU
Definisi Fasilitas dan peralatan pelayanan intensif adalah ruang,
Operasional mesin, dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan
intensif baik sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit
Pengumpulan
Data
75
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan intensif
Sumber data Inventaris ICU

jawab
pengumpul data
3. Ketersediaan Tempat Tidur Dengan Monitoring Dan Ventilator

Judul Ketersediaan Tempat Tidur Dengan Monitoring Dan
Ventilator

memberikan pelayanan bedah sentral
Definisi Tempat tidur ruang intensif adalah tempat tidur yang dapat
Operasional diubah posisi yang dilengkapi dengan monitoring dan
ventilator
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah tempat tidur yang dilengkapi dengan peralatan
76
monitoring dan ventilator
Sumber data Inventaris ICU

jawab
pengumpul data
4. Kepatuhan Terhadap Hand Hygiene
Judul Kepatuhan Terhadap Hand Hygiene
Tujuan Menjamin hygiene dalam melayani pasien di ruang intensif
Definisi Hand Hygiene adalah prosedur cuci tangan sesuai dengan

Operasional ketentuan 6 langkah cuci tangan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah perawat yang diamati dan mematuhi prosedur hand

hygiene
Denominator Jumlah seluruh perawat yang diamati
77
Sumber data 100 %

jawab
pengumpul data
5. Kejadian Infeksi Nosokomial Di Ruang ICU
Judul Kejadian Infeksi Nosokomial
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial di ruang

ICU
Definisi Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien
Operasional yang diperoleh selama dirawat di rumahsakit yang meliputi
dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial

dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
78
Sumber data Survei, laporan infeksi nosokomial
Standar ≤9%
Penanggung Kepala ruang ICU

jawab
pengumpul data
6. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan

Kasus Yang Sama < 72 Jam
Judul Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif

Dengan Kasus Yang Sama < 72 Jam
Dimensi mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap
operasional dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1
bulan
Standar ≤3 %
79
Penanggung Komite medik/mutu

jawab
VII. RADIOLOGI
1. Pemberi Pelayanan Radiologi
Judul Pemberi Pelayanan Radiologi

Tujuan Tersedianya Pelayanan Radiologi oleh tenaga yang
kompeten
Definisi Pemberi Pelayanan Radiologi adalah dokter spesialis
operasional radiologi dan radiographer sesuai dengan persyaratan kelas
rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jenis tenaga yang memberikan pelayanan radiologi
Sumber data Kepegawaian, Instalasi Radiologi
Standar Dokter spesialis radiologi dan radiografer sesuai dengan
persyaratan kelas rumah sakit
80
Penanggung Kepala Instalasi Radiologi

jawab
2. Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Radiografi

Judul Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Radiografi

memberikan pelayanan radiografi
Operasional dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan radiografi
baik cito maupun elektif sesuai dengan kelas rumah sakit
Pengumpulan
Data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas, mesin dan peralatan pelayanan

radiogrfi
Sumber data Inventaris Instalasi Radiologi
Penanggung Kepala Instalasi Radiologi

jawab
pengumpul data
81
3. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax
Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Waktu tunggu hasil foto thorax adalah tenggang waktu mulai
operasional pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertisi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax
dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan tersebut
Standar ≤ 3 jam
Penanggung Kepala instalasi radiologi
jawab
82
4. Kerusakan Foto
Judul Kerusakan Foto

Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Definisi Kerusakan foto adalah foto hasil pemeriksaan yang tidak
operasional dapat dibaca
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber data Register radiology
Standar ≤2 %
jawab
5. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Label

83
Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Label

Tujuan tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan pelabelan foto
Definisi Kejadian kesalahan pemberian label meliputi kesalahan identitas
operasional dan/atau kesalahan penandaan kanan/kiri.
pengumpulan
data
Numerator jumlah pasien di instalasi radiologi yang difoto dengan pelabelan
benar
Denominator jumlah pasien yang difoto dalam satu bulan
Standar 100 %
Penanggung kepala instalasi radiologi
jawab
6. Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Rontgen
Judul Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Rontgen

84
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen

dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan
diagnosis
Definisi Pelaksana ekspertisi roentgen adalah dokter spesialis
operasional radiology yang mempunyai kewenangan untuk melakukan
pembacaan foto roentgen/hasil pemeriksaan radiology . Bukti
pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda
tangan dokter spesialis radiology pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah foto roentgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter
spesialis radiology dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto roentgen dalam satu bulan
Sumber data Register di instalasi radiology
Standar 100 %
jawab

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
radiologi
operasional terhadap pelayanan radiology
85
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas
Sumber data Survei
Standar ≥80 %
jawab
VIII. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
1. Pemberi Pelayanan Patologi Klinik
Judul Pemberi Pelayanan Patologi Klinik

Tujuan Tersedianya Pelayanan Patologi Klinik oleh tenaga yang
kompeten
86
Definisi Pemberi Pelayanan Patologi Klinik adalah dokter spesialis

operasional patologi klinik dan analis sesuai dengan persyaratan kelas
rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jenis dan jumlah tenaga yang memberikan pelayanan
patologi klinik
Sumber data Kepegawaian, Instalasi laboratorium
Standar Dokter spesialis patologi klinik dan analis sesuai dengan
Penanggung Kepala Instalasi Laboratorium
jawab
2. Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Laboratorium Patologi Klinik

Judul Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Laboratorium
Patologi Klinik

memberikan pelayanan patologi klinik
Operasional dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan
laboratorium patologi klinik baik cito maupun elektif sesuai
dengan kelas rumah sakit
87

Pengumpulan
Data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas, mesin dan peralatan pelayanan

laboratorium patologi klinik
Sumber data Inventaris Instalasi Laboratorium
Penanggung Kepala Instalasi Laboratorium

jawab
pengumpul data
3. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
operasional pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan
laboratoium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil
sample sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertisi
88
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey
dalam bulan tersebut
Sumber data Survey
Standar ≤ 120 menit
Penanggung Kepala instalasi Laboratorium
jawab
4. Tidak Adanya Kejadian Tertukar Spesimen Pemeriksaan

Laboratorium
Judul Tidak Adanya Kejadian Tertukar Spesimen Pemeriksaan

Tujuan tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan pengelolaan
specimen laboratorium
Definisi Kejadian tertukar specimen pemeriksaan laboratorium adalah
operasional tertukarnya specimen milik orang yang satu dengan orang lain
pengumpulan
data
Numerator jumlah seluruh specimen laboratorium yang diperiksa dikurangi
jumlah specimen yang tertukar
Denominator jumlah seluruh spesimen laboratorium yang diperiksa
89
Standar 100 %
Penanggung kepala instalasi laboratorium
jawab
5. Kemampuan Memeriksa Mikroskopis Tuberculosis Paru
Judul Kemampuan Memeriksa Mikroskopis Tuberculosis Paru

Tujuan Tergambarnya kemampuan laboratorium rumah sakit dalam
memeriksa mikroskopis tuberkulosis paru
Definisi Pemeriksaan mikroskopis tuberculosis paru adalah
operasional pemeriksaan mikroskopis untuk mendeteksi adanya
mycobacterium tuberculosis pada sediaan dahak pasien
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Ketersediaan tenaga, peralatan dan reagen untuk
pemeriksaan tuberculosis
Standar Tersedia
jawab
90
6. Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Judul Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan
diagnosis
Definisi Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis
operasional patologi klinik yang mempunyai kewenangan untuk melakukan
pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan
ekspertisi adalah adanya tandatangan pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang meminta.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah hasil lab yang diverifikasi hasilnya oleh dokter
spesialis patologi klinik dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan
Sumber data Register di instalasi laboratorium
Standar 100 %
Penanggung Kepala instalasi laboratorium
jawab
91
7. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan

Laboratorium
Judul Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Kesalahan administrasi dalam pelayanan laboratorium
operasional meliputi kesalahan identifikasi, kesalahan registrasi,
kesalahan pelabelan sampel, dan kesalahan penyerahan hasil
laboratorium
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien yang diperiksa tanpa kesalahan administrasi
dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan
tersebut
Standar 100 %
jawab
92
8. Kesesuaian Hasil Pemeriksaan Baku Mutu Eksternal

Judul Kesesuaian Hasil Pemeriksaan Baku Mutu Eksternal
Dimensi mutu Keselamatan, efektivitas, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kualitas pemeriksaanlaboratorium patologi
klinik
Definisi Baku mutu eksternal adalah pemeriksaan mutu pelayanan
operasional laboratorium patologi klinik oleh pihak di luar rumah sakit yang
kompeten
Frekuensi 3 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah parameter diperiksa yang sesuai
Denominator jumlah seluruh parameter yang diperiksan
Sumber data Hasil pemeriksaan baku mutu eksternal
Standar 100 %
jawab
93

laboratorium
operasional terhadap pelayanan laboratorium
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Sumber data Survei
Standar ≥80 %
Penanggung Kepala instalasi laboratorium
jawab
IX. REHABILITASI MEDIK

1. Pemberi Pelayanan Rehabilitasi Medik
Judul Pemberi Pelayanan Rehabilitasi Medik
Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan
94
rehabilitasi medik
Definisi Pemberi pelayanan rehabilitasi medik adalah dokter spesialis

Operasional rehabilitasi medis, dan fisioterapis yang mempunyai
kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dalam persyaratan
kelas rumah sakit
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah dan jenis tenaga pelayanan rehabilitasi medik
Sumber data Unit Pelayanan Intensif

jawab
pengumpul data
2. Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Rehabilitasi Medik

Judul Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Rehabilitasi Medik

memberikan pelayanan rehabilitasi medik
Definisi Fasilitas dan peralatan pelayanan intensif adalah ruang,
95
rehabilitasi medik baik sesuai dengan persyaratan kelas

rumah sakit
Pengumpulan
Data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan rehabilitasi

medik
Sumber data Inventaris instalasi rehabilitasi medik
Penanggung Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik

jawab
pengumpul data
3. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik

.Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi
Medik
Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi
medik
Definisi Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan
operasional atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang
diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan
dan/atau tidak sesuai dengan pedoman/standar pelayanan
rehabilitasi medik
96
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik
dalam 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami
kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik
dalam 1 bulan
Standar 100 %
Penanggung Kepala instalasi rehabilitasi medik
jawab
4. Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi Yang

Direncanakan
Judul Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan
Rehabilitasi Yang Direncanakan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai
yang direncanakan
Definisi Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang
operasional direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan
program rehabilitasi yang direncanakan
Frekuensi 3 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
97
Denominator jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik

dalam 3 bulan
Standar ≤50 %
jawab

rehabilitasi medik
operasional terhadap pelayanan rehabilitasi medik
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Sumber data Survei
Standar ≥80 %
jawab
98
X. FARMASI
1. Pemberi Pelayanan Farmasi
Judul Pemberi Pelayanan Farmasi
Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan farmasi
Definisi Pemberi pelayanan farmasi adalah Apoteker dan Asisten

Operasional Apoteker yang mempunyai kompetensi sesuai yang
dipersyaratkan dalam persyaratan kelas rumah sakit
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah dan jenis tenaga farmasi yang ada di instalasi farmasi
Sumber data Instalasi Farmasi
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi

jawab
99
pengumpul data
2. Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Pelayanan Farmasi

Judul Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Farmasi

memberikan pelayanan farmasi
Definisi Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi adalah ruang,
farmasi sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit
Pengumpulan
Data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi
Sumber data Inventaris Instalasi Farmasi
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi

jawab
pengumpul data
100
3. Ketersediaan Formularium
Judul Ketersediaan formularium
Dimensi mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di
operasional rumahsakit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Dokumen Formularium
Sumber data Survei
Standar Tersedia dan updated paling lama 3 tahun
Penanggung Kepala instalasi farmasi
jawab
101
4. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi

Judul Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu
operasional mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima
obat jadi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien
yang disurvey dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber data Survey
Standar ≤30 menit
Penanggung Kepala instalasi Farmasi
jawab
102
5. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

Judul Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu
operasional mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima
obat racikan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien
yang disurvey dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber data Survey
Standar ≤60 menit
Penanggung Kepala instalasi Farmasi
jawab
6. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
103
Definisi Kesalahan pemberian obat meliputi :

operasional 1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Sumber data Survey
Standar 100 %
jawab

farmasi
operasional terhadap pelayanan farmasi
104
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Sumber data Survei
Standar ≥80 %
jawab
XI. GIZI
1. Pemberi Pelayanan Gizi
Judul Pemberi Pelayanan Gizi
Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan gizi
Definisi Pemberi pelayanan gizi adalah tenaga ahli gizi yang

Operasional mempunyai kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dalam
105

Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah dan jenis tenaga ahli gizi yang bekerja di instalasi gizi
Sumber data Instalasi Gizi
Penanggung Kepala Instalasi Gizi

jawab
pengumpul data
2. Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Pelayanan Gizi

Judul Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Pelayanan Gizi

memberikan pelayanan gizi
Definisi Fasilitas dan peralatan pelayanan gizi adalah ruang, mesin,
Operasional dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan gizi sesuai
dengan persyaratan kelas rumah sakit
Pengumpulan
106
Data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan gizi
Sumber data Inventaris Instalasi Gizi
Penanggung Kepala Instalasi Gizi

jawab
pengumpul data
3. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien

Judul Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
Dimensi mutu Efektifitas, akses, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Definisi Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah
operasional ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan
jadual yang telah ditentukan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat
makanan tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Sumber data Survey
107
Standar ≥90 %
Penanggung Kepala instalasi gizi/kepala instalasi rawat inap
jawab
4. Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet

Judul Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet
Dimensi mutu Keamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam
operasional memberikan jenis diet.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah
pemberian makanan yang salah diet
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
jawab
108
5. Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh Pasien

Judul Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh Pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan efisisen
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak
operasional dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi
rumahsakit)
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang
disurvei dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar ≤20 %
jawab
109
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan gizi
operasional terhadap pelayanan gizi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Sumber data Survei
Standar ≥80 %
Penanggung Kepala instalasi gizi
jawab
110
XII. TRANSFUSI DARAH

1. Tenaga Penyedia Pelayanan Bank Darah
Judul Tenaga Penyedia Pelayanan Bank Darah
Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan bank

darah
Definisi Pemberi pelayanan bank darah adalah tenaga yang
persyaratan kelas rumah sakit untuk pelayanan bank darah
rumah sakit
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah dan jenis tenaga yang bekerja di bank darah rumah
sakit
Sumber data Bank Darah Rumah Sakit
Standar Sesuai dengan ketentuan Pedoman Bank Darah Rumah Sakit
Penanggung Kepala Instalasi Laboratorium/Penanggung Jawab Bank

jawab Darah
pengumpul data
1. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Bank Darah
111
Judul Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Bank Darah

memberikan pelayanan bank darah
Definisi Fasilitas dan peralatan bank darah adalah ruang, mesin, dan
Operasional peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan bank darah
sesuai dengan persyaratan dalam Pedoman Bank Darah
Rumah Sakit
Pengumpulan
Data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan Bank Darah
Sumber data Inventaris Bank Darah
Standar Sesuai dengan Pedoman Bank Darah Rumah Sakit
Penanggung Kepala Instalasi Laboratorium/Penanggung Jawab Bank

jawab Darah
pengumpul data
2. Kejadian Reaksi Transfusi

Judul Kejadian Reaksi Transfusi
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD
112
Definisi Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang

operasional terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi,
infeksi akibat transfusi, hemolisi akibat golongan darah tidak
sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian
transfusi darah.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu
bulan
Standar ≤0,01 %
Penanggung Penanggung Jawab BDRS
jawab
3. Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Transfusi

Judul Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan
Transfusi
Dimensi mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan Bank Darah Rumah Sakit dalam
menyediakan kebutuhan darah
Definisi Cukup jelas
operasional
113
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
jawab

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan BDRS
operasional terhadap pelayanan BDRS
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
114

Sumber data Survei
Standar ≥80 %
jawab
XIII. PELAYANAN PASIEN KELUARGA MISKIN (KELAS III)

1. Ketersediaan Pelayanan untuk Keluarga Miskin
Judul Ketersediaan Pelayanan untuk Keluarga Miskin
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Memberikan jaminan akses pasien dari keluarga miskin untuk

memperoleh pelayanan rujukan di rumah sakit
Definisi Pasien Keluarga Miskin adalah pasien yang mempunyai kartu
Operasional jaminan kesehatan masyarakat (BPJS) atau kartu jaminan
kesehatan daerah, atau membawa surat keterangan tidak
mampu yang sah
Pengumpulan
Data
115
Numerator Pelayanan rawat jalan dan rawat inap untuk pasien keluarga
miskin
Sumber data Rekam Medis
Standar Tersedia
Penanggung Direktur Rumah Sakit

jawab
pengumpul data
2. Kebijakan RS untuk Pelayanan Pasien Keluarga Miskin

Judul Kebijakan RS untuk Pelayanan Keluarga Miskin
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Memberikan jaminan akses pasien dari keluarga miskin untuk

memperoleh pelayanan rujukan di rumah sakit
Definisi Pasien Keluarga Miskin adalah pasien yang mempunyai kartu
Operasional jaminan kesehatan masyarakat (jamkesmas) atau kartu
jaminan kesehatan daerah, atau membawa surat keterangan
tidak mampu yang sah
Pengumpulan
Data
Numerator Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang Kebijakan

Pelayanan Keluarga Miskin
116
Sumber data Rekam Medis
Standar Ada

jawab
pengumpul data
3. Waktu Tunggu Verifikasi Kepesertaan

Judul Waktu Tunggu Verifikasi Kepesertaan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Kecepatan pelayanan administrasi kepesertaan pasien dari

keluarga miskin
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
Operasional mendaftar sampai verifikasi kepesertaan selesai
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu verifikasi kepesertaan pasien

dari keluarga miskin yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien dari keluarga miskin yang disurvey
Sumber data Survey Waktu Tunggu Verifikasi Kepesertaan

jawab
117
pengumpul data
4. Tidak Adanya Biaya Tambahan Yang Ditagihkan Pada Keluarga

Miskin
Judul Tidak Adanya Biaya Tambahan Yang Ditagihkan pada
Keluarga Miskin
Dimensi Mutu Akses dan efisiensi
Tujuan Jaminan tidak adanya biaya tambahan yang ditagihkan

kepada pasien dari keluarga miskin
Definisi Biaya tambahan adalah biaya yang ditagihkan kepada pasien
Operasional keluarga miskin
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien keluarga miskin yang tidak dikenakan biaya

tambahan dikurangi jumlah pasien keluarga misikin yang
dikenakan biaya tambahan
Denominator Jumlah seluruh pasien dari keluarga miskin
Sumber data Survey Waktu Tunggu Verifikasi Kepesertaan
Standar 100 %

jawab
118
pengumpul data
5. Pasien Keluarga Miskin Yang Dilayani

Judul Pasien Keluarga Miskin Yang Dilayani
Dimensi mutu Akses
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap masyarakat
miskin
Definisi Pasien Keluarga Miskin (GAKIN) adalah pasien pemegang
operasional kartu jemkesmas atau jamkesda yang bekerjasama dengan
RS Ken Saras
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien keluarga miskin yang dilayani rumah sakit
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien keluarga miskin yang datang ke rumah
sakit dalam satu bulan
Sumber data Register pasien
Standar 100 %
jawab
119

keluarga miskin
operasional terhadap pelayanan keluarga miskin
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Sumber data Survei
Standar ≥80 %
Penanggung Panitia Mutu
jawab
120
XIV. REKAM MEDIK

1. Pemberi Pelayanan Rekam Medis
Judul Pemberi Pelayanan Rekam Medis
Dimensi Mutu Keselamatan dan Kesinambungan Pelayanan
Tujuan Tersedianya tenaga yang kompeten dalam pelayanan rekam

medis
Definisi Pemberi pelayanan rekam medis adalah tenaga yang
persyaratan kelas rumah sakit untuk pelayanan rekam medis
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah dan jenis tenaga yang bekerja di instalasi rekam medis
rumah sakit
Sumber data Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit
Standar Sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit
Penanggung Kepala Instalasi Rekam Medis

jawab
pengumpul data
2. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan
121
Judul Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat

Jalan
Dimensi mutu efektivitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Definisi Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis
operasional pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan
rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari
pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh
petugas.
pengumpulan
data
Periode tiap tiga bulan
analisis
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat
jalan yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang
dari 100)
Sumber data hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan untuk
pasien baru /di ruang rekam medis untuk pasien lama
Standar ≤10 menit
Penanggung Kepala Instalasi rekam medis
jawab
3. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap
Judul Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat

Inap
Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan, efisiensi
122
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis rawat inap

Definisi Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis
operasional pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah
waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai
rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien
pengumpulan
data
analisis
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat inap yang
diamati
Denominator Total penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
Sumber data hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan
Standar ≤15 menit
Penanggung Kepala Instalasi rekam medis
jawab
4. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai

Pelayanan
Judul Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah
Selesai Pelayanan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik
123
Definisi Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah
operasional diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak
lanjut, dan resume.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi
lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung Kepala Instalasi rekam medik/wadir pelayanan medik
jawab
5. Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi

Yang Jelas
Judul Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan
Informasi Yang Jelas
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
informasi kepada pasien dan mendapat persetujuan dari
pasien akan tindakan medik yang akan dilakukan
Definisi Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan
operasional pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
124
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung Kepala instalasi rekam medik
jawab

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rekam
medis
operasional terhadap pelayanan rekam medis
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Sumber data Survei
125
Standar ≥80 %
jawab
XV. Pengolahan limbah
1. Adanya Penanggung Jawab Pengelolaan Limbah Rumah Sakit

Judul Penanggung Jawab Pengelolaan Limbah Rumah Sakit
Dimensi Mutu Keselamatan, Efisiensi, dan Efektifitas
Tujuan Terkelolanya limbah rumah sakit sesuai peraturan

perundangan
Definisi Penanggung jawab pengelolaan limbah rumah sakit adalah
Operasional seorang yang kompeten dan ditetapkan oleh Direktur Rumah
Sakit sebagai penanggung jawab pengelolaan limbah rumah
sakit.
Pengumpulan
Data
Numerator Surat Keputusan Penetapan Penanggung jawab Pengelolaan
126
Limbah Rumah Sakit
Sumber data Instalasi/Unit Pengelolaan Limbah Rumah Sakit
Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit dan Permenkes

No 1204 thn 2004
Penanggung Kepala Instalasi/Unit Pengelolaan Limbah Rumah Sakit
jawab
pengumpul data
2. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pengelolaan Limbah Rumah

Sakit
Judul Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pengelolaan Limbah
Rumah Sakit

Pengelolaan Limbah Rumah Sakit
Definisi Fasilitas dan peralatan Pengelolaan Limbah Rumah Sakit
Operasional adalah ruang, mesin, perlengkapan, dan peralatan yang harus
tersedia untuk pengelolaan limbah rumah sakit sesuai dengan
persyaratan kelas rumah sakit dan persyaratanPermenkes No
1204 thn 2004
Pengumpulan
Data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah

rumah sakit
127
Sumber data Inventaris Instalasi/Unit Pengelolaan Limbah Rumah Sakit
Standar Sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit dan persyaratan

Permenkes No 1204 thn 2004
jawab
pengumpul data
3. Pengelolaan Limbah Cair

Judul Pengelolaan Limbah Cair
Tujuan Terkelolanya limbah cair sehingga tidak mencemari lingkungan
Definisi Limbah Cair adalah limbah cair yang dihasilkan dalam

Operasional kegiatan pelayanan rumah sakit baik pelayanan klinis maupun
penunjang dan yang berasal dari berbagai alat sanitair di
rumah sakit
Frekuensi Tiap minggu sekali
Pengumpulan
Data
Numerator Proses pengelolaan limbah cair
Sumber data Observasi tiap seminggu sekali
PermenkesNo 1204 thn 2004

jawab
128
pengumpul data
4. Pengelolaan Limbah Padat

Judul Pengelolaan Limbah Padat
Tujuan Terkelolanya limbah cair sehingga tidak mencemari lingkungan
Definisi Limbah Padat yang dihasilkan dalam kegiatan pelayanan

Operasional rumah sakit baik pelayanan klinis maupun penunjang maupun
yang dihasilkan dari pengunjung rumah sakit
Frekuensi Tiap minggu sekali
Pengumpulan
Data
Numerator Proses pengelolaan limbah padat
Sumber data Observasi tiap seminggu sekali
Permenkes No 1204 thn 2004

jawab
pengumpul data
129
5. Baku Mutu Limbah Cair
Judul Baku Mutu Limbah Cair

Tujuan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit terhadap keamanan limbah
cair rumah sakit
Definisi Baku Mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap
operasional aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolelir
dan diukur dengan indikator :
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter
PH : 6-9, ammonia < 0.1 mg/l, phasphat < 2 mg/l
frekuensi 3 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai
dengan baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Sumber data hasil pemeriksaan
Standar 100 %
Penanggung Kepala IPRS
jawab
130
XVI. ADMINISTRASI MANAJEMEN

1. Kelengkapan Pengisian Jabatan
Judul Kelengkapan Pengisian Jabatan

Dimensi mutu Efektivitas
Tujuan Kelancarana administrasi dan manajemen rumah sakit
Definisi Jabatan adalah jabatan structural dan fungsional sebagaimana
operasional tersurat dalam struktur organisasi rumah sakit
frekuensi 6 bulan
pengumpulan
data
Periode 6 bulan
analisis
Numerator Jabatan struktural dan fungsional yang telah diisi
Denominator Jumlah posisi jabatan structural dan fungsional yang ada dalam
struktur
Standar ≥ 90 %
jawab
2. Peraturan Internal Rumah Sakit
Judul Peraturan Internal Rumah Sakit
131

Tujuan Kelancaran administrasi dan manajemen rumah sakit, adanya
kejelasan hubungan kerja pemilik, direksi, dan praktisi medis
Definisi Peraturan Internal Rumah Sakit adalah peraturan yang disusun oleh
operasional pemilik yang mengatur tata hubungan kerja pemilik, direksi, dan
praktisi medis di rumah sakit
frekuensi 6 bulan
pengumpulan
data
Periode 6 bulan
analisis
Numerator Peraturan Internal Rumah Sakit
Sumber data Sekretariat
Standar Ada ditetapkan oleh pemilik
jawab
3. Peraturan Karyawan Rumah Sakit
Judul Peraturan Karyawan Rumah Sakit

Tujuan Kelancaran administrasi dan manajemen SDM rumah sakit dan
keseimbangan kesejahtaraan karyawan dan kinerja pelayanan
132
Definisi Peraturan Karyawan Rumah Sakit adalah seperangkat peraturan

operasional yang ditetapkan oleh rumah sakit, berlaku dan mengikat bagi setiap
karyawan, dimaksudkan sebagai peraturan kerja agar ada kepastian
tugas, kewajiban, dan hak-hak karaywan rumah sakit, sehingga
tercipta dan terpelihara keserasian hubungan kerja untuk menjamin
keseimbangan antara kesejahteraan dan kinerja pelayanan.
frekuensi 1 tahun
pengumpulan
data
Periode 1 tahun
analisis
Numerator Peraturan Karyawan Rumah Sakit
Standar Ada ditetapkan oleh direktur rumah sakit
jawab
4. Daftar Urutan Kepangkatan
Judul Daftar Urutan Kepangkatan

Tujuan Kelancaran administrasi kepegawaian di rumah sakit
Definisi Daftar Urutan Kepangkatan adalah salah satu bahan objektif untuk
operasional melaksanakan pembinaan karir karyawan berdasrkan system karir
dan prestasi kerja.
133
frekuensi 6 bulan
pengumpulan
data
Periode 6 bulan
analisis
Numerator Daftar Urutan Kepangkatan
Standar Ada dan di update tiap 6 bulan
jawab
5. Perencanaan Strategis Rumah Sakit
Judul Perencanaan Strategis Rumah Sakit

Tujuan Tercapainya tujuan strategis rumah sakit dalam mengemban visi
dan misi
Definisi Perencanaan strategis adalah perencanaan jangka panjang rumah
operasional sakit untuk menentukan strategi serta mengambil keputusan untuk
mengalokasikan sumber daya untuk mencapai tujuan strategi
134
frekuensi 6 bulan
pengumpulan
data
Periode 6 bulan
analisis
Numerator Perencanaan Strategi
Standar Ada dokumen rencana strategis
jawab
6. Perencanaan Pengembangan SDM Rumah Sakit
Judul Perencanaan Pengembangan SDM Rumah Sakit

Tujuan Tersedianya SDM yang kompeten dan pengembangan karir
karyawan
Definisi Perencanaan Pengembangan SDM adalah perencanaan
operasional kebutuhan, dan perencanaan pengembangan kompetensi dan karir
SDM
frekuensi 1 tahun
pengumpulan
data
135
Periode 1 tahun
analisis
Numerator Perencanaan Pengembangan SDM
Standar Ada dokumen rencana pengembangan SDM
jawab
7. TINDAK LANJUT PENYELESAIAN HASIL PERTEMUAN TINGKAT

DIREKSI
Judul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi

Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan
pelayanan di rumahsakit
Definisi Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi adalah
operasional pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh peserta
pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan yang telah
diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan permasalahan
pada bidang masing-masing.
frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
136
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam satu
bulan
Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu bulan
Sumber data Notulen rapat
Standar 100 %
jawab
8. Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Pangkat
Judul Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Pangkat

Dimensi mutu efektivitas, efisiensi, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat
kesejahteraan pegawai
Definisi Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam

operasional satu tahun yaitu bulan April dan Oktober
Frekuensi satu tahun
pengumpulan
data
Periode satu tahun
analisis
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode
kenaikan pangkat dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan
pangkat dalam satu tahun
137
Sumber data Sub Bag Kepegawaian

Standar 100 %
Penanggung Kepala Bagian Tata Usaha
jawab
9. Ketepatan Waktu Pengurusan Kenaikan Gaji Berkala
Judul Ketepatan Waktu Pengurusan Kenaikan Gaji Berkala

Dimensi mutu efektivitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumahsakit terhadap kesejahteraan
pegawai
Definisi Kenaikan gaji berkala hádala kenaikan gaiji secara periodik sesuai
operasional peraturan kepegawaian yang berlaku (UU No 8/1974, UU No
43/1999)
pengumpulan
data
Periode satu tahun
analisis
Numerator Jumlah pegawai yang mendapatkan SK kenaikan gaji berkala tepat
waktu dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya memperoleh kenaikan
gaji berkala dalam satu tahun
Standar 100 %
138

jawab
10. Pelaksanaan Rencana Pengembangan SDM
Judul Pelaksanaan Rencana Pengembangan SDM

Dimensi mutu Kompetensi Tehnis
Tujuan Meningkatnya kompetensi tehnis dan tercapainya pengembangan
karir SDM
Definisi Perencanaan Pengembangan SDM adalah perencanaan
operasional kebutuhan, dan perencanaan pengembangan kompetensi dan karir
SDM
Frekuensi 6 bulan
pengumpulan
data
Periode 6 bulan
analisis
Numerator Pelaksanaan program pengembangan SDM dalam periode waktu
tertentu
Denominator Rencana program pengembangan SDM dalam periode waktu
tertentu
Sumber data Instalasi Pendidikan dan Pelatihan
Standar ≥ 90 %
Penanggung Seksi SDM dan Mutu
jawab
139
11. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumahsakit
Definisi Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas
operasional Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap
bulan berikutnya
Frekuensi tiga bulan
pengumpulan
data
Periode tiga bulan
analisis
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10
setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan
140
12. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
Judul Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien

rawat inap
Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien
rawat inap
Definisi Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan
operasional pelayanan yang telah diberikan
Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap
adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter
sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien
pengumpulan
data
analisis
Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat
inap yang diamati dalam satu bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Sumber data hasil pengamatan
Standar ≤ 2 jam
Penanggung Bagian Keuangan
jawab
13. Cost Recovery
Judul Cost Recovery

Dimensi mutu Efisiensi, Efektivitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
141
Definisi Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode

operasional waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional
dalam periode waktu tertentu
pengumpulan
data
analisis
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Standar ≥ 60 %
jawab
14. Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja
Judul Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja
Dimensi mutu efektivitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi rumahsakit dalam menunjukkan

akuntabilitas kinerja pelayanan
142
Definisi Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumahsakit untuk

operasional mempertanggungjawabkan keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi
organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan
melalui pertanggungjawaban secara periodik. Laporan akuntabilitas
kinerja yang lengkap adalah laporan kinerja yang memuat pencapain
indikator-indikator yang ada pada SPM (standar pelayanan minimal),
indikator-indikator kinerja pada rencana strategik bisnis rumahsakit, dan
indikator-indikator kinerja yang lain yang dipesyaratkan oleh pemerintah
daerah.
Laporan akuntabilitas kinerja minimal dilakukan 3 bulan sekali
Frekuensi 1 tahun
pengumpulan
data
Periode analisis 1 tahun
Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan minimal 3 bulan
dalam satu tahun
Denominator Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam satu tahun
Sumber data Bagian Tata Usaha
Standar 100 %
Penanggung Direktur
jawab
15. Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Pertahun
Judul Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Pertahun

Dimensi mutu kompetensi teknis
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumahsakit terhadap kualitas sumber
daya manusia
143
Definisi Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi

operasional karyawan yang dilakukan baik di rumahsakit ataupun di luar
rumahsakit yang bukan merupakan pendidikan formal. Minimal per
karyawan 20 jam per tahun
pengumpulan
data
Periode satu tahun
analisis
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam
pertahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan rumahsakit
Standar ≥60 %
jawab
16. Ketepatan Waktu Pemberian Insentif
Judul Ketepatan Waktu Pemberian Insentif

Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kesejahteraan
karyawan
Definisi Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai
operasional dengan prestasi kerja. Ketepatan waktu adalah ketepatan terhadap
waktu yang disepakati/peraturan rumah sakit
144

pengumpulan
data
analisis
Numerator Waktu pemberian insentif yang tepat waktu dalam periode tiga bulan
Denominator Tiga bulan
Standar 100 %
jawab
XVII. AMBULANCE/KERETA JENAZAH

1. Ketersediaan Pelayanan Ambulans Dan Mobil Jenazah
Judul Ketersediaan Pelayanan Ambulans Dan Mobil Jenazah
Dimensi Mutu Keterjangkauan
Tujuan Tersedianya Pelayanan ambulans dan mobil jenazah 24 Jam

di Rumah Sakit
Definisi Mobil ambulans adalah mobil pengangkut untuk orang sakit.
Operasional Mobil jenazah adalah mobil pengangkut untuk jenazah
Pengumpulan
Data
145
Numerator Waktu ketersediaan ambulans dan mobil jenazah
Standar 24 Jam
Penanggung Kepala Instalasi Pemulasaraan Jenazah

jawab
pengumpul data
2. Penyedia Pelayanan Ambulans Dan Mobil Jenazah
Judul Penyedia Pelayanan Ambulans Dan Mobil Jenazah

Tujuan Tersedianya Pelayanan ambulans dan mobil jenazah oleh
tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi Pelayanan ambulans dan mobil jenazah adalah
operasional supir ambulans/mobil jenazah yang terlatih
Frekuensi 6 bulan
pengumpulan
data
Numerator tenaga yang memberikan pelayanan ambulans dan mobil
jenazah
146
Standar Supir ambulans/mobil jenazah yang mendapat pelatihan

supir ambulans
Penanggung Kasi Logistik
jawab
3. Ketersediaan Mobil Ambulans Dan Mobil Jenazah
Judul Ketersediaan Mobil Ambulans Dan Mobil Jenazah

Dimensi mutu akses
Tujuan Tersedianya Pelayanan ambulans dan mobil jenazah untuk
pasien yang membutuhkan
Definisi Mobil ambulans adalah mobil pengangkut untuk orang sakit.
operasional Mobil jenazah adalah mobil pengangkut untuk jenazah
Frekuensi 6 bulan
pengumpulan
data
Numerator Ketersediaan mobil ambulans dan mobil jenazah
Sumber data Kasie Logistik
Standar Mobil ambulans terpisah dari mobil jenazah
jawab
147
4. Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulance/Mobil Jenazah Di

Rumahsakit
Judul Kecepatan Pemberian Pelayanan Ambulance/Mobil Jenazah Di

Rumahsakit
Dimensi mutu kenyamanan, keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumahsakit dalam menyediakan
kebutuhan pasien akan ambulance/mobil jenazah
Definisi Kecepatan pemberian pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah
operasional waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance/mobil jenazah
diajukan oleh pasien/keluarga pasien di rumahsakit sampai
tersedianya ambulance/mobil jenazah, minimal tidak lebih dari 30
menit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah kumulatif waktu kecepatan pemberian pelayanan
ambulans/mobil jenazah dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance/mobil jenazah dalam satu
bulan
148
Sumber data catatan penggunaan ambulance/mobil jenazah

Penanggung Penanggung jawab ambulance
jawab
5. Waktu Tanggap Memberikan Pelayanan Ambulance/Mobil Jenazah

Di Rumahsakit
Judul Waktu Tanggap Pelayanan Ambulance/Mobil Jenazah Kepada

Masyarakat Yang Membutuhkan
Dimensi mutu kenyamanan, keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumahsakit dalam menyediakan
kebutuhan masyarakat akan ambulance/mbobil jenazah
Definisi Waktu tanggap pelayanan ambulance/mobil jenazah kepada
operasional masyarakat adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan
ambulance/mobil jenazah diajukan oleh masyarakat sampai
ambulans/mobil jenazah berangkat dari rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah kumulatif waktu tanggap pelayanan ambulans/mobil jenazah
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah dalam satu
bulan
Sumber data catatan penggunaan ambulance/mobil jenazah
Penanggung Penanggung jawab ambulance
jawab
149
6. Tidak Terjadinya Kecelakaan Ambulans/Mobil Jenazah Yang

Menyebabkan Kecacatan Atau Kematian
Judul Tidak Terjadinya Kecelakaan Ambulans/Mobil Jenazah
Yang Menyebabkan Kecacatan Atau Kematian
Dimensi mutu keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan ambulans/kereta jenazah yang
aman
Definisi Kecelakaan ambulans/mobil jenazah adalah kecelakaan
operasional akibat penggunaan ambulans/mobil jenazah di jalan raya yang
berakibat kecacatan dan/atau kematian bagi penumpang
dan/atau masyarakat
pengumpulan
data
Periode tiap bulan
analisis
Numerator Jumlah seluruh pelayanan ambulans dikurangi jumlah
kejadian kecelakaan pelayanan mabulans yang berakibat
kematian/kecacatan dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pelayanan ambulans dalam satu bulan
Sumber data Bidang Umum
Standar 100 %
jawab
150

ambulans/mobil jenazah
operasional terhadap pelayanan ambulans/mobil jenazah
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Sumber data Survei
Standar ≥80 %
jawab
XVIII. PERAWATAN JENAZAH

1. Ketersediaan Pelayanan Perawatan Jenazah
Judul Ketersediaan Pelayanan Perawatan Jenazah
Dimensi Mutu Akses
151
Tujuan Tersedianya Pelayanan perawatan jenazah 24 Jam di Rumah

Sakit
Definisi Perawatan jenazah adalah perawatan terhadap jenazah
Operasional sesuai dengan adat dan agama sesuai permintaan keluarga
Pengumpulan
Data
Numerator Waktu ketersediaan perawatan jenazah
Standar 24 Jam
Penanggung Kepala Instalasi Perawatan Jenazah

jawab
pengumpul data
2. Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Kamar Jenazah

Judul Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Kamar Jenazah
Dimensi Mutu Akses, efektivitas

memberikan pelayanan kamar jenazah
Definisi Fasilitas dan peralatan kamar jenazah adalah ruang,
152
Operasional perlengkapan dan peralatan yang harus tersedia untuk

pelayanan kamar jenazah sesuai dengan kelas rumah sakit
Pengumpulan
Data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas, perlengkapan, dan peralatan

pelayanan kamar jenazah
Sumber data Inventaris Kamar Jenazah

jawab
pengumpul data
3. Ketersediaan Tenaga Di Instalasi Perawatan Jenazah
Judul Ketersediaan Tenaga Di Instalasi Perawatan Jenazah
Dimensi Mutu Akses, Efektifitas

perawatan jenazah
Definisi Tenaga pelayanan perawatan jenazah adalah tenaga yang
Operasional ditunjuk melalui SK direktur untuk memberikan pelayanan
perawatan jenazah
153

Pengumpulan
Data
Numerator Jenis dan jumlah tenaga pemberi pelayanan perawatan

jenazah
Sumber data Instalasi Perawatan Jenazah
Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit dan kebutuhan

dan ditetapkan
dengan SK Direktur
jawab
pengumpul data
4. WAKTU TANGGAP PELAYANAN PERAWATAN JENAZAH
Judul Waktu Tanggap Pelayanan Perawatan Jenazah

Tujuan Tergambarnya kepedulian rumahsakit terhadap kebutuhan pasien
akan pemulasaraan jenazah
Definisi Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah waktu
operasional yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai
dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas tidak lebih dari 2 jam
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
154
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Total jenazah yang dirawat tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Total jenazah yang dirawat dalam satu bulan
Standar 100 %
Penanggung Kepala instalasi pemulasaraan jenazah
jawab
5. Perawatan Jenazah Sesuai Universal Precaution

Judul Perawatan Jenazah Sesuai Universal Precaution

perawatan jenazah yang aman
Definisi Universal Precaution adalah
Operasional
Pengumpulan
Data
Numerator Seluruh perawatan jenazah dikurangi perawatan jenazah yang

tidak sesuai dengan universal precaution
Denominator Seluruh perawatan jenazah
155
Sumber data Instalasi Perawatan Jenazah
Standar 100 %

jawab
pengumpul data
6. Tidak Terjadinya Kejadian Salah Identifikasi Jenazah
Judul Tidak Adanya Kejadian Salah Identifikasi Jenazah

Tujuan tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi perawatan
jenazah terhadap identitas pasien
Definisi kejadian salah identifikasi adalah kejadian tertukarnya identifikasi
operasional jenazah di kamar jenazah
pengumpulan
data
Numerator jumlah jenazah yang dirawat di kamar jenazah dalam waktu satu
bulan dikurangi jumlah jenazah yang salah identifikasi
Denominator jumlah jenazah yang dirawat di kamar jenazah dalam waktu satu
bulan
Sumber data Register Instalasi Perawatan Jenazah
Standar 100 %
Penanggung Kepala instalasi Perawatan Jenazah
jawab
156

perawatan jenazah
operasional terhadap pelayanan perawatan jenazah
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari keluarga yang
Denominator Jumlah total keluarga yang disurvei (n minial 50)
Sumber data Survei
Standar ≥80 %
jawab
157
XIX. Pelayanan Laundry

1. Ketersediaan Pelayanan Laundry
Judul Ketersediaan Pelayanan Laundry
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya linen bersih untuk pelayanan di Rumah Sakit
Definisi Pelayanan laundry adalah pelayanan pencucian, penyiapan,

Operasional dan penyediaan linen bersih di rumah sakit baik dilakukan oleh
rumah sakit atau dipihak ketigakan
Pengumpulan
Data
Numerator Pelayanan laundry di rumah sakit
Sumber data Instalasi Laundry
Standar Tersedia
Penanggung Kepala Instalasi Laundry

jawab
pengumpul data
158
2. Adanya Penanggung Jawab Pelayanan Laundry

Judul Penanggung Jawab Pemeliharaan Laundry
Tujuan Adanya kejelasan penanggung jawab penyediaan linen di

rumah sakit
Definisi Penanggung jawab Pelayanan Laudry adalah seorang yang
Operasional kompeten dan ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit sebagai
penanggung jawab pengelolaan dan penyediaan linen di
rumah sakit
Pengumpulan
Data
Numerator Surat Keputusan Penetapan Penanggung jawab Pelayanan

Laundry
Sumber data Instalasi Laundry
Standar Ditetapkan dengan SK Direktur

jawab
pengumpul data
159
3. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Laundry

Judul Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Laundry
Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumahsakit untuk memberikan

pelayanan
Laundry
Definisi Fasilitas dan peralatan pelayanan laundry adalah ruang,
laundry sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit
Pengumpulan
Data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan laundry
Sumber data Inventaris Instalasi Laundry

jawab
pengumpul data
160
4. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang Rawat Inap Dan Ruang
Pelayanan
Judul Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang Rawat
Inap Dan Ruang Pelayanan
Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan
operasional penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang
ditetapkan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Julah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat
waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung Kepala instalasi laundry
jawab
5. Ketepatan Pengelolaan Linen Infeksius

Judul Ketepatan pengelolaan linen infeksius
Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Terkendalinya infeksi di rumah sakit akibat linen infeksius
161
Definisi Linen infeksius adalah linen yang dicurigai terkontaminasi

operasional cairan tubuh dan berpotensi menularkan penyakit menular
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah Pengamatan proses pengelolaan linen infeksius yang
dilakukan benar
Denominator Jumlah seluruh pengamatan proses pengelolaan linen
infeksius
Sumber data Survey
Standar 100 %
jawab
6. Ketersediaan Linen
Judul Ketersediaan Linen
Dimensi mutu Efisiensi, efektifitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan instalasi laundry dalam
mencukupi kebutuhan linen di rumah sakit
Definisi Tidak ada
operasional
162
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah linen yang tersedia
Denominator Jumlah seluruh tempat tidur yang ada di rumah sakit
Sumber data Inventaris Instalasi laundry
Standar 2,5 – 3 untuk tiap tempat tidur
jawab
7. Ketersediaan Linen Steril Untuk Kamar Operasi

Judul Ketersediaan Linen Steril Untuk Kamar Operasi
Dimensi mutu Efisiensi, efektifitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan instalasi laundry dalam
mencukupi kebutuhan linen steril di rumah sakit
Definisi Linen steril adalah linen yang bebas kuman yang disediakan
operasional untuk keperluan tindakan operatif
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
163
Numerator Jumlah linen steril yang dapat disediakan untuk kamar operasi
Denominator Jumlah permintaan atau kebutuhan linen steril untuk kamar
operasi
Sumber data Instalasi laundry
Standar 100 %
jawab
XX. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumahsakit

1. Adanya Penanggung Jawab Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
Judul Penanggung Jawab Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
Tujuan Terpeliharanya sarana dan prasaran rumah sakit
Definisi Penanggung jawab Pemeliharaan Sarana adalah seorang

Operasional yang kompeten dan ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit
sebagai penanggung jawab pengelolaan dan pemeliharaan
sarana dan prasarana rumah sakit
Pengumpulan
Data
164
Numerator Surat Keputusan Penetapan Penanggung jawab

Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
Sumber data Instalasi/Unit Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
Standar Ditetapkan dengan SK Direktur
Penanggung Kepala Instalasi/Unit Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit

jawab
pengumpul data
2. Ketersediaan Bengkel Kerja

Judul Ketersediaan Bengkel Kerja
Dimensi Mutu Efektivitas, Efisiensi
Tujuan Terpeliharanya sarana, prasarana, mesin dan peralatan di

rumah sakit
Definisi Bengkel Kerja adalah Tempat untuk melakukan pemeliharaan
Operasional dan perbaikan sarana, prasarana, mesin, dan peralatan yang
ada di rumah sakit
Pengumpulan
Data
Numerator Adanya bengkel kerja
165
Sumber data Instalasi/Unit Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
Standar Tersedia
Penanggung Kepala Instalasi/Unit Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit

jawab
pengumpul data
3. Waktu Tanggap Kerusakan Alat
Judul Waktu Tanggap Kerusakan Alat

Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
Definisi Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang
operasional dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan
petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk
tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus
sudah ditanggapi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama
dengan 15 menit dalam satu bulan
166
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan

Sumber data Catatan laporan kerusakan alat
Standar ≥80 %
jawab
4. Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat
Judul Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat

Dimensi mutu efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat
Definisi Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode
operasional pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang
berlaku
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan
dalam satu bulan
Sumber data Register pemeliharaan alat
Standar 100 %
167

jawab
5. Ketepatan Waktu Kalibrasi Alat

Judul Ketepatan Waktu Kalibrasi Alat
Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya akurasi alat ukur yang digunakan untuk
pelayanan medis maupun pelayanan penunjang medis
Definisi Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan
operasional peralatan loleh Lembaga Kalibrasi yang sah
Frekuensi 1 tahun
pengumpulan
data
Numerator Waktu Pelaksanaan kalibrasi alat yang sesuai rencana dalam
1 tahun
Denominator Rencana waktu pelaksanaan kalibrasi alat
Sumber data Buku register alat dan dokumen bukti kalibrasi
Standar 100 %
jawab
168
6. Alat Ukur Dan Alat Laboratorium Yang Dikalibrasi Tepat Waktu

Judul Alat Ukur dan Alat Laboratorium Yang Dikalibrasi Tepat
Waktu
Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya akurasi alat ukur yang digunakan untuk
pelayanan medis maupun pelayanan penunjang medis
Definisi Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan
operasional peralatan loleh Lembaga Kalibrasi yang sah
Frekuensi 1 tahun
pengumpulan
data
Numerator Jumlah seluruh alat ukur yang dikalibrasi tepat waktu dalam 1
tahun
Denominator jumlah alat ukur yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun
Sumber data Buku register alat dan dokumen bukti kalibrasi
Standar 100 %
jawab
169
XXI. Pencegahan pengendalian infeksi

1. Tersedianya Anggota Tim PPI Yang Terlatih
Judul Tersedianya Anggota Tim PPI Terlatih
Tujuan Tersedianya anggota tim PPI yang kompeten untuk
melaksanakan tugas-tugas tim PPI
Definisi Tim PPI adalah tim Pencegahan pengendalian infeksi yang
operasional telah mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar dan lanjut PPI
pengumpulan
data
Numerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah dilatih
Denominator Jumlah anggota tim PPI
Standar ≥ 75 %
Penanggung Ketua tim PPI
jawab
2. Ketersediaan APD (Alat Pelindung Diri) Di Setiap

Instalasi/Departemen
Judul Ketersediaan APD (Alat Pelindung Diri)
Dimensi mutu Keselamatan pasien dan petugas
Tujuan Terlindunginya pasien, pengunjung dan petugas dari infeksi
170
Definisi APD (Alat pelindung diri) adalah alat standar yang digunakan
operasional untuk melindungi tubuh dari tenaga kesehatan, pasien atau
pengunjung dari penularan penyakit di rumahsakit, seperti
masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots,
dan gaun.
Frekuensi Tiap minggu
pengumpulan
data
Numerator Jumlah unit kerja pelayanan yang dipersyaratkan memiliki
APD yang menyediakan APD
Denominator Jumlah seluruh unit kerja pelayanan yang dipersyaratkan
memiliki APD
Sumber data Survey
Standar ≥ 75 %
jawab
3. Rencana Program PPI

Judul Rencana Program PPI

Tujuan Adanya kegiatan PPI yang terprogram di rumah sakit
Definisi Rencana program PPI adalah rencana tahunan kegiatan tim
operasional PPI berupa program dan kegiatan yang akan dilaksanakan di
rumah sakit selama satu tahun
171
Frekuensi Tiap tahun

pengumpulan
data
Periode analisis Tiap tahun
Numerator Rencana program PPI
Sumber data Tim PPI
Standar Ada
jawab
4. Pelaksanaan Program PPI Sesuai Rencana

Judul Pelaksanaan Program PPI Sesuai Rencana

Tujuan Adanya kegiatan PPI yang terprogram di rumah sakit
Definisi Rencana program PPI adalah rencana tahunan kegiatan tim
operasional PPI berupa program dan kegiatan yang akan dilaksanakan di
rumah sakit selama satu tahun
Frekuensi Tiap 6 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis Tiap 6 bulan
172
Numerator Jumlah kegiatan PPI yang dilaksanakan selama enam bulan

sesuai rencana
Denominator Seluruh kegiatan PPI yang direncanakan selama kurun waktu
enam bulan
Sumber data Tim PPI
Standar Ada
jawab
5. Penggunaan APD Saat Melaksanakan Tugas

Judul Penggunaan APD saat melaksanakan tugas
Tujuan Terlindungnya pasien dan petugas dari penularan penyakit
infeksi maupun bahan berbahaya
Definisi Alat Pelindung Diri alat standar yang digunakan untuk
operasional melindungi tubuh dari tenaga kesehatan, pasien atau
pengunjung dari penularan penyakit di rumahsakit, seperti
masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots,
dan gaun.
Frekuensi Tiap 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah karyawan yang diamati yang tertib menggunakan APD
sebagaimana dipersyaratkan
173
Denominator Seluruh karyawan yang diamati

Sumber data Survey observasi
Standar 100 %
jawab
6. Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di Rumah Sakit

Judul Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di
Rumahsakit
Tujuan Terlaksananya pemantauan infeksi nosokomial di rumahsakit
Definisi Kegiatan pengamatan factor risiko infeksi nosokomial,
operasional pengumpulan data (check list) pada instalasi yang ada di
rumahsakit, minimal satu parameter dari ILO< ILI< VAP< ISK)
Frekuensi Tiap hari
pengumpulan
data
Periode analisis Tiap bulan
Numerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatan dan pelaporan
infeksi nosokomial
Denominator Jumlah instalasi yang ada
Sumber data Survey
Standar ≥ 75 %
jawab
174
175
LAMPIRAN II KEPUTUSAN BUPATI

NOMOR :…………………………………
TANGGAL :……………………………..
TARGET PENCAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL JENIS PELAYANAN, INDIKATOR
Jenis Indikator Rencana Awal Rencana Pencapaian Penanggu

No Pelayanan Standar ng Jawab
Jenis Uraian 2016 2017 2018 2019 2020
1 Pelayanan Input 1. Kemampuan menangani life saving 100 % 100 % 100% 100% 100% 100% 100% Karu IGD
Gawat 2. Pemberi pelayanan kegawat- 100 % 100 %
Darurat daruratan bersertifikat 80% 90% 100% 100% 100%
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS/EI
MED) yang masih berlaku
176
3. Ketersediaan tim Penanggulangan

1 Tim 1 Tim 1 Tim 1 Tim 1 Tim 1 Tim
bencana 1 Tim
Prose 4. Jam buka pelayanan gawat darurat 24 Jam 24 24 Jam 24 24
24 Jam 24 Jam
s Jam Jam Jam
5. Waktu tanggap pelayanan dokter di ≤ 5 menit ≤ 5 menit 5 mnt 5 mnt 5 mnt 5 mnt 5 mnt
Gawat Darurat dilayani dilayani
setelah pasien setelah pasien
datang datang
6. Tidak adanya keharusan membayar
uang muka
100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Outpu 7. Kematian pasien di IGD (≤ 8jam)

≤ 2 perseribu ≤ 2 perseribu
t
Outco 8. Kepuasan pasien
me
. ≥ 70 % . ≥ 70 % 78% 80% 80% 80% 80%
177
2 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan 1. Dasar 1. Dasar K.Inst.

Rawat p.dalam p.dalam V V V V V Rajal
Jalan p.Anak p.Anak V V V V V
p.keb p.keb V V V V V
p.bedah p.bedah V V V V V
P. gigi dan P. gigi dan V V V V V
mulut mulut
2. Sp.lainnya: p. 2. Sp.lainnya: p.
THT THT V V V V V
p.neuro p.neuro V V V V V
p.paru p.paru V V V V V
p.mata p.mata V V V V V
p. Jantung p. Jantung V V V V V
p. kulit kelamin p. kulit kelamin V V V V V
p. orthopedi p. orthopedi V V
p. Hemodialisa p. Hemodialisa V V
2. Dokter pemberi pelayanan di 100 % dokter 100 % dokter 100% 100% 100% 100% 100%
poliklinik spesialis spesialis spesialis
Prose 3. Jam buka pelayanan dengan 08.00 s/d 13.00 08.00 s/d 13.00 08.00 08.00 08.00 08.00 08.00
s ketentuan Setiap hari kerja Setiap hari kerja s/d s/d s/d s/d s/d
kecuali Jum’at : kecuali Jum’at : 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00
08.00 – 11.00 08.00 – 11.00 Setiap Setiap Setiap Setiap Setiap
hari hari hari hari hari
kerja kerja kerja kerja kerja
kecuali kecua kecuali kecua kecua
Jum’at : li Jum’at : li li
08.00 – Jum’a 08.00 – Jum’a Jum’a
11.00 t: 11.00 t: t:
08.00 08.00 08.00
– – –
11.00 11.00 11.00
178
4. Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit ≤ 60 menit 75 70 60 60 60

5. Penegaan Diagnosis TB melalui
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pemeriksaan mikroskopis
6. Pasien Rawat Jalan TB yang
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
ditangani dengan strategi DOTS
7. Ketersediaan Pelayanan VCT (HIV) Dokter Dokte
Tersedia
Tersedia dengan umum: r
dengan tenaga
tenaga terlatih 1 umum
terlatih
:1
Outpu 8. Peresepan obat sesuai formularium
100 % 100 % 100% 100% 100% 100% 100%
t
9. Pencatatan dan Pelaporan TB di
≥ 60% ≥ 60%
RS
Outco 10. Kepuasan pasien ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80
≥ 90 % ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80 %
me % % %
3 Playanan Input 1. Ketersediaan pelayanan 100 % (Sesuai 100 % (Sesuai 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Ka. Ist
Rawat Inap jenis & kelas jenis & kelas Ranap
RS) RS)
2. Pemberi pelayanan di Rawat 100 % (Sesuai 100 % (Sesuai 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Inap pola pola
ketenagaan, ketenagaan,
jenis dan kelas jenis dan kelas
RS) RS)
3. Tempat tidur dengan 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
100 % 100 %
pengaman
4. Kamar mandi dengan 100 % 100 % 100 % 100 % 100%
100 % 0%
pengaman pegangan tangan
5. Gelang Identifikasi Pasien 100% 50% 100 % 100 % 100 % 100 % 100%
Prose 6. Dokter penanggung jawab 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
s pasien rawat inap
179
7. Jam Visite Dokter Spesialis 08.00 08.00 08.00 08.00 08.00

08.00 s/d 14.00 08.00 s/d 14.00 s/d s/d s/d s/d s/d
14.00 14.00 14.00 14.00 14.00
8. Kejadian infesksi pasca ≤ 1,5 ≤ 1,5 ≤ 1,5
≤ 1,5 % ≤ 1,5 % ≤ 1,5 % ≤ 1,5 %
operasi % % %
9. Kejadian infeksi nosokomial ≤9% ≤9% ≤9% ≤9% ≤9% ≤9% ≤9%
10. Tidak adanya kejadian pasien
jatuh yang berakibat cacat 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
atau kematian
11. Pasien rawat inap tuberculosis
yang ditangani dengan strategi 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
DOTS
12. Pencatatan dan pelaporan TB
≥ 60% ≥ 60% ≥ 60% ≥ 60% ≥ 60% ≥ 60% ≥ 60%
di RS
Outpu 13. Kejadian pulang paksa ≤ 5% ≤ 5% ≤ 5% ≤ 5% ≤ 5% ≤ 5% ≤ 5%
t 14. Kematian pasien ≥ 48 jam ≤ 0,24 ≤ 0,24 ≤ 0,24 ≤ 0,24 ≤ 0,24
≤ 0,24 % ≤ 0,24 %
% % % % %
4 Pelayanan Input 1. Ketersediaan tim bedah 100 % (Sesuai 100 % (Sesuai 100% 100% 100% 100% 100%
bedah dengan kelas dengan kelas
sentral RS) RS)
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan 100 % (Sesuai 100 % (Sesuai 100% 100% 100% 100% 100%
operasi dengan kelas dengan kelas
RS) RS)
3. Kemampuan melakukan tindakan 100 % (Sesuai 100 % (Sesuai 100% 100% 100% 100% 100%
operatif dengan kelas dengan kelas
RS) RS)
Prose 4. Waktu tunggu operasi elektif ≤2 ≤2 ≤2
≤ 2 hari ≤ 2 hari ≤ 2 hari ≤ 2 hari
s hari hari hari
5. Tidak adanya kejadian operasi
100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
salah sisi
6. Tidak adanya kejadian operasi 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
salah orang
180
7. Tidak adanya kejadian salah 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
tindakan pada operasi
8. Tidak adanya kejadian
tertinggalnya benda asing/lain pada 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
tubuh pasien setelah operasi
9. Komplikasi anestesi karena
≤6% ≤6% ≤6% ≤6% ≤6% ≤6% ≤6%
overdosis, reaksi anestesi, salah
penempatan ET
Outpu 10. Kejadian kematian di meja operasi
≤1% ≤1% ≤1% ≤1% ≤1% ≤1% ≤1%
t
Outco 11. Kepuasan pelanggan ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80
≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80 %
me % % %
5 Persalinan Input 1. Pemberi pelayanan persalinan Dokter Dokter Dokter Dokte Dokter Dokte Dokte
dan normal Sp.OG/Dokter Sp.OG/Dokter Sp.OG/ r Sp.OG/ r r
perinatologi umum/ Bidan umum/ Bidan Dokter Sp.O Dokter Sp.O Sp.O
2. Pemberi pelayanan persalinan umum/ G/Dok umum/ G/Dok G/Dok
dengan penyulit Bidan ter Bidan ter ter
3. Pemberi pelayanan persalinan umum umum umum
dengan tindakan operatif / / /
4. Kemampuan menangani BBLR Bidan Bidan Bidan
(1500-2500 gr) Tim PONEK Tim PONEK Tim Tim Tim Tim Tim
5. Kemapuan menangani bayi lahir terlatih terlatih PONEK PONE PONEK PONE PONE
dengan asfiksia terlatih K terlatih K K
terlati terlati terlati
h h h
181
Dokter SpOG, Dokter SpOG, Dokter Dokte Dokter Dokte Dokte

Dokter SPA, Dokter SPA, SpOG, r SpOG, r r
Dokter Sp.An Dokter Sp.An Dokter SpOG Dokter SpOG SpOG
SPA, , SPA, , ,
Dokter Dokte Dokter Dokte Dokte
Sp.An r SPA, Sp.An r SPA, r SPA,
Dokte Dokte Dokte
r r r
Sp.An Sp.An Sp.An
100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Prose 9. Pertolongan persalinan melalui ≤ 20 ≤ 20 ≤ 20
≤ 20 % ≤ 20 % ≤ 20 % ≤ 20 %
s seksio caesaria non rujukan % % %
10. Pelayanan kontrasepsi mantap 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Dilakukan oleh SpOG atau SpB,
atau SpU, atau dokter umum
terlatih 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
11. Konseling peserta KB mantap
oleh bidan terlatih
182
Outpu 14. Kematian ibu karena a.perdarahan ≤ a.perdarahan ≤ a.perda a.perd a.perda a.perd a.perd
t persalinan 1% 1% rahan arah rahan arah arah
b.pre-kklampsia b.pre-kklampsia ≤1% an ≤ ≤1% an ≤ an ≤
≤ 30% ≤ 30% b.pre- 1% b.pre- 1% 1%
c. Sepsis ≤0,2 c. Sepsis ≤0,2 kklam b.pre- kklam b.pre- b.pre-
% % psia ≤ kkla psia ≤ kkla kkla
30% mps 30% mps mps
c. ia ≤ c. ia ≤ ia ≤
Sepsi 30% Sepsi 30% 30%
s c. s c. c.
≤0,2 Sep ≤0,2 Sep Sep
% sis % sis sis
≤0,2 ≤0,2 ≤0,2
% % %
Outco 15. Kepuasan pasien ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80
≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80 %
me % % %
6 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan 100 % (Sesuai 100 % 100% 100 % 100 % 100 % 100 % Kepala
intensif kelasRS dan Ruangan
tandar ICU) ICU
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan 100 % (Sesuai 100% 100% 100% 100% 100% 100% Kepala
ruang ICU kelas RS dan Ruangan
standar ICU) ICU
3. Ketersediaan tempat tidur dengan 100 % (Sesuai 100% 100% 100% 100% 100% 100% Kepala
monitoring dan ventilator kelas RS dan Ruangan
standar ICU) ICU
Prose 6. Kepatuhan terhadap hand hygiene 100% 100% 100% 100% 100% 100% Kepala
s 100 % Ruangan
7. Kejadian infeksi nosokomial ICU
≤21% ≤21% ≤21% ≤21% ≤21% ≤21% ≤21% Kepala
Ruangan
ICU
183
Outpu 6. Pasien yang kembali ke perawatan Kepala

t intensif dengan kasus yang sama < ≤3% ≤3% ≤3% ≤3% ≤3% ≤3% ≤3% Ruangan
72 jam ICU
Outco 7. Kepuasan pelanggan Kepala
≥ 70 ≥ 70 ≥ 70
me ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % Ruangan
% % %
ICU
7 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan radiologi Dokter spesialis Dokter spesialis Dokter Dokte Dokter Dokte Dokte Kepala
radiologi radiologi, radiologi, spesiali r spesiali r r Instalasi
Radiografer Radiografer s spesi s spesi spesi Radiologi
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan radiolo alis radiolo alis alis
radiografi gi, radiol gi, radiol radiol
Radiogr ogi, Radiogr ogi, ogi,
afer Radio afer Radio Radio
grafer grafer grafer
100 % (Sesuai 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Kepala
kelas RS) Ins.
Radiologi
Prose 4. Waktu tunggu hasil pelayanan foto ≤3 ≤3 ≤3 Kepala Ins
≤ 3 jam ≤ 3 jam ≤ 3 jam ≤ 3 jam
s thorax jam jam jam Radiologi
5. Kerusakan foto Kepala Ins
≤ 2% ≤ 2% ≤ 2% ≤ 2% ≤ 2% ≤ 2% ≤ 2%
Radiologi
6. Tidak terjadinya kesalahan Kepala Ins
pemberian label 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Radiologi
Outpu 9. Pelaksana Ekspertisi hasil Dokter spesialis Dokter spesialis Dokter Dokte Dokter Dokte Dokte Kepala Ins
t pemeriksaan radiologi radiologi radiologi spesiali r spesiali r r Radiologi
s spesi s spesi spesi
radiolo alis radiolo alis alis
gi radiol gi radiol radiol
ogi ogi ogi
Outco 10. Kepuasan pelanggan ≥ 70 ≥ 77 ≥ 80
≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 65 % ≥ 75 %
me % % %
184
8 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan laboratorium 100 % (Sesuai 100 % (Sesuai 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Kepala
patologi patologi klinik kelas RS) kelas RS) (Sesuai (Sesu (Sesuai (Sesu (Sesu Ins.
klinik kelas ai kelas ai ai laboratoriu
RS) kelas RS) kelas kelas m
2. Fasilitan dan peralatan RS) RS) RS)
100 % (Sesuai 100 % (Sesuai 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Kepala
kelas RS) kelas RS) (Sesuai (Sesu (Sesuai (Sesu (Sesu Ins.
kelas ai kelas ai ai laboratoriu
RS) kelas RS) kelas kelas m
RS) RS) RS)
Prose 4. Waktu tunggu hasil pelayanan ≤ 120 menit ≤ 120 menit ≤ 120 ≤ 120 ≤ 120 ≤ 120 ≤ 120 Kepala
s laboratorium patologi klinik menit menit menit menit menit Ins.
laboratoriu
5. Tidak adanya kejadian tertukar m
specimen 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% Kepala
6. Kemampuan memeriksa HIV – Ins.
AIDS Koordinator 100% 100% 100% 100% 100% 100% Laboratori
HIV-AIDS um
7. Kemampuan Mikroskopis TB Paru Tersedia Tersedia tenaga, Tersedi Terse Tersedi Terse Terse
tenaga, peralatan dan a dia a dia dia
peralatan, dan reagen tenaga, tenag tenaga, tenag tenag Kepala
reagen peralat a, peralat a, a, Ins.
an dan perala an dan perala perala laboratoriu
reagen tan reagen tan tan m
dan dan dan
reage reage reage
n n n
185
Outpu 9. Ekspertisi hasil pemeriksaan Dokter spesialis Dokter spesialis Dokter Dokte Dokter Dokte Dokte Dokter
t laboratorium patologi klinik patologi klinik spesiali r spesiali r r spesialis
s spesi s spesi spesi patologi
10. Tidak adanya kesalahan patologi alis patologi alis alis klinik
pemberian hasil pemeriksaan klinik patolo klinik patolo patolo
laboratorium gi gi gi
11. Kesesuaian hasil pemeriksaan klinik klinik klinik
baku mutu eksternal Dokter
100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % spesialis
patologi
klinik
Dokter
100 % 100 % 100 % 100 % 100 % spesialis
100% 100%
patologi
klinik
Outco 10. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80 ≥ 80 % ≥ 80 ≥ 80 Dokter
me % % % spesialis
patologi
klinik
9 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan rehabilitasi 100 % (Sesuai Ka.Instala
rahabilitasi medic persyaratan 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % si
medic kelas rumah rehabilitasi
sakit) medik
100 % (Sesuai Ka.Instala
2. Fasilitas dan peralatan rehabilitasi persyaratan 100% 100% 100% 100% 100% si
100%
medic kelas rumah rehabilitasi
sakit) medik
Prose 4. Tidak adanya kejadian kesalahan 100 % ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80 ≥ 80 % ≥ 80 ≥ 80 Ka.Instala
s tindakan rehabilitasi medic % % % si
rehabilitasi
medik
186
Outpu 5. Kejadian Drop Out pasien terhadap 100 % (Sesuai Ka.Instala

t pelayanan Rehabilitasi Medik yang persyaratan 100% 100% 100% 100% 100% si
≤ 50 %
direncanakan kelas rumah rehabilitasi
sakit) medik
Outco 6. Kepuasan pelanggan 100 % (Sesuai Ka.Instala
me persyaratan 100% 100% 100% 100% 100% si
≥ 80 %
kelas rumah rehabilitasi
sakit) medik
10 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan farmasi 100 % (Sesuai Ka.
Farmasi kelas rumah 100 % 100% 100% 100% 100% 100% Instalasi
sakit) Farmasi
2. Fasilitas dan peralatan pelayanan 100 % (Sesuai Ka.
farmasi kelas rumah ≤ 50 % 100% 100% 100% 100% 100% Instalasi
sakit) Farmasi
3. Ketersediaan formularium 100 % (Tersedia Ka.
dan updated 100% 100% 100% 100% 100% Instalasi
≥ 80 %
paling lama 3 Farmasi
thn)
Prose 4. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30 menit ≤ 30 ≤ 30 ≤ 30 ≤ 30 ≤ 30 Ka.
s ≤ 30 menit menit menit menit menit menit Instalasi
Farmasi
5. Waktu tunggu pelayanan obat ≤ 60 menit ≤ 60 ≤ 60 ≤ 60 ≤ 60 ≤ 60 Ka.
racikan ≤ 60 menit menit menit menit menit menit Instalasi
Farmasi
Outpu 6. Tidak adanya kejadian kesalahan 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Ka.
t pemberian obat 100 % Instalasi
Farmasi
Outco 7. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80 ≥ 80 % ≥ 80 ≥ 80 Ka.
me ≥ 80 % % % % Instalasi
Farmasi
187
11 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan gizi Sesuai pola Sesuai pola Sesuai Sesua Sesuai Sesua Sesua
gizi ketenagaan ketenagaan pola i pola pola i pola i pola
2. Ketersediaan pelayanan konsultasi Tersedia Tersedia ketena keten ketena keten keten
gizi gaan agaan gaan agaan agaan
Tersedi Terse Tersedi Terse Terse
a dia a dia dia
3. Ketepatan waktu pemberian ≥ 90 % ≥ 90 % ≥ 90 ≥ 90 % ≥ 90 ≥ 90
≥ 90 %
makanan pada pasien % % %
4. Tidak adanya kejadian kesalahan 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
100 %
pemberian diet
Outpu 5. Sisa makanan yang tidak dimakan ≤ 20 % ≤ 20 % ≤ 20 ≤ 20 % ≤ 20 ≤ 20
≤ 20 %
t oleh pasien % % %
Outco 6. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80 ≥ 80 % ≥ 80 ≥ 80
≥ 80 %
me % % %
12 Pelayanan Input 7. Tenaga penyedia pelayanan bank 100 % (Sesuai 100% 100% 100% 100% 100% 100%
transfusi darah rumah sakit standar BDRS)
darah 8. Ketersediaan fasilitas dan peralatan 100 % (Sesuai 100% 100% 100% 100% 100% 100%
bank darah rumah sakit standar BDRS)
Prose 9. Kejadian reaksi transfuse ≤ 0,01 % ≤ 0,01 ≤ 0,01 ≤ 0,01 ≤ 0,01 ≤ 0,01
≤ 0,01 %
s % % % % %
Outpu 10. Pemenuhan kebutuhan darah 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
t untuk pelayanan transfuse di rumah 100 %
sakit
me ≥ 80 % % % %
13 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan untuk Tersedia Tersedia Tersedi Terse Tersedi Terse Terse Kepala
pasien keluarga miskin a dia a dia dia Bidang
keluarga 2. Adanya kebijakan RS untuk Ada Ada Pelayanan
miskin pelayanan keluarga miskin Ada Ada Ada Ada Ada
188
Prose 3. Waktu tunggu verifikasi ≤ 15 menit 10 Menit 10 10 10 10 10

s kepesertaan pasien keluarga Menit Menit Menit Menit Menit
miskin 100% 100 %
4. Tidak adanya biaya tambahan yang 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
ditagihkan pada keluarga miskin
Outpu 5. Semua pasien keluarga miskin 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
100%
t yang dilayani
Outco 6. Kepuasan pelanggan 78 % 78 % 78 % 78 % 78 % 78 %
≥ 80 %
me
14 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan rekam medis 100 % (Sesuai 100% 100% 100% 100% 100% 100% Karu RM
rekam persyaratan)
medic Prose 2. Waktu penyediaan dokumen rekam ≤ 10 menit ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10 Karu RM
≤ 10 menit
s medis rawat jalan menit menit menit menit menit
3. Waktu penyediaan dokumen rekam ≤ 15 menit ≤ 15 ≤ 15 ≤ 15 ≤ 15 ≤ 15 Karu RM
≤ 15 menit
medik pelayanan rawat inap menit menit menit menit menit
Outpu 4. Kelengkapan pengisian rekam 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Karu RM
t medik 24 jam setelah selesai 100 %
pelayanan
5. Kelengkapan Informed Concent 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Karu RM
setelah mendapatkan informasi 100 %
yang jelas
≥ 80 %
me % % %
189
15 Pengelolaa Input 1. Adanya penanggung jawab Adanya SK Adanya SK Adanya Adany Adanya Adany Adany Koordinato
n limbah pengelola limbah rumah sakit Direktur sesuai Direktur sesuai SK a SK SK a SK a SK r Sanitasi
kelas RS kelas RS Direktur Direkt Direktur Direkt Direkt
(Permenkes No (Permenkes No sesuai ur sesuai ur ur
1204 thn 2004) 1204 thn 2004) kelas sesua kelas sesua sesua
RS i kelas RS i kelas i kelas
(Perme RS (Perme RS RS
nkes (Perm nkes (Perm (Perm
No enkes No enkes enkes
1204 No 1204 No No
thn 1204 thn 1204 1204
2004) thn 2004) thn thn
2004) 2004) 2004)
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan 100 % (Sesuai 100% 100% 100% 100% 100% 100% Koordinato
pengelolaan limbah rumah peraturan r sanitasi
sakit:padat, cair perundangan)
Prose 3. Pengelolaan limbah cair 100 % (Sesuai 100% 100% 100% 100% 100% 100% Koordinato
s peraturan r sanitasi
perundangan)
4. Pengelolaan limbah padat 100 % (Sesuai 100% 100% 100% 100% 100% 100% Koordinato
peraturan r sanitasi
perundangan)
190
Outpu 5. Baku mutu limbah cair a.BOD < 30 a.BOD < 30 a.BOD a.BO a.BOD a.BO a.BO Koordinato
t mg/l mg/l < 30 D< < 30 D< D< r sanitasi
b.COD < 80 b.COD < 80 mg/l 30 mg/l 30 30
mg/l mg/l b.COD mg/l b.COD mg/l mg/l
c.TSS < 30 c.TSS < 30 < 80 b.CO < 80 b.CO b.CO
mg/l mg/l mg/l D< mg/l D< D<
d.PH 6-9 d.PH 6-9 c.TSS 80 c.TSS 80 80
< 30 mg/l < 30 mg/l mg/l
mg/l mg/l
d.PH 6- c.TSS d.PH 6- c.TSS c.TSS
9 < 30 9 < 30 < 30
mg/l mg/l mg/l
d.PH d.PH d.PH
6-9 6-9 6-9
16 Administras Input 1. Kelengkapan pengisian jabatan Kepala
≥ 90 ≥ 90 ≥ 90
i dan sesuai persyaratan jabatan dalam ≥ 90 % ≥ 90 % ≥ 90 % ≥ 90 % Bidang
% % %
manajemen struktur organisasi tata usaha
2. Adanya peraturan internal rumah
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
sakit
3. Adanya peraturan karyawan rumah
sakit
4. Adanya daftar urutan kepangkatan Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
karyawan
5. Adanya perencanaan strategi bisnis
rumah sakit
6. Adanya perencanaan
pengembangan SDM
Prose 7. Tindak lanjut penyelesaian hasil
100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
s pertemuan direksi
8. Ketepatan waktu pengusulan 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
kenaikan pangkat
191
9. Ketepatan waktu pengurusan gaji

100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
berkala
10. Pelaksanaan rencana ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90
≥ 90 % ≥ 90 % ≥ 90 % ≥ 90 %
pengembangan SDM % % %
11. Ketepatan waktu penyusunan
100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
laporan keuangan
12. Kecepatan waktu pemberian ≤2 ≤2 ≤2
≤ 2 jam ≤ 2 jam ≤ 2 jam ≤ 2 jam
informasi tagihan pasien rawat inap jam jam jam
Outpu 13. Cost recovery ≥ 60 ≥ 60 ≥ 60
≥ 60 % ≥ 60 % ≥ 60 % ≥ 60 %
t % % %
14. Kelengkapan pelaporan
100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
akuntabilitas kinerja
15. Karyawan mendapat pelatihan ≥ 60 ≥ 60 ≥ 60
≥ 60 % ≥ 60 % ≥ 60 % ≥ 60 %
minimal 20 jam pertahun % % %
16. Ketepatan waktu pemberian
100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
insentif sesuai kesepakatan waktu
17 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan ambulans 24 jam 24 jam 24 24 jam 24 24 Koordinato
24 jam
ambulans dan mobil jenazah jam jam jam r sopir
dan mobil 2. Penyedia pelayanan ambulans dan supir ambulans supir ambulans supir supir supir supir supir Koordinato
jenazah mobil jenazah terlatih terlatih ambula ambul ambula ambul ambul r sopir
ns ans ns ans ans
terlatih terlati terlatih terlati terlati
h h h
3. Ketersediaan mobil ambulans dan Mobil Ambulans Mobil Ambulans Mobil Mobil Mobil Mobil Mobil Koordinato
mobil jenazah dan mobil dan mobil Ambula Ambul Ambula Ambul Ambul r sopir
jenazah terpisah jenazah terpisah ns dan ans ns dan ans ans
mobil dan mobil dan dan
jenazah mobil jenazah mobil mobil
terpisa jenaz terpisa jenaz jenaz
h ah h ah ah
terpis terpis terpis
ah ah ah
192
Prose 4. Kecepatan memberikan pelayanan ≤ 30 menit ≤ 30 ≤ 30 ≤ 30 ≤ 30 ≤ 30 Koordinato

s ambulans/mobil jenazah di rumah ≤ 30 menit menit menit menit menit menit r sopir
sakit
5. Waktu tanggap pelayanan ≤ 30 menit ≤ 30 ≤ 30 ≤ 30 ≤ 30 ≤ 30 Koordinato
ambulans kepada masyarakat yang ≤ 30 menit menit menit menit menit menit r sopir
membutuhkan
Outpu 6. Tidak terjadinya kecelakaan
t ambulans/mobil jenazah yang
100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
menyebabkan kecacatan atau
kematian
≥ 80 %
me % % %
18 Perawatan Input 1. Ketersediaan pelayanan 24 jam 24 jam 24 24 jam 24 24
24 jam
Jenazah pemulasaraan jenazah jam jam jam
2. Ketersediaan fasilitas kamar 100 % (Sesuai 100 % (Sesuai 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
jenazah kelas rumah kelas rumah (Sesuai (Sesu (Sesuai (Sesu (Sesu
sakit) sakit) kelas ai kelas ai ai
rumah kelas rumah kelas kelas
sakit) rumah sakit) rumah rumah
sakit) sakit) sakit)
3. Ketersediaan tenaga di instalasi Ada SK Direktur Ada SK Direktur Ada SK Ada Ada SK Ada Ada
perawatan jenazah Direktur SK Direktur SK SK
Direkt Direkt Direkt
ur ur ur
193
Prose 4. Waktu tanggap pelayanan ≤15 menit ≤15 menit ≤15 ≤15 ≤15 ≤15 ≤15
s pemulasaraan jenazah setelah di kamar setelah di kamar menit menit menit menit menit
jenzah jenzah setelah setela setelah setela setela
di h di di h di h di
kamar kamar kamar kamar kamar
jenazah jenaz jenazah jenaz jenaz
ah 100% ah ah
5. Perawatan jenazah sesuai standar 100% 100% 100% 100% 100%
universal precaution 100%
6. Tidak terjadinya kesalahan 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
100 %
identifikasi jenazah
≥ 80 %
me % % %
19 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan laundry Tersedia Tersedi Terse Tersedi Terse Terse
Tersedia
laundry a dia a dia dia
2. Adanya Penanggung jawab Ada SK Direktur Ada SK Direktur Ada SK Ada Ada SK Ada Ada
pelayanan laundry Dir SK Dir SK SK
Dir Dir Dir
3. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Tersedia Tersedia Tersedi Terse Tersedi Terse Terse
laundry a dia a dia dia
Prose 4. Ketepatan waktu penyediaan linen
s untuk ruang rawat inap dan ruang 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
pelayanan
5. Ketepatan pengelolaan linen 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
100 %
infeksius
Outpu 6. Ketersediaan linen 2, 5 - 3 set 2, 5 - 3 set 2, 5 - 3 2, 5 - 2, 5 - 3 2, 5 - 2, 5 -
t xjumlah tempat xjumlah tempat set 3 set set 3 set 3 set
tidur tidur xjumlah xjuml xjumlah xjuml xjuml
tempat ah tempat ah ah
tidur tempa tidur tempa tempa
t tidur t tidur t tidur
194
7. Ketersediaan linen steril untuk

100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
kamar operasi
20 Pemelihara Input 1. Adanya Penanggung Jawab IPSRS SK Direktur SK SK SK SK SK
an sarana SK Direktur Direktur Direkt Direktur Direkt Direkt
rumah sakit ur ur ur
2. Ketersediaan bengkel kerja Tersedia Tersedia Tersedi Terse Tersedi Terse Terse
a dia a dia dia
Prose 3. Waktu tanggap kerusakan alat≤ 15 ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80 ≥ 80 % ≥ 80 ≥ 80
≥ 80 %
s menit % % %
4. Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
100 %
sesuai jadwal pemeliharaan
5. Ketepatan waktu kalibrasi alat 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Outpu 6. Alat ukur dan alat laboratorium 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
100 %
t yang dikalibrasi tepat waktu
21 Pencegaha Input 1. Adanya anggota tim PPI yang Angg Angg Angg
Anggot Anggot
n dan terlatih ota ota ota
a Tim a Tim
pengendali Anggota Tim Anggota Tim Tim Tim Tim
PPI PPI
an infeksi PPI yang terlatih PPI yang terlatih PPI PPI PPI
yang yang
75% 75% yang yang yang
terlatih terlatih
terlati terlati terlati
75% 75%
h 75% h 75% h 75%
2. Ketersediaan APD di setiap
≥60 % ≥60 % ≥60 % ≥60 % ≥60 % ≥60 % ≥60 %
instalasi/departemen
3. Rencana program PPI Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Prose 4. Pelaksanaan program PPI sesuai
s rencana 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
5. Penggunaan APD saat 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
melaksanakan tugas
Outpu 6. Kegiatan pencatatan dan pelaporan
t infeksi nosokomial/health care ≥ 75% ≥ 75% 65% 70% 75% 75% 75%
associated infection (HAI) di rumah
sakit.
195
196
LAMPIRAN III KEPUTUSAN BUPATI

NOMOR :…………………………………
TANGGAL :……………………………..
Format Laporan Evaluasi Standar Pelayanan Minimal

Monitoring Kinerja ......................................
N Kegiatan Indikator Std Bobot Hasil Kegiatan

Jan Feb Mar Apr Mei Jun
o
1 Pelayanan IGD I
P
OP
OC
B
IM
197

SPM Rsud Arosuka Final Oklg Lampiran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPM Rsud Arosuka Final Oklg Lampiran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN SPM RSUD Arosuka Kabupaten Solok 2016 - 2020

LAMPIRAN I KEPUTUSAN BUPATI

KEGIATAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam memberikan

Numerator Jumlah alat yang dimiliki di UGD dalam rangka penyelamatan

Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat

2. Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan Yang Bersertifikat

Dimensi Mutu Kompetensi tehnis

Tujuan Tersedianya pelayanan gawat darurat oleh tenaga yang

Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat

Penanggung Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit

3. Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan Kesiagaan rumahsakit untuk memberikan pelayanan

Definisi Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di

Numerator Jumlah tim penanggulangan bencana yang ada di rumahsakit

Sumber data Instalasi gawat darurat

Standar Satu tim

Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat

4. Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat

Dimensi Mutu Keterjangkauan

Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam di setiap

Operasional memberikan pelayanan selama 24 jam penuh

Frekuensi Setiap bulan

Numerator Jumlah hari buka IGD 24 jam dalam sebulan

Denominator Jumlah hari dalam satu bulan

Sumber data Laporan Bulanan

Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat

5. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan

Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan

Sumber data Sample

Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim mutu/panitia mutu

6. Tidak Adanya Keharusan Membayar Uang Muka

Dimensi Mutu Akses dan Keselamatan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan

Periode Analisa Tiga bulan

Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang

Sumber data Survei

Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat

7. Kematian Pasien Di IGD

Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu

Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 8 jam sejak

Denominator Jumlah Seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat

Sumber data Rekam Medik

Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat

8. Kepuasan Pelanggan Pada Gawat Darurat

Dimensi Mutu Kenyamanan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu

Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat

Sumber data Survey

Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim mutu/panitia mutu

II. PELAYANAN RAWAT JALAN

Dimensi Mutu Akses

Tujuan Tersedianya Pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang

Numerator Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di rumah sakit

Denominator Jenis pelayanan yang seharusnya tersedia di RS sesuai

Standar 100% (Sesuai dengan kelas rumah sakit Permenkes No

2. Pemberi Pelayanan Di Klinik Spesialis

Dimensi Mutu Kompetensi tehnis