PEMERINTAH KOTA KUPANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH S.K LERIK

Jl.Timor Raya – No.134 –Pasir Panjang - Kupang
Telp/Fax.(0380)824157 e-mail : rsudsklerikpemkot@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD S.K.LERIK KOTA KUPANG

NOMOR : RSUD .SKL.446/20.a/ I /2018

TENTANG

PEMBENTUKAN PENGELOMPAKAN KERJA INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)

DAN HIV AIDS, KLINIK KONSELING DAN TESTING KASIH
RSUD.S.K.LERIK KOTA KUPANG TAHUN 2018 – 2020

DIREKTUR RSUD S.K.LERIK KOTA KUPANG,

Menimbang :
a. Bahwa untuk meningkatakan mutu pelayanan kepada masyarakat
khususnya dalam pencegahan dan pelayanan pasien HIV /AIDS
pada masyarakat, maka perlu dibentuk Pokja HIV / AIDS yang
terdiri dari tim VCT, Tim VCT dan Tim IMS.
b. Bahwa sehubungan dengan pertimbangan dimaksud pada butir a
dan untuk kelancaran pelayanan tersebut maka perlu pembentukan
Pokja HIV/AIDS di RSUD S.K Lerik dan ditetapakan dengan surat
keputusan Direktur.
c. Bahwa untuk maksud sebagaimana tersebut pada hurup a dan b
tersbebut diatas maka dipandang perlu untuk menetapkan
keputusan direktur tentang Pembentukan Kelompok Kerja IMS dan
HIV/AIDS, KLINIK KONSELING DAN TESTING KASIH RSUD. S.K
LERIK KOTA KUPANG Tahun 2018 – 2020 dan CST dan IMS
Mengingat :
1. Undang-undang No 5 Tahun 1996 Tentang Pembentukan Kota
Madya Daerah Tingkat II Kupang (Lembaran Negara Tahun 1996
Nomor 43, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3633)
2. Undang-undang Nomor 4 Tahun 1984 Tentang Wabah;
3. Undang-undang No 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063 )
4. Undang-undang No 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 No 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik No 5072 );
5. PP No 10 Tahun 1966 Tentang Wajib Rahasia Dokter;
6. Keputusan Menkes RI No : 575/MENKES/PER/XI/1989 Tentang
Pesetujuan Tindakan Medik;
7. Keputusan Menkes RI No : 434/MENKES/XI/1983 Tentang
Berlakunya Kode Etik Rumah Sakit;
8. Peraturan Daerah Kota Kupang Nomor 07 Tahun 2008 Tentang
Organisasi dan Tata Kerja Badan Perencanaan Daerah, Inspektorat
dan Lembaga Teknis Daerah Kota Kupang (Lembaran Daerah Kota
Kupang Tahun 2008 Nomor 7, Tambahan Lembaran Daerah Kota
Kupang Nomor 202) Sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kota Kupang Nomor 7 Tahun 2010 Tentang Perubahan
atas Peraturan Daerah Kota Kupang Nomor 07 Tahun 2008
Tentang Organisasi Tata Kerja Badan Perencanaan Pembangunan
Daerah, Inspektorat dan Lembaga Teknis Daerah Kota Kupang
(Lembaran Daerah Kota Kupang Tahun 2010 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Daerah Kota Kupang Nomor 219).
 Memutuskan

Menetapkan :
KESATU : Keputusan Direktur Tentang Kelompok Kerja IMS dan HIV AIDS,
Klinik Konseling dan Testing Kasih Sebagamana Tersebut diatas
adalah sebagamana terlampir yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Kelompok IMS dan HIV/ AIDS Konseling dan Testing Kasih
sebagaimana pada dictum KESATU diatas Mempunyai Tugas sbb :
1. Membuat dan mereview SPO (Standar Prosedur
Operasional) Pencegahan Pelayanan Pasien HIV / AIDS di
Rumah Sakit Umum Daerah RSUD S.K Lerik Kota Kupang,
2. Melakukan Perencanaan Kegiatan Pencegahan dan
Pelayanan Pasien HIV / AIDS di Rumah Sakit Umum Daerah
RSUD S.K. Lerik Kota Kupang,
3. Melakukan kegiatan Pencegahan dan pelayanan Pasien
HIV/AIDS di Rumah Sakit Umum Daerah RSUD S.K Lerik
Kota Kupang,
4. Melakukan koordinasi antar Tim dalam Pokja HIV/AIDS
secara rutin dalam pelaksanaan memberikan dukungan dan
perawatan pasien IMS dan HIV /AIDS,
5. Membuat pencatatan dan pelaporan secara periodik.
KETIGA : Dalam melakukan tugasnya Kelompok Kerja Bertanggung Jawab
kepada Direktur RSUD S.K Lerik Kota Kupang.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal 5 Januari 2018 s/d 31
Desember 2020 dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Kupang
Pada Tanggal 5 Januari 2018
Direktur RSUD S. K Lerik Kota Kupang

dr. Marsiana Y. Halek

PEMBINA TINGKAT I
NIP : 19770712 200112 2 003
 PEMERINTAH KOTA KUPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH S.K LERIK
Jl.Timor Raya – No.134 –Pasir Panjang - Kupang
Telp/Fax.(0380)824157 e-mail : rsudsklerikpemkot@gmail.com

FORM A : DATA RUMAH SAKIT BARU UNTUK UPK RUJUKAN ARV

 Nama Resmi UPK : Rumah Sakit Umum Daerah S.K Lerik Kota Kupang
 Alamat Lengkap : Jl.Timur Raya No. 134 Pasir Panjang
 Kabupaten / Kota : Kota Kupang
 Propinsi : Nusa Tenggara Timur
 No. Telepon : (0380) 824157
 No. Fax : (0380) 824157
 Kontak Person (Nama Penerima ARV) : Satri Kathariana Jasatri Bangko A.Md.Keb
No. Telp/Hp/Email : 085239233520 / mardileo@gmail.com
Untuk Konfirmasi Penerima ARV :
 Dokter Penanggung Jawab PDP
 Nama + Gelar : dr. Seprianti Yofilina Tandjung
 No. Hp(WA) : 085239945210
 Email : yantitandjung135@gmail.com
 Perawat PDP
 Nama + Gelar : Jemi John Doh, SE
 No. Hp(WA) : 082266793004
 Email : jemi.doh@gmail.com
 Petugas Farmasi PDP
 Nama + Gelar : Diana Yilita Lidda Ragawino, S.Farm,Apt
 No. Hp(WA) : 082247279685
 Email : dianambeoragawini@gmail.com
Note :
Rumah Sakit yang aka aktif menjadi layanan Rujukan PDP (CST) dapat
melengkapi data–data yang ada di form ini. Setelah itu form tersebut dikirim ke
Email monev.subditaids@gmail.com dan arv.subditaids@yahoo.com dengan
tembusan ke Dinkes Propinsi dan Dinkes Kabupaten/Kota masing-maassing
disertai dengan :
1. Daftar Pokja Tim PDP (CST)
2. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit

Diraktur RSUD S.K Lerik

Kota Kupang

dr. Marsiana Y. Halek

PEMBINA TINGKAT I
NIP : 19770712 200112 2 003

SOP Pendaftaran UPK Rujukan ARV

 Lampiran Keputusan Direktur RSUD S.K LERIK Kota Kupang
Nomor : RSUD.SKL.446/20.a/ I/2018
Tanggal : 5 Januari 2018
Tentang : Pembentukan Tim Kerja Penyait Infeksi
Menular Seksual dan HIV / AIDS

SUSUNAN KEANGGOTAAN KELOMPOK KERJA INFEKSI MANULAR SEKSUAL (IMS) DAN HIV / AIDS,
KLINIK KONSELING DAN TESTING KASIH
RSUD S. K LERIK KOTA KUPANG TAHUN 2018 – 2020
TIM VCT
NO NAMA NIP JABATAN
1 dr. Sepriyanti Yofilina Tandjung 19770525 201101 1 012 Dokter penanggung Jawab
2 Jambri Taopan, A.Md.AK 19821026 201001 1 021 Analisis Laboratorium VCT
3 Adolfina Wari Yaka,A.Md. Kep 19681212 199203 2 016 Konselor VCT
4 Sabina Wisang,A.Md.Kep 10700125 199502 2 001 Konselor VCT
5 Katharina Jusatri Bangko,A.Md.Kep 19890324 201001 2 006 Konselor VCT
6 Dianan Yulita Ragawino,S.Farm.Apt 19840728 2006 2 010 Farmasi
7 Jemy John Doh,SE Administrasi VCT
TIM IMS
1 dr. Sepriyanti Yofilina Tandjung 19770525 201101 1 012 Dokter penanggung Jawab
2 Adolfina Wari Yaka,A.Md. Kep 19681212 199203 2 016 Konselor VCT
3 England Diliana Konay,A.Md.AK 19801016 201001 1 012 Analisis Laboratorium VCT

Diraktur RSUD S.K Lerik

Kota Kupang

dr. Marsiana Y. Halek

PEMBINA TINGKAT I
NIP : 19770712 200112 2 003

GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR

KEPUTUSAN GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR
Nomor : 823.4.14/II/10/10-ND
TENTANG
 KENAIKAN PANGKAT PEGAWAI NEGERI SIPIL
GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR

Menimbang : Bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam

keputusan ini,memenuhi syarat dan dipandang cakap untuk
dinaikan pangkatnya setingkat lebih tinggi

Menimbang :
1.
Undang-Undang Nomor 64 Tahun 1958
2.
Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958
3.
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2007
4.
Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014
5.
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
6.
Peraturan Pemerintah No 99 Tahun 2000 jo,Peraturan Pemerintah
No 12 Tahun 2002
7. Peraturan Pemerintah No 9 Tahun 2003 jo,Peraturan Pemerintah
No 63 Tahun 2009
8. Peraturan Pemerintah No 30 Tahun 2015
9. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun
2002
10. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun
2003
11. Keputusan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor Nomor
39/SKEP/HK/2001
Memperhatikan : Pertimbangan Teknis Kepala Kantor Regional X BKN Nomor KG –
25318000155 tanggal 30 September 2016.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
 Nama Pegawai : dr. CHANDRAWATI
Tempat Tanggal Lahir : PEMATANGSIANTAR,23-08-1976
NIP : 197608232009042001
Pendidikan : S-I KEDOKTERAN Tahun 2004
Pangkat Lama/Gol.Ruang/: Penata Tingkat I /III/d/01-04-2014
TMT
Jabatan/Angka Kredit : Dokter Muda/317.75
Masa Kerja Golongan : 06 Tahun 06 Bulan
Gaji Pokok : Rp 3.053.000
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS BOAWAE
Instansi Induk : PEMERINTAH KAB. NAGEKEO
Terhitung mulai tanggal 01-10-2016 dinaikkan Pangkatnya menjadi
Pembina golongan Ruang IV/a dalam Jabatan Dokter Madya
Angka Kredit 452.684 dengan masa kerja golongan 06 Tahun 06
Bulan,dan diberikan Gaji Pokok sebesar Rp 3.182.100 ditambah
dengan penghasilan lain berdasarkan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
KEDUA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini,akan diadakan perbaikan dan penghitungan kembali
sebagaimana mestinya.
ASLI Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kupang
Pada Tanggal : 30 September 2016
GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR
Keputusan ini disampaikan Kepada :
1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta
2. Dirjen Anggaran Kementerian Keuangan di Jakarta
3. Kepala Kantor Regional X BKN di Denpasar
4. Bupati Nagekeo di Mbay FRANS LEBU RAYA
5. Kepala Dinas PPKAD Kabupaten Nagekeo di Mbay
6. Kepala PT.TASPEN (PERSERO)Cab.Ende di Ende