Pedoman Pelayanan Irmik

PEDOMAN PELAYANAN
INSTALASI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO

KABUPATEN SIGI
2022
TIM PENYUSUN DAN EDITOR
Tim Penyusun :
1. Ni Made Dewi Astuti, SKM Ketua Pokja MRMIK
2. Valdhy Rifaldi, S.Kom Sekertaris Pokja MRMIK
3. Andi Tenri Nurrul Izzah Alik, S.St Anggota Pokja MRMIK
4. dr. Novi Tejaya Anggota Pokja MRMIK
5. Eka Darmayasa, S.Kep. Ns Anggota Pokja MRMIK
6. Hendra, S.Kom Anggota Pokja MRMIK
7. Sutrianingsih, A.Md.Keb Anggota Pokja MRMIK
8. Hafid, SKM Anggota Pokja MRMIK
9. Derlin, S.Kep Anggota Pokja MRMIK
Editor :
Andi Tenri Nurrul Izzah Alik, S.St Anggota Pokja MRMIK
ii
SAMBUTAN DIREKTUR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas upaya
Tim Pokja MRMIK (Akreditasi 2023) dan Komite Rekam Medik yang telah
berhasil menerbitkan Revisi ke-II Buku Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan RSUD Tora Belo.
Buku ini dapat dipakai sebagai acuan dan pedoman guna melancarkan
tugas-tugas pelayanan dan administrasi rekam medis yang dalam pengelolaannya
melibatkan banyak pihak, mulai dari penerimaan pasien, instalasi rawat jalan,
instalasi rawat inap, instalasi gawat darurat, instalasi penunjang medis maupun
instalasi rekam medis dan informasi kesehatan itu sendiri.
Pada akhirnya penyelenggaraan rekam medis di RSUD RSUD Tora Belo
akan terselenggara dengan baik, bila pimpinan dan para petugas RSUD RSUD
Tora Belo yang terkait mempunyai motivasi dan itikad serta kesadaran dan
tanggung jawab.
Direktur RSUD Tora Belo,
dr. Trieko Stefanus Larope

NIP. 19800321 201001 1 005
iii
PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
Jl. Trans Palu – Palolo Sidera Kec. Sigi Biromaru Kab. Sigi Kode Pos 94364
Email : torabelosigi@gmail.com
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSUD TORA BELO

NOMOR : 01/SK/MRMIK/RSTB/VII/2022
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO KAB. SIGI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO
MENIMBANG : a. Bahwa ketentuan pengelolaan dan pelayanan rekam medis yang selama ini
berlaku berdasarkan evaluasi dari Komite Rekam Medis sudah mengalami
banyak perubahan terkait dengan adanya regulasi tentang rekam medis
dengan standar akreditasi RS yang baru;
b. Bahwa dengan adanya perubahan tersebut pada poin a diatas, perlu

ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD Tora Belo Kabupaten Sigi;
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.
3. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Tentang Kearsipan.
4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
6. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan
7. Manual Rekam Medis Konsil Kedokteran Indonesia Tahun 2006
8. Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Medis Nomor
78/Yanmed/RS/Umdik/YMN1/1991 tentang Penyelenggaraan Rekam
Medis di Rumah Sakit.
9. Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Medis Nomor YM
00.03.2.2.1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah
Sakit di Indonesia
10. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian
Negara Nomor 48 Tahun 2014 Nomor 22 Tahun 2014 tentang Jabatan
Fungsional Perekam Medis dan Angka Kreditnya.
11. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran.
12. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 290/MENKES/PER/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
13. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis.
14. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1461 tahun 2012 tentang
Keselamatan Pasien.
Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis.
Rekam Medis.
iv
17. Peraturan Pemerintah Nomor 88 Tahun 1999 Tentang Tata Cara

Pengalihan Dokumen Perusahan Ke Dalam Mikrofilim atau Media Lainnya
dan Legalisasi.
18. Peraturan Pemerintah RI No. 87 Tahun 1999 tentang Tata Cara
Penyerahan dan Pemusnahan Dokumen Perusahaan
19. Peraturan Kepala Arsip Nasional RI Nomor 37 Tahun 2016 tentang
Pedoman Penyusutan Arsip
20. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standart Pelayanan Minimal Rumah
Sakit.
21. Keputusan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor : HK.01.07/MENKES/1424/2022 tentang Standar Kompetensi
Kerja Bidang Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
22. Surat Edaran No.HK.00.06.1.5.01160 tahun 1995 tentang Tehnik
Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam
Medis
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN : PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI

KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO
KAB. SIGI
KESATU : Memberlakukan Pedoman Pelayanan Rekam Medis pada RSUD Tora Belo
sebagaimana tercantum dalam lampiran Surat Keputusan ini;
KEDUA : Kepada seluruh pegawai RSUD Tora Belo dalam memberikan pelayanan kepada
pasien yang terkait dengan rekam medis mengacu pada kebijakan yang tersebut
dalam lampiran;
KETIGA : Dengan diberlakukannya Surat Keputusan ini, maka Surat Keputusan Direktur
RSUD Tora Belo Kabupaten Sigi Nomor: 34.M/445/800/SK/RSUD-SIGI/VI/2017,
Tanggal 05 Juni 2017 tentang Pedoman Pelayanan Rekam Medis dinyatakan tidak
berlaku lagi;
KEEMPAT : Pembinaan dan pengawasan dalam penyelenggaraan buku pedoman ini akan
dipantau oleh Kepala Instalasi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan bersama
Komite Rekam Medis RSUD Tora Belo;
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
v
Ditetapkan di : Kabupaten Sigi

Pada tanggal : 10 Juli 2023
2015
DIREKTUR RSUD TORA BELO,
dr. Trieko Stefanus Larope

NIP. 19800321 201001 1 005
Kota Pa 002
vi
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan

ridhoNya Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di
RSUD Tora Belo dapat dibuat. Pedoman ini akan dijadikan panduan dalam
segenap struktural maupun pegawai RSUD Tora Belo dalam memberikan
pelayanan yang aman dan bermutu pada pasien.
Pada kesempata ini kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak
yang terlibat dalam penyusunan Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan di RSUD Tora Belo, sehingga dapat meningkatkan mutu
pelayanan RSUD Tora Belo.
Pedoman ini kan terus mengalami perbaikan kedepan seiring dengan

peningkatan pengetahuan Rumah Sakit terhadap kesehatan yang ada, sehingga
kedepan masih perlu adanya perbaikan.
Akhirnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan

pedoman ini, kami sampaikan terima kasih dan penghargaan yang tinggi semoga
amal kebaikan diteri disisi Allah SWT.
Tim Penyusun
vii
DAFTAR ISI
Hal.
Tim Penyusun dan Editor.................................................................................... ii
Sambutan Direktur RSUD Sawerigading Palopo ............................................... iii
Keputusan Direktur tentang Pemberlakuan Pedoman Pelayanan Instalasi
RMIK RSUD Tora Belo ............................................................................ iv
Kata Pengantar .................................................................................................... vii
Daftar Isi ............................................................................................................. viii
Daftar Lampiran .................................................................................................. x
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ............................................................................ 1
B. Ruang Lingkup............................................................................ 3
C. Batasan Operasional.................................................................... 8
D. Landasan Hukum ........................................................................ 9
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ............................................. 23
B. Distribusi Ketenagaan ................................................................. 27
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan ........................................................................... 31
B. Standar Fasilitas ......................................................................... 32
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan (Registrasi) ........................ 35
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap (Admission) ........................ 36
C. Sistem Identifikasi ...................................................................... 39
D. Simbol dan Tanda Khusus .......................................................... 43
E. Perekamam Kegiatan Pelayanan Medis ...................................... 45
F. Pengolahan dan Analisa Data ..................................................... 58
G. Penyimpanan Rekam Medis (Filing System) .............................. 67
H. Pengambilan Rekam Medis (Retrival) ........................................ 71
I. Penyusutan (Retensi) dan Pemusnahan Rekam Medis ............... 75
viii
BAB V LOGISTIK ........................................................................................ 78
BAB VI KESELAMATAN KERJA ............................................................... 82
BAB VII PENGENDALIAN MUTU ............................................................... 84
BAB VIII PENUTUP ........................................................................................ 87
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
ix
DAFTAR LAMPIRAN
1. Alur Pelayanan Rawat Jalan Pasien Umum, BPJS, dan Masagena

2. Alur Pelayanan Instalasi Rawat Darurat dan Rawat Inap Pasien
Umum, BPJS, dan Masagena
3. Alur Peminjaman Rekam Medis
4. Alur Rekam Medis Rawat Jalanu
5. Alur Rekam Medis Rawat Inap
x
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Rekam Medis

Pada zaman Batu (Paleolithic) ± 25.000 SM di Spanyol rekam medis
telah ada berupa pahatan pada dinding gua. Begitu juga, pada zaman mesir
kuno (Egyptian Period), dewa Thoth mengarang 36-42 buku, diantaranya
enam buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-
obatan penyakit mata dan kebidanan).
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis.
Hidup di zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi,
Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati
sebagai medical demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus
(dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai
Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan
pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan
modern. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra
Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat
dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan
rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.
Rumah Sakit merupakan institusi kesehatan yang dituntut untuk dapat
memberikan pelayanan yang bermutu, bukan hanya dari pelayanan medis
tetapi juga dari informasi kesehatan, yang dapat berguna sebagai alat
informasi dasar dalam upaya perencanaan dan peningkatan mutu pelayanan
kesehatan di rumah sakit untuk perencanaan masa depan.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus
dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang
memulai membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah
sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian
perpustakaan kedokteran.
Pedoman Pelayanan Rekam Medis

1
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara
khusus pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di
negara-negara barat. Indonesia sudah melakukan pencatatan sejak masa pra
kemerdekaan, hanya saja penatalaksanaannya masih belum maksimal dan
sistem yang digunakan belum benar.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960,
kepada semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia
kedokteran, termasuk Rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi
rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record.
Bab I pasal 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana
induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang
telah ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di
institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam
medis dapat berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan
rekam medis belum berjalan sebagaimana yang diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a
menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis / medical record yang
kemudian dicabut dan diganti dengan Permenkes Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, merupakan landasan
hukum semua tenaga medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam
penyelenggaraan rekam medis.
Dalam Pasal 22 Permenkes No. 749a tahun 1989 dijelaskan bahwa hal-
hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan
ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing.
Sejalan dengan Pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di
Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No.
78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di

2
Rumah Sakit. Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan dengan
mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK dilakukan
penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Instalasi RMIK RSUD Tora Belo Kab. Sigi meliputi
pengelolaan Rekam medis, pengolahan data dan pelaporan
1. Pengertian Rekam Medis
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien. Namun dalam arti luas rekam
medis adalah suatu sistem penyelenggaraan rekam medis (Permenkes 269,
2008).
Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di RS, diteruskan dengan pencatatan
data medis pasien selama dirawat di RS kemudian dilanjutkan dengan
pengamanan Rekam medisyang meliputi pengolahan data, penyimpanan
serta pengeluaran Rekam medis dari tempat penyimpanan untuk melayanai
permintaan/peminjaman guna keperluan lain.
2. Kegunaan Rekam Medis
Ada banyak pendapat tentang tujuan dan kegunaan rekam medis,
salah satu cara untuk mengingatnya secara mudah digunakan akronim
mnemonic “ALFRED” yang berarti mempunyai nilai untuk kepentingan
administrative, hukum (legal), financial, riset, edukasi dan dokumentasi
(Hatta, 2010)
a. Aspek Administrasi
Suatu Rekam medis mempunyai nilaiadmninstrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab
sebagai tenaga medis dan paramedik dalam pencapaian tujuan
pelayanan kesehatan.

3
b. Aspek Medis
Suatu Rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan
tersebutdipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu Rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukumatas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Suatu Rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung
data /informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
e. Aspek Penelitian
Suatu Rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data /informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu Rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
mengandung data /informasi tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medisyang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran
dibidang profesi sipemakai.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu Rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dapat
dipakai sebagai bahan dan pertanggunggjawaban dan laporan rumah
sakit.
Seiring dengan perkembangan teknologi informasi tujuan rekam
medis di bagi menjadi 2, yaitu pelayanan pasien secara primer dan
sekunder. Berikut tujuan primer dan sekunder rekam medis:

4
Tujuan Primer Rekam Medis Tujuan Sekunder Rekam Medis
a. Bagi pasien a. Edukasi
1) Mencatat jenis 1) Bahan pengajaran
pelayanan yang di 2) Menyiapkan sesi
terima pertemuan dan
2) Bukti pelayanan presentasi
3) Mengetahui biaya 3) Mendokumentasikan
pelayanan. pengalaman profesional
di bidang kesehatan
Tujuan Primer Rekam Medis Tujuan Sekunder Rekam Medis
b. Bagi pihak pemberi b. Peraturan
pelayanan kesehatan 1) Bukti pengajuan
1) Membantu kelanjutan perkara ke pengadilan
pelayanan 2) Membantu pemasaran
2) Sarana pengikat pengawasan
klinisi 3) Menilai kepatuhan
3) Menunjang pelayanan sesuai standar
pasien pelayanan
4) Mendokumentasikan 4) Membandingkan
pelayanan pasien Organisasi pelayanan
5) Menghasilkan kesehatan
rencana pelayanan
Mendokumentasikan
faktor resiko pasien
c. Bagi manajemen c. Riset
pelayanan pasien 1) Mengembangkan
1) Menganalisis produk baru
kegawatan penyakit 2) Melaksanakan riset
2) Merumuskan klinis
pedoman praktik 3) Menilai Teknologi
penanganan resiko 4) Studi keluaran pasien
3) Melaksanakan 5) Mengidentifikasi
kegiatan menjaga populasi yang beresiko
mutu
4) Memberikan corak
dalam menggunakan
sarana pelayanan
d. Bagi penunjang pelayanan d. Pengambilan kebijakan
pasien 1) Mengalokasikan
1) Alokasi sumber sumber – sumber
2) Menilai beban kerja 2) Melaksanakan rencana
3) Mengkomunikasikan strategis
informasi berbagai Memonitor kesehatan
unit kerja masyarakat
e. Bagi pembayaran dan e. Industri
penggantian biaya 1) Melaksanakan Riset
1) Mengajukan klaim dan pengembangan
asuransi

5
2) Menangani 2) Merencanakan strategi
Pengeluaran pemasaran
3) Melaporkan
pengeluaran
4) Menetapkan biaya
yang harus di bayar
3. Sifat Rekam Medis

Rekam medis bersifat rahasia berdasarkan Permenkes Nomor
269/Menkes/Per/III/2008. Didalamnnya dijelaskan secara tegas dalam Bab
III pasal II bahwa :
“Rekam medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiannya.”
Sedangkan dalam Bab III pasal 12 dijelaskan :
1. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang
merawat pasien dengan ijin tertulis pasien.
2. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam
medis tanpa seijin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.
4. Tujuan Rekam Medis
Untuk menunjang tercapainya tertib admninstrasi dalam rangka upaya
peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang optimal, melaui informasi
yang lengkap tentang data sosial, data medis dan pelayanan kesehatan
pasien yang telah diberikan selama berada di RSUD Tora Belo Kab. Sigi
5. Isi Rekam Medis
Ketentuan mengenai isi rekam medis telah ditetapkan dalam Permenkes
Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 Bab II tentang jenis dan isi Rekam
Medis. Dalam ketentuan tersebut rekam medis harus dibuat secara tertulis,
lengkap dan jelas atau secara elektronik. Sedangkan untuk
penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi
secara elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Pada pasal
3 isi rekam medis terbagi menjadi 6 yaitu :
a. Isi rekam medis rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :
1) Identitas pasien
a) Tanggal dan waktu
b) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit

6
c) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
2) Diagnosis
3) Rencana penatalaksanaan
a) Pengobatan dan atau tindakan
b) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
c) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
d) Persetujuan tindakan bila diperlukan
b. Isi rekam medis rawat inap sekurang-kurangnya memuat :
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan atau tindakan
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10) Ringkasan pulang
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
12) Pelayanan lain yang yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya

memuat :
1) Identitas pasien
2) Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan
3) Identitas pengantar pasien
4) Tanggal dan waktu
5) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit

7
a) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
b) Diagnosis
c) Pengobatan atau tindakan
d) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
tertentu yang memberikan pelayanan tindak lanjut.
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
8) Sarana transfortasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan kesarana pelayanan kesehatan lain dan
9) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
d. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana selain memenuhi
ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat 3 (poin c) ditambah
dengan :
1) Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
2) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan sarana
transportasi yang digunakan.
e. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis dan dokter gigi
spesialis dapat dikemmbangkan sesuai dengan kebutuhan pelayanan
yang diberikan dalam ambulance atau pengobata masal dicatat dalam
rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat 3 (poin c)
dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.
C. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RSUD Tora Belo Kab.
Sigi yang terdiri dari Assembling/Analisis, Koding, Indeksin,
Penyimpanan, Pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang
identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnose segala
pelayanan dan tindakana medic yang diberikan kepada pasien,dan

8
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3. Tracer
Suatu metode yang digunakan sebagai pengendali Rekam medis,
pengendali yang dimaksud adalah dengan adanya tracer maka dapat
diketahui keberadaan Rekam medis yang telah keluar dari ruang
penyimpanan Rekam medis. Tracer secara umum dapat diartikan sebagai
lembar perunut yaitusuatu lembaran dengan kualitas kertas tebaldan tidak
mudah sobek yang didalamnya memuat informasi mengenai : nama pasien,
nomor rekam medis, tanggal keluar Rekam medis, tempat/pemijam Rekam
medis, nama petugas rekam medis dan tanggal kembali Rekam medis
4. ICD-10
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten
Revision. ICD-10 digunakan untuk mengkode diagnose penyakit rawat
jalan maupun rawat inap.
5. ICD-9CM
Adalah kepanjangan dari International of Disease Nine Revision Clinical
Modification. ICD9CM digunakan untuk mengkode/ mengklasifikasikan
tindakan atau prosedur rawat jalan maupun rawat inap.
6. Kartu Berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada setiap pasien, damana isi kartu
tersebut adalah nomor rekam medis, nama pasien, tanggal lahir/umur, jenis
kelamin dan alamat pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah
pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat ulang.
D. Landasan Hukum
Instalasi RMIK di RSUD Tora Belo Kab. Sigi adalah merupakan unit
yang menyelenggarakan kegiatan Rekam Medis sesuai dengan ketentuan
dalam :

9
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER /III/2008 tentang Rekam Medis, merupakan landasan
hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis
serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan
rekam medis.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 tahun 2022
tentang Rekam Medis, bahwa perkembangan teknologi digital dalam
masyarakat mengakibatkan transformasi digitalisasi pelayanan kesehatan
sehingga rekam medis perlu diselenggarakan secara elektronik dengan
prinsip keamanan dan kerahasiaan data dan informasi
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.
(pasal 46-47 tentang rekam medis dan pasal 48 tentang wajib simpan
rahasia kedokteran
4. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
377/Menkes/SK/111/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan
7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi Rumah Sakit menyangkut
kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya
menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien yang
diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan
sebagaimana yang diharapkan.
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
10. SK Dirjen Yanmed tahun 1996, Nomor : YM.00.03.2.2. 1296 Revisi
Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit.
11. Kebijakan Pelayanan Rekam Medis RSUD Tora Belo.

10
E. Aspek Hukum Rekam Medis
1. Aspek Persyaratan Hukum
Sesuai dengan Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis serta Keputusan Dirjen Yanmed tahun 1996, Nomor :
YM.00.03.2.2. 1296, maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di
RSUD Tora Belo Kab. Sigi adalah :
1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di RSUD Tora Belo Kab. Sigi.
2) Dokter tamu yang merawat pasien di RSUD Tora Belo Kab. Sigi.
3) Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik
4) Tenaga paramedis perawatan dan non perawatan yang terlibat
langsung dalam pelayanan antara lain : perawat, perawat gigi, bidan,
tenaga laboratorium klinik, gizi, anastesi, penata rontgen, rehabilitasi
medis, rekam medis dan lain sebagainya.
5) Dalam hal dokter keluar negeri, maka yang melakukan tindakan
/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter
yang ditunjuk oleh Direktur RSUD Tora Belo Kab. Sigi.
2. Pemilikan rekam Medis
Berdasarkan Bab V pasal 12 ayat 1 dan 2 Permenkes Nomor
269/MENKES/PER/III/2008, menyebutkan bahwa kepemilikan Rekam
medis secara hukum adalah milik sarana pelayanan kesehatan namun
isinya adalah milik pasien. Oleh karena itu Rekam medis tidak
diperbolehkan keluar dari sarana pelayanan kesehatan kecuali untuk kasus-
kasus tertentu seperti digunakan untuk kasus pengadilan. Pasien
diperbolehkan memiliki isi rekam medis namun dengan ketentuan-
ketentuan yang diatur dalam protap dan kebijakan rekam medis.
3. Kerahasiaan Rekam Medis
Rekam Medis adalah catatan penting tentang identitas pasien yang
bersifat sangat pribadi sehingga harus dijaga kerahasiannya. Hal ini telah
diatur dalam Permenkes Nomor 269/Menkese/Per/III/2008 Bab IV pasal
10 yang berbunyi :Informasi tentang identitas pasien, diagnosis, riwayat
penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga

11
kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas
pengelolaan dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Meskipun kita ketahui bahwa pada dasarnya pasien dapat
mengetahui tentang keadaan sakitnya melalui dokter, dan bahwa pasien
berkewajiban memberikan ijin/kuasa kepada pihak ke-3 yang ingin
mengetahui keadaan sakitnyakecuali berdasarkan peraturan perundang-
undangan yang berlaku namun satu hal yang harus dilakukan oleh petugas
rekam medis dalam menjalankan tugasnya terhadap pembukaan informasi
medis pasien yaitu melaksanakan dengan teliti dan hati-hati.
Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat petugas medisuntuk
memperhatikan :
1. Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat dapat
memenuhi kebutuhan si penanya, serta hanya informasi itu yang hanya
dikirimkan.
2. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau sah tidaknya tanda tangan
pada surat kuasa pasien di surat ijin, lakukan pengecekan dengan tanda
tangan lain pada saar pasien dirawat dan surat ijin lainnya yang ada
dalam rekam medis.
3. Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan
tentang sah tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu harus
mengesahkan tanda tangannya dinotaris terlebih dahulu. Demikian
pula bila terjadi perubahan tanda tangan dari masa gadis kemasa nikah
(nona menjadi nyonya)
Resume pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang
diinginkan, kecuali bila telah ditentukan lebih dari pada itu (misalnya
seluruh berkas).
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan didalam masalah
kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut rekam medis pasien adalah
Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1996 yaitu mengenai ”wajib
simpan rahasia kedokteran”, Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu
maka siapapun yang bekerja di Rumah Sakit khususnya bagi mereka yang

12
berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan
tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang
diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama
melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3 :
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah :
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang tenaga kesehatan
(Lembaran Negara tahun 1963 Nomor 78)
b. Makasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan
pemeriksaan pengobatan dan/ atau perawatan dan orang lain yang
ditetapkan oleh menteri kesehatan.
4. Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent)
Sesuai dengan Permenkes No.290/Menkes/Menkes/Per/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran. Persetujuan Tindakan Medik/
Informed Consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan Medik adalah suatu tindakan
yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat
persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.
Informed Consent adalah pengakuan atas hak autonomy pasien,
yaitu hak untuk dapat menentukan sendiri apa yang boleh dilakukan
terhadap dirinya. Oleh karenanyatidak hanya informed consent yang kita
kenal, melainkan informed refusal. Doktrin informed Consent
mensyaratkan agar pembuat consent telah memahami masalahnya terlebih
dahulu (informed) sebelum membuat keputusan (consent atau refusal).
Dengan demikian, informed consent adalah suatu proses yang
menunjukkan komunikasi yang efektif antara dokter dengan pasien, dan
bertemunya pemikiran tentang apa yang akan dan dan apa yang tidak akan
dilakukan terhadap pasien. Informed consent dilihat dari aspek hukum

13
bukanlah suatu perjanjian antara dua puhak, melainkan lebih kearah
persetujuan sepihak atas layanan yang ditawarkan pihak lain. Dengan
demikian cukup ditandatangani oleh pasien dan/atau walinya, sedangkan
pihak rumah sakit, termasuk dokternya, hanya menjadi saksi.
Sebenanrya consent (persetujuan) dapat diberikan dalam bentuk :
1. Dinyatakan (expressed): (a). secara lisan, dan (b). Secara tertulis.
2. Tidak dinyatakan(implied). Pasien tidak menyatakannya, baik secara
lisan maupun tertulis, namun melakukan tingkah laku (gerakan) yang
menunjukkan jawabannya; misalnya menggulung lengan baju ketika
akan diambil darahnya.
Pernyataan tertulis diperlukan apabila diperlukan bukti
dikemudian hari, umumnya pada tindakan yang invasif atau yang bersiko
mempengaruhi kesehatan pasien secara bermakna. UU No.29 tahun 2004
tentang praktik kedokteran dan Permenkes no.290/Menkes/Per/III/2008
tentang Pesetujuan Tindakan Kedokteran menyatakan bahwa setiap
tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi harus harus
memperoleh persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak
meberikan persetujuan.
Informed consent memiliki lingkup terbatas pada hal-hal yang telah
dinyatakan sebelumnya, dan tidak dapat dianggap sebagai persetujuan atas
semua tindakan yang akan dilakukan. Dokter dapat bertindak melebihi
yang telah disepakati hanya apabila terjadi keadaan gawat darurat dan
keadaan tersebut membutuhkan waktu yang singkat untuk mengatasinya.
Proxy-consent adalah consent yang diberikan oleh orang yang
bukan pasien itu sendiri, dengan syarat bahwa pasien tidak
mampumemberikan consent secara pribadi, dan consent tersebut harus
mendekatiapa yang sekiranya akan diberikan oleh pasien apabila ia
mampu memberikannya (baik buat pasien, bukan baik buat orang banyak).
Umumnya urutan orang yang dapat memberikan proxy consent adalah
suami/istri, anak yang sudah dewasa (umur 21 tahu atau pernah menikah),
orang tua, saudara kandung, dan lain-lain.

14
Hak menolak terapi lebih sulit diterima oleh profesi kedokteran
daripada hak menyetujuan terapi. Banyak ahli yang mengatakan bahwa,
hak menolak terapi bersifat tidak absolut, artinya masih dapat ditolak atau
diterima oleh dokter akan mengalami konflik moral dengan kewajiban
menghormati kehidupan, kewajiban untuk mencegah perbuatan yang
bersifat bunuh diri atau self inflicted, kewajiban melindungi pihak ketiga
dan itegritas etis profesi dokter. Namun perkembangan nilai demikian
cepat terjadi sehingga saat ini telah banyak dikenal permintaan pasien
untuk tidak diresusitasi, terapi mninmal, dan menghadapi kematian yang
alami tanpa menerima terapi/tindakan yang extraordinary.
Dalam praktik sehari-hari, informed consent tidak hanya diperlukan
pada tindakan operatif, melainkan juga pada prosedur diagnostik atau
tindakan pengobatan yang invasif lainnya, misalnya pada waktu
arteriografi, pemeriksaan laboratorium tertentu, kateterisaisi, pemasangan
alat bantu nafas, induksi partus, ekstraksi vakum dan lain-lain.
Dalam pelaksanaannya, informed consent memiliki 7 elemen
(Beauchamp and Childress, 1994), yaitu :
1. Kompeten untuk memahami dan membuat keputusan
2. Sukarela dalam membuat keputusan
3. Penjelasan yang informative dan lengkap
4. Rekomendasi atau rencana tindakannya
5. Pemahaman atas informasi yang diberikan
6. Pembuatan keputusan, dan
7. Otorisasi
Menurut SK Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor:
HK.00.06.3.5. 1866 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik,
pelaksanaan informed consent dianggap jika memenuhi ketentuan
dibawah:
1. Persetujuan atau tindakan medis diberikan untuk tindakan medis yang
dinyatakan secara spesifik (the consent must be for whatwill be
actually performied)
2. Persetujuan atau tindakan medis diberikan tanpa paksaan (valuntary)

15
3. Persetujuan atau tindakan medis diberikan oleh seseorang (pasien)
yang sehat mental dan yang memang berhak memberikannya dari segi
hukum.
4. Persetujuan atau tindakan medis diberikan setelah diberikan cukup
(adekuat) informasi dan penjelasan yang diperlukan.
Permenkes Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran mengatur tentang tata laksana pengadaan informed
consent, atau dalam Permenkes ini disamakan dengan Persetujuan
Tindakan Medik (Pertindik). Dan SK Direktur Jenderal Pelayanan Medik
Nomor: HK.00.06.3.5. 1866 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan
Medik (informed consent) serta UU Praktik Kedokteran Pasal 45 ayat (3)
memberikan sekurang-kurannya meliputi: Diagnosis dan tata cara
tindakan, alternatif tindakan lain dan resikonya, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosisterhadap tindakan-tindakan yang
dilakukan.
Dengan merujuk kepada doktrin dan ketentuan hukum diatas, maka
pelaksanaan informed consent adalah sebagai berikut :
1. Pertindik dalam bentuk tertulis diperlukan pada tindakan medis yang
mengandung risiko tinggi atau yang membutuhkan bukti.
2. Selalu didahului dengan penjelasan oleh dokter yang merawat atau
oleh dokter penggantinya.
3. Informasi dapat diberikan secara lisan maupun tertulis dengan
memberikan kesempatan yang cukup untuk tanya-jawab. Bentuk
tertulis dapat dijadikan bukti bahwa informasi tersebut telah diberikan.
4. Informasi yang diberikan setidak-tidaknya meliputi diagnosis, dan tata
cara tindakan medis, tujuan tindakan medis yang dilakukan, alternatif
tindakan lain dan risikonya, risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
5. Kemungkinan perluasan tindakan (operasi), bila ada harus
diinformasikan sebelumnya perluasan informasi yang tidak terduga
dan belum diinformasikan hanya dapat dilakukan pada keadaan
darurat.

16
6. Pertindik tertulis diberikan oleh pasien sendiribila ia kompeten
(dewasa, sadar dan sehat mental), atau oleh keluarga terdekat atau
walinya dalam hal ia tidak kompeten.
7. Pertindik tidak diperlukan apabila pasien tidak kompeten dan tidak ada
keluarga yang mendampingi, sedangkan tindakan medis sangat
diperlukan oleh karena pasien dalam keadaan darurat.
Urutan prioritas pemberi persetujuan yang umum adalah pasien
sendiri, suami/istri, anaknya yang sudah dewasa, orang tuanya dan saudara
kandungnya. Sadangkan keluarga lain, teman dan kenalan lain dapat
memberikan persetujuan dalam hal orang-orang yang disebut sebelumnya
tidak ada.
Dengan memperhatikan kaidah-kaidah diatas, maka RSUD Tora
Belo Kab. Sigi membuat kebijakan tentang informed consent, adalah
sebagai berikut :
1. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus
mendapatkan persetujuan dari pasien sendiri atau keluarga atau wali
jika pasien dalam keadaan tidak sadar atau dibawah pengampuan;
2. Persetujuan dapat diminta secarta lisanjika tindakan medis yang
dilakukan merupakan tindakan yang tidak invasif dan tidak
mengandung risiko tinggi;
3. Persetujuan tertulis apabila tindakan medis yang dilakukan merupakan
tindakan invasif dan tindakan yang beresiko tinggi;
4. Apabila pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri sedangkan harus
dilakukan tindakan medis untuk menyelamatkan nyawanya. Sementara
keluarga pasien tidak ada, maka pihak Rumah sakit dapat melakukan
tindakan terlebih dahulu, demi keselamatan jiwa pasien. Untuk
kemudian apabila pasien telah sadar dan/atau ada keluarganya,
informasi harus tetap diberikan;
5. Pengisian form informed consent dilakukan setelah informasidiberikan
dan harus diisi dengan lengkap.

17
5. Pelepasan Informasi Kepada Orang/ Badan Yang Medapat Kuasa
Pelepasan informasi medis adalah prosedur pelepasan,
membeberkan atau mengungkapkan data atau informasi medis pasien
untuk kepentingan pasien dan kepentingan lainnya yang tidak merugikan
pasien yang telah diatur oleh undang-undang. Dalam Permenkes Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 menyebutkan bahwa ringkasan rekam medis
dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi
kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang
berhak untuk itu. Dalam ketentuan ini dapat diartikan bahwa pelepasan
informasi rekam medis pasien kepada pihak ketiga diperbolehkan apabila
pasien memberikan kuasa untuk melihat rekam medisnya. Pemberian kuaa
ini dibuktikan dengan adanya surat kuasa bermaterai yang ditandatangani
oleh pasien.
Pihak ketiga yang dimaksud diantaranya adalah asuransi yang
menanggung biaya pengobatan pasien, perusahaan yang pegawainya
mendapatkan perawatan d irumah sakit, keluarga pasien, dokter dan staf
medis, dokter dari rumah sakit lain yang turut merawat pasien serta
lembaga pemerintahan dan badan hukum lain. Meskipun kerahasiaan
menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi
pelepasan informasi rekam medispasien dapat dilakukan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Pelepasan informasi medis harus memenuhi kaidah:
1. Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau
tidaknya akses terhadap informasi kesehatannya, bukan pasangannya
atau pihak ketiga.
2. Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada
individu yang membutuhkannya dalam rangka melakukan perbuatan
yang mengutuntungkan atau untuk kepentingan pasien (misalnya
perusahaan asuransi dalam rangka pembayaran klaim).
3. Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak
yang tidak berwenang dan yang mungkin merugikan pasien (misalnya

18
perusahaan asuransi meminta informasi kesehatan untuk tujuan
diskriminasi).
4. Kaidah justie bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil
dan konsisten untuk semua orang.
5. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum
c. Permintaan pasien sendiri
d. Berdasarkan ketentuan undang-undang
Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan

pemberian informasi rekam medis pasien :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak
boleh disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan
Rumah Sakit mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam
medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien,
kecuali jika rumah sakit sendiri akan menggunakan rekam medis
tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas
berkonsultasi dengan Instalasi RMIK dengan catatan yang ada
hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak
staf rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu
boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada
keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis
tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala Instalasi
RMIK , yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika
ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi
lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (pengecualian :
mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan
keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).

19
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan
asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis
apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh
informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat
persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan
dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak,
karena cara permintaan harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien
tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali
jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga
ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan
rekam medis dan disimpan di dalam Rekam medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian
rumah sakit yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit
dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit
yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan
mengenai pasien di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien
tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon
seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh
informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini
akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada
dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan
pasien dan rumah sakit.

20
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi RMIK , tetapi juga
berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di Bagian
Perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali
bila atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari
pimpinan rumah sakit .
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk
dibawa kebagian lain dari rumah sakit , kecuali jika diperlukan untuk
transaksi dalam kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis
ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi
mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis
untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf
medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh
persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala
ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan
fotocopy rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli,
tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis
yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui
untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak
dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi
medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/
persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang sah.
18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi
mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan
itu hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka
waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.
Disisi lain, rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya
pelayanan medis, memilik Kode Etik Rumah Sakit (Kodersi) yang
diantaranya juga berkaitan dengan rekam medis, yaitu :

21
1. Pasal 04 : Rumah sakit harus memelihara semua catatan/arsip, baik
medik maupun non medik secara baik.
2. Pasal 09 : Rumah sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasien
3. Pasal 1p : Rumah sakit harus memberikan penjelasan apa yang
diderita pasiendan tindakan apa yang hendak dilakukan
4. Pasal 11 : Rumah sakit harus meminta persetujuan pasien (informed
consent) sebelum melakukan tindakan medisk

22
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehata Nomor:
81/Menkes/SK/I/2004 menjelaskan bahwa yang dimaksud dengan SDM
Kesehatan (Sumber Daya Manusia Kesehatan) adalah seseorang yang bekerja
secara aktif dibidang kesehatan baik yang memiliki pendidikan
formalkesehatan maupun tidak yang untuk jenis tertentu memerlukan
kewenangan dalam melakukan upaya kesehatan. Dalam upaya
mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan
kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat
bagi organisasi.
Pola ketenagaan di Instalasi RMIK RSUD Tora Belo Kab. Sigi
merupakan salah satu bagian dari arah pengembangan SDM kesehatan di
RSUD Tora Belo Kab. Sigi khususnya tenaga perekam medis. Pola
ketenagaan ini terdiri dari kebutuhan tenaga berdasarkan Standar Ketenagaan
Departemen Kesehatan RI, Standar Akreditasi RS, dan Pedoman tindak lanjut
Program Analisis Jabatan oleh Menteri Penerangan yang dikompilasikan
dengan kemapuan RSUD Tora Belo Kab. Sigi. Apabila standarisasi
kebutuhan tenaga dilakukan secara tepat, maka pola ketenagaan ini dapat
tersusun dengan baik sehingga pelaksanaan kegiatan pelayanan dapat
mencapai target yang telah ditentukan.
Adapun secara khusus pola ketenagaan di Instalasi RMIK disusun
berdasarkan kebutuhan dan tujuan pelayanan Rekam Medis di RSUD Tora
Belo Kab. Sigi. Tujuan pelayanan di Instalasi RMIK adalah memberikan
pelayanan rekam medis yang profesional dan bermutu sesuai dengan target
yang ingin dicapai. Sedangkan dalam menentukan kebutuhan tenaga di
Instalasi RMIK harus sesuai dengan standar tertentu melalui proses yang
sistematis serta alasan yang jelas mengenai jumlah dan jenis tenaga yang
dibutuhkan.

23
Standar tenaga rekam medis di RSUD Tora Belo Kab. Sigi ditentukan
dengan kriteria sebagai berikut :
1. Kompetensi tenaga rekam medis sesuai dengan Keputusan Menteri
Kesehatan RI nomor 377/Menkes/SK/III/2007
2. Sesuai dengan standar Akreditasi RS semua tenaga rekam medis (100%)
harus memiliki sertifikat pelatihan rekam medis.
3. Berdasarkan penghitungan beban kerja dengan mempertimbangkan :
• Ruang Lingkup Pekerjaan :
- Pendaftaran Pasien RJ dan RI
- Penyimpanan Dan Distribusi Rekam Medis
- Produksi Rekam Medis
- Assembling dan Analisis
- Koding dan Indeksin
- Sensus Harian
- Pelaporan
- Korespondensi Rekam Medis
• Beban Kerja :
(Berdasarkan ketentuan dari MenPAN dengan SK no. 20 tahun 1990
tentang Pedoman Tindak Lanjut Program Analisis Jabatan)
Rumus yang digunakan :
Volume Hasil Jam Kerja/Hari + Assigment + Allowence
Keterangan :
- Volume Hasil : diperoleh dengan mengalikan volume hasil rata-
rata dengan hasil rata-rata
- Jam Kerja dihitung 7 jam per hari
- Assigment : Penugasan oleh atasan diluar tugas utama namun
dipandang perlu untuk kelancaran pelaksanaan tugas secara
keseluruhan. Sesuai ketentuan yang berlaku (BAKN), jumlah yang
digunakan adalah 5% dari beban kerja.
- Allowance : waktu yang digunakan oleh pegawai selama jam
kerja tetapi bukan untuk pelaksanaan tugas jabatan. Misal : Waktu

24
untuk sholat, ke toilet, dll. Sesuai ketentuan yang berlaku
(BAKN), jumlah yang digunakan adalah 25% dari beban kerja
kualifikasi jabatan dari masing-masing petugas yang ada di
Instalasi RMIK .
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi RMIK RSUD
Tora Belo Kab. Sigi adalah sebagai berikut :
Tabel 2.1
Kualifikasi SDM Instalasi RMIK
RSUD Tora Belo Kab. Sigi
Nama Kualifikasi
No.
Jabatan Kemampuan Kemampuan Sikap Kemampua
Teknis Kerja n Lainnya
1. Ka. Instalasi 1. S2 Kesehatan RS/S2 1. Sehat jasmani dan 1. Berstatus
RMIK 2. D4 Manajemen Informasi rohani sebagai
Kesehatan/S1 Kesehatan 2. Memiliki PNS
Masyarakat (basic D3 kemampuan 2. Memiliki
Rekam Medis) manajemen pengalam
3. D3 Rekam Medis dengan pengelolaan rekam an
pengalaman kerja dibidang medis berorgani
Rekam Medis min. > 3 tahun 3. Memiliki visi sasi
4. Memiliki Sertifikat Pelatihan pengembangan
Manajemen Rekam Medis perekam medis dan
5. Mampu mengoperasionalkan informasi kesehatan
computer min. Ms Office 4. Inisiatif dan kreatif,
dapat mengambil
keputusan dengan
cepat dan tepat serta
5. Mampu
berkomunikasi verbal
dan non verbal
dengan baik.
6. Mampu
mempersiapkan dan
memberikan
presentasi.

25
2. Koordinator 1. D3 Rekam Medis/Kesehatan 1. Sehat jasmani dan 1. Berstatus
RMIK dengan pengalaman kerja rohani sebagai
dibidang Rekam Medis min. 2. Memiliki PNS
> 3 tahun kemampuan Memiliki
2. Memiliki Sertifikat Pelatihan memanajemen pengalam
Manajemen Rekam Medis pendaftaran pasien, an
3. Mampu mengoperasional- penyimpanan dan berorgani
kan computer min. produksi, dan sasi
Ms.Office pengolahan data
3. Mampu
mengarahkan,
membina dan
mengembangkan
potensi staf
3. Ka. Unit 1. Pendidikan min. S1 Teknik 1. Sehat jasmani dan
SIMRS Informatika rohani
2. Memiliki Sertifikat 2. Memiliki
Pelatihan SIMRS kemampuan
3. Menguasai Sistem Informasi mengembangkan dan
Rumah Sakit menguasai sistem
informasi rumah sakit
3. Mampu
mengarahkan,
membina dan
mengembangkan
potensi staf
4. Pelaksana 1. Pendidikan min. D3 Rekam 1. Sehat jasmani dan
Pendaftaran Medis/Kesehatan rohani
Rawat Jalan Admninstrasi 2. Mampu bekerjasama
(Registrasi) 2. Memiliki Sertifikat dalam Tim
Pelatihan Manajemen
Rekam Medis
3. Mampu
mengoperasionalkan
komputer min. Ms. Office
Pendaftaran Medis/Kesehatan rohani
Rawat Inap Admninstrasi 2. Mampu bekerjasama
(Admission) 2. Memiliki Sertifikat Pelatihan dalam Tim
Manajemen Rekam Medis
3. Mampu mengoperasionalkan
Pelaksana 1. Pendidikan min. D3 Rekam 1. Sehat jasmani dan
Penyimpanan Medis/Kesehatan rohani
dan 2. Memiliki Sertifikat Pelatihan 2. Mampu bekerjasama
Distribusi Manajemen Rekam Medis dalam Tim
Rekam Medis 3. Mampu mengoperasionalkan

26
Produksi Medis/Kesehatan rohani
Rekam Medis 2. Memiliki Sertifikat Pelatihan 2. Mampu
Manajemen Rekam Medis bekerjasama dalam
3. Mampu mengoperasionalkan Tim
komputer min. micr. Office
Assembling Medis/Kesehatan rohani
dan Analisis 2. Memiliki Sertifikat Pelatihan 2. Mampu
Koding Medis/Kesehatan rohani
2. Memiliki Sertifikat Pelatihan 2. Mampu
3. Mampu Tim
mengoperasionalkan
9. Indeksing 1. Pendidikan min. D3 Rekam 1. Sehat jasmani dan
Medis/Kesehatan rohani
2. Memiliki Sertifikat Pelatihan 2. Mampu
3. Mampu Tim
mengoperasionalkan
Sensus Medis/Kesehatan rohani
Harian 2. Memiliki Sertifikat Pelatihan 2. Mampu
11. Statistik dan 1. Pendidikan min. D3 Rekam 1. Sehat jasmani dan
Pelaporan, Medis/Kesehatan rohani
Korespon- 2. Memiliki Sertifikat Pelatihan 2. Mampu
densi RM Manajemen Rekam Medis bekerjasama dalam
3. Mampu Tim
mengoperasionalkan
B. Distribusi Ketenagaan
SDM di Instalasi RMIK RSUD Tora Belo Kab. Sigi berjumlah 25
orang dan sesuai dengan Struktur Organisasi Rekam Medik dimana Instalasi
RMIK RSUD Tora Belo Kab. Sigi dipimpin oleh Kepala Instalasi RMIK

27
yang membawahi 2 Kepala Sub Bagian yaitu Koordinator IRMIK dan Kepala
Unit SIMRS, namun SDM Unit SIMRS akan dibahas tersendiri.
Kepala Instalasi RMIK membawahi pelaksana pendaftaran pasien
rawat jalan, Pelaksana pendaftaran pasien rawat inap, pelaksana penyimpanan
dan distribusi rekam medis, dan pelaksana produksi rekam medis, pelaksana
assembling dan analisis, pelaksana koding dan indeksing, pelaksana sensus
harian, pelaksana statistik dan pelaporan, dan pelaksana korespondensi rekam
medis.
Adapun pendistribusian SDM dan pengaturan Shift di Instalasi RMIK
adalah sebagai berikut:
Tabel 2.2
Distribusi SDM Instalasi RMIK RSUD Tora Belo
No. Pendidikan Keterangan Jabatan Jumlah

1 D4 Manajemen - Sudah mengikuti - Ka. Instalasi RMIK 1
pelatihan rekam - Penanggungjawab
medis Koder BPJS
- Sudah mengikuti
pelatihan SIMRS
2 S1 Sistem Informasi Sudah mengikuti Ka. Unit SIMRS 1
pelatihan SIMRS
3 D3 Keperawatan Memiliki Koordinator Rekam 1
pengalaman > 3 Medis
tahun di IRMIK
4 D3 Rekam Medis Pelaksana Koder 1
Pasien Umum dan
Masagena
5 D3 Rekam Medis Pelaksanan 1
Penyimpanan Rekam
Medis
6 D3 Rekam Medis Pelaksanan 1
Penyimpanan Rekam
Medis
7 Pelaksana 3
S1 Kesehatan
Pendaftaran RJ
Masyarakat
(Registrasi)
8 1
D3 Keperawatan Pelaksana Indeksing
Pelaksana 1
9 SMA Assembling Rekam
Medis

28
S1 Kesehatan Pelaksana Analisis 1
10 Rekam Medis
Masyarakat
Pelaksana Pelaporan 1
S1 Kesehatan
11 dan Korespondensi
Masyarakat
RM
Pelaksana 1
S1 Kesehatan
12 Rekapitulasi Sensus
Masyarakat
Harian
Pelaksana 2
Pendistribusian/
13 D3 Keperawatan
Retrival Rekam
Medis
Pelaksana 2
S1 Kesehatan Pendistribusian/
14
Masyarakat Retrival Rekam
Medis
Pelaksana 1
S1 Admninstrasi Pendistribusian/
15
Politik Runner Rekam
Medis
Pelaksana 1
16 S1 Sosial Politik Pendaftaran RI/ IGD
(Admission Center)
Pelaksana 5
S1 Kesehatan
17 Pendaftaran RI/ IGD
Masyarakat
(Admission Center)
Total 25
C. Pengaturan Shift
Adapun pengaturan shift pada Instalasi RMIK RSUD Tora Belo Kab.
Sigi dapat dijabarkan pada tabel berikut :
Tabel 2.3
Pengaturan Shift Instalasi RMIK RSUD Tora Belo Kab. Sigi
No. Nama Jabatan Waktu Kerja
2 Ka. Instalasi RMIK Non Shift

3 Ka. Unit SIMRS Non Shift
4 Koordinator IRMIK Non Shift
5 Pelaksana Pendaftaran Rawat Jalan Non Shift
(Registrasi)
6 Pelaksana Pendaftaran Rawat Inap 3 Shift
(Admission Center)

29
8 Pelaksana Penyimpanan dan Non Shift
Distribusi Rekam Medis
9 Pelaksana Produksi Rekam Medis Non Shift
10 Pelaksana Assembling dan Analisis Non Shift
11 Pelaksana Koding Non Shift
12 Indeksing Non Shift
13 Sensus Harian dan Pelaporan, Non Shift
Korespondensi RM

30
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
Ruang In-Aktif Ruang Pengelola RMIK
Pengelola Ruang Filling 2

Masagena
Ruang Filling 1

31
B. Standar Fasilitas
Berdasarkan pedoman teknis saranana dan prasarana Rumah Sakit,
kebutuhan fasilitas untuk Instalasi RMIK , dapat dijabarkan dalam table berikut
:
Tabel 3.1
Stándar Fasilitas Instalasi RMIK RSUD Tora Belo Kab. Sigi
Nama Besaran Kebutuhan

No Fungsi
Ruang/ Unit Ruang/Luas Fasilitas
1. Penyimpanan Tempat Sesuai Roll O’Pack,
Aktif Rekam penyimpanan Kebutuhan Rak Terbuka
Medis rekam medis AC
2. Ruang Pengelola Ruang ini Seuai Meja, Kursi,
RMIK digunakan untuk Kebutuhan Lemari Berkas/
Pengelolaan Arsip, Komputer,
Rekam medis AC, Telepon dan
peralatan kantor
lainnya
3. Ruang Tempat Sesuai Rak Terbuka
Penyimpanan In- penyimpanan kebutuhan Kipas
Aktif rekam medis in-
aktif
Standar fasilitas yang ada pada Instalasi RMIK disesuaikan dengan

kebutuhan petugas dalam kegiatan pengelolaan rekam medis. Fasilitas pada
setiap uraian tugas dapat dijabarkan sebagai berikut :
1. Pengelola RMIK
Fasilitas ruangan Pengelola RMIK bersih dan ber-AC. Tempat
tertutup dan penerangan yang memenuhi kualifikasi standar K3. Fasilitas
dan peralatan yang digunakan antara lain :
a. 8 set meja kantor
b. 3 set komputer
c. 1 laptop
d. Barang habis pakai untuk perkantoran
e. Buku Prosedur Tetap Rekam Medis
f. Buku Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis

32
g. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis
h. Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit
i. Peraturan perundang-undangan lain yang terkait
2. Penyimpanan Rekam Medis
Fasilitas ruangan Penyimpanan Rekam Medis bersih dan ber-AC.
Tempat tertutup dan penerangan yang memenuhi kualifikasi standar K3.
Fasilitas dan peralatan yang digunakan antara lain :
a. Roll O’Pack
b. Rak terbuka

33
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang
akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RSUD Tora Belo
Kab. Sigi. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima
oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila
dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan
kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani
pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang
ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat
dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu (pasien poliklinik)
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedangkan menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk
keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk
keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
e. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
f. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan
lainnya.
g. Datang atas kemauan sendiri.

34
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan (Registrasi)
1. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh
petugas guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diRekam medis
dan di entry pada sistem rumah sakit dalam komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis yang
ditulis pada kartu identitas berobat pasien sebagai kartu pengenal, yang
harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di RSUD Tora Belo Kab.
Sigi, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan Rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik
sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang
cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
▪ Pasien boleh langsung pulang.
▪ Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang
kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien
yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke bagian Regritrasi.
▪ Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
▪ Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat
surat pengantar berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa
diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien
yang harus dirawat, rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan.
2. Pasien lama
Pasien lama datang ke Registrasi dan akan diwawancarai oleh
petugas, guna mendapatkan pelayanan dengan membawa kartu identitas
berobat pasien, dan tujuan berobat.
Setelah menunjukkan kartu identitas berobat pasien dan diketahui
tujuan berobatnya, pasien dipersilahkan menunggu untuk diregitrasi terlebih
dahulu, sementara Rekam medisnya dimintakan oleh petugas pelayanan
bagian penyimpanan Rekam medis. Pasien dipersilakan ke kasir (pasien
umum) atau dipersilakan ke poliklinik (pasien dengan asuransi). Setelah

35
rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di
poliklinik dimaksud.
3. Pasien Gawat Darurat
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama
yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian
administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun ulang
seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di RSUD Tora Belo Kab.
Sigi pendaftaran pasien gawat darurat dilakukan di registrasi untuk pasien
baru maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada
beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
- Pasien bisa langsung pulang.
- Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
- Pasien harus dirawat :
a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk
dirawat, keluarga pasien dapat menyelesaikan administrasinya di
kasir IGD (pasien umum).
b) Jika pasien sudah sadar dan ada keluarganya, petugas IGD
mempersilakan keluarga pasien untuk mendaftarkan pasien di bagian
registrasi pasien gawat darurat.
c) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk
mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat di RSUD Tora
Belo Kab. Sigi.
d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya
segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap
memakai nomor yang telah dimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RSUD Tora
Belo Kab. Sigi maka diberikan nomor rekam medis baru.
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap (Admission Center)

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission Center. Tata cara
penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya.

36
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik
menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk,
menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu
dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu
diperhatikan, yaitu :
▪ Petugas yang kompeten.
▪ Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas.
▪ Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya
dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang
pasien di RSUD Tora Belo Kab. Sigi.
2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain
terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang
pasien untuk dirawat.
3. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila
seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
4. Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh
semua bagian selama pasien dirawat.
5. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam
proses penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap :
1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan
fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di RSUD Tora Belo Kab.
Sigi.
2. Sedapat mungkin pasien diterima di Admission Center pada waktu yang telah
ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak
dapat diterima.

37
4. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan
sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
5. Pasien dapat diterima, apabila :
a. Ada surat pengantar Rawat Inap dari dokter yang mempunyai
wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit.
b. Dikirim oleh dokter poliklinik.
c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
d. Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk dirawat inap :
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap
saat dapat menanyakan pada petugas Admission apakah ruangan yang
diperlukan sudah tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
a) Pasien segera mendaftar di Admission.
b) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
- Kapan dapat masuk
- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
- Peraturan selama pasien dirawat.
c) Dibuatkan Rekam medis rawat inap yang minimal berisi :
- Identitas pasien antara lain : Nama lengkap pasien, Jenis kelamin
pasien, Tempat Tanggal Lahir pasien, Alamat lengkap pasien dan
keluarga yang bertanggung jawab selama pasien dirawat, nomor
rekam medis pasien, dan nama ruangan dan kelas.
d) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya
maka petugas Admission menghubungi ruang penyimpanan rekam
medis untuk meminta Rekam medis sebelumnya.
e) Waktu pasien tiba di Admission, pasien dan/atau keluarga yang
mewakili diberi tanda pengenal.
f) Setelah melakukan pendaftaran di Admission, pasien dan/atau keluarga
yang mewakili kembali menunggu di IGD untuk di antar oleh petugas
IGD ke ruangan rawat.

38
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan
rekam medis antara lain :
(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat
pasien diberi tanda pengenal.
(2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter
maupun perawat sendiri
(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang
diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut
pulang, dipindahkan atau meninggal.
C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

1. Sistem Penomoran Rekam Medis
Rekam medis pada RS disimpan berdasarkan nomor, yaitu nomor

rekam medis pasien yang diberikan pada saat pasien masuk Rumah Sakit
(Admission Patient Number). Ada 3 sistem pemberian nomor pasien yang
umum dipakai pada saat pasien datang di Rumah Sakit yaitu Pemberian
Nomor Cara Seri (Serial Numbering System), Pemberian Nomor Cara
Unit (Unit Numbering System) dan Pemberian Nomor Cara Seri Unit
(Serial Unit Numbering System)
Di RSUD Tora Belo Kab. Sigi, sistem pemberian nomor rekam medis
yang digunakan adalah Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering
System. Dengan cara ini, setiap pasien saat datang pertama kali untuk
berobat di Rumah Sakit baik berobat jalan maupun rawat inap (dirawat)
maka pasien tersebut akan mendapatkan satu nomor rekam medis yang
mana nomor tersebut akan dipakai selamanya untuk kunjungan-kunjungan
selanjutnya baik untuk rawat jalan, rawat inap maupun kunjungan ke unit-
unit penunjang medis dan instalasi lain untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit. Dan Rekam medis tersebut disimpan didalam
satu berkas dengan satu nomor rekam medis.
Di RSUD Tora Belo Kab. Sigi, untuk sumber nomor rekam medis
dibuat satu “bank nomor” yang terdiri dari enam angka, Bank Nomor akan

39
menentukan sampai dengan nomor tertinggi yang tersimpan dalam buku
Bank Nomor (untuk manual) dan akan keluar secara otomatis dari Sistem
Informasi (jika sudah menggunakan sistem komputerisasi) apabila ada
pasien baru yang mendaftar. Hampir seluruh rumah sakit menggunakan
pemberian nomor yang dimulai dari 00 00 01 sampai dengan 99 99 99 yang
merupakan sumber (patokan) dalam pemerian nomor yang dapat berjalan
sampai bertahun-tahun.
Kepada petugas yang melakukan pendaftaran, diperintahkan agar
selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke
RSUD Tora Belo Kab. Sigi. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung
ke RSUD Tora Belo Kab. Sigi sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru
lagi, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama
dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-
kadang terjadi kekeliruan dimana seorang pasien diberikan lagi nomor yang
baru, padahal ia telah mempunyai nomor rekam medis yang lama,
kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap
menyimpan rekam medisnya pada nomor yang lama.
2. Sistem Penamaan Pasien
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan
pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam
memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke
rumah sakit. Di RSUD Tora Belo Kab. Sigi menggunakan sistem penamaan
langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri
berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan
wawancara terakhir.
Tata cara penulisan nama pasien di RSUD Tora Belo Kab. Sigi,
meliputi antara lain :
a. Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata
atau lebih.
b. Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/PASPOR yang masih berlaku

40
c. Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yang
disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak.
d. Tidak diperkenankan adanya pencantuman title/jabatan/gelar ;
e. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak tidak dicantumkan dalam penulisan
nama pasien.
f. Untuk pasien dengan kewarganegaraan asing, penulisan namanya
disesuaikan dengan paspor yang berlaku di indonesia
g. Pasien bayi baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama,
penulisan namanya adalah By. Ny. xxx
Adapun cara penulisan nama pasien adalah sebagai berikut :
1. Penulisan nama pasien :
Nama pada KTP/SIM : MUHAMMAD RIZKY
Nama pada kartu berobat pasien : An. MUHAMMAD RIZKY
Nama pada Rekam Medis pasien : An. MUHAMMAD RIZKY
Nama pada data dasar pasien di : MUHAMMAD RIZKY, An
komputer
2. Adapun cara penulisan nama pasien bayi baru lahir sebagai berikut :
Nama Ibu : ROSITA DEWI
Nama Bayi pada Rekam Medis : By. Ny ROSITA DEWI
pasien
Nama pada data dasar pasien di : ROSITA DEWI, By Ny
komputer/ IUP
Apabila pada kunjungan selanjutnya bayi telah memiliki nama,
maka nama yang digunakan adalah nama saat ini. Maka hanya petugas
yang berwenang dapat merubah nama bayi sesuai dengan namanya
sekarang
3. Petunjuk Silang
Dengan penulisan nama pasien sesuai dengan KTP/SIM/PASPOR
serta diharapkan seorang pasien hanya memiliki satu nomor pasien di
RSUD Tora Belo Kab. Sigi. Apabila ditemukan seorang pasien memiliki
lebih dari satu nomor rekam medis, maka Rekam medis nomor tersebut

41
harus digabungkan menjadi satu nomor yang mana Rekam medis pasien
tersebut juga digabung, biasanya nomor yang digunakan adalah nomor
rekam medis yang pertama. Tetapi terlebih dahulu dicocokkan tanggal
lahir, alamat, nama keluarga, nama ayah pasien, pendidikan dan
pekerjaan pasien yang bersangkutan serta identitas lainnya untuk
mencocokkan kesesuaian antara Rekam Medis keduanya. Sebagai
tambahan, perlu dikonfirmasikan tahun pertama pasien tersebut berobat
baik rawat inap ataupun rawat jalan di RSUD Tora Belo Kab. Sigi.
Contoh penggabungan Nomor :
Nama pasien : SRI WAHYUNI
Nomor Pasien-1 : 25 55 56
Nomor Pasien-2 : 27 30 23
Setelah digabungkan, maka pada :
Nomor pasien – 1 : 25 55 56 SRI WAHYUNI
Nomor pasien – 2 : 27 30 23 dihilangkan, dan data pada komputer
nomor yang terbaru dihilangkan dan
diganti dengan nomor lama.
3. Data Base Pasien Sebagai Indeks Utama Pasien (IUP)
Data base pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran
pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa
kartu berobat maka data base pasien akan membantu untuk mencarikan data
pasien yang diperlukan. Data base pasien merupakan pengganti dari Kartu
Indeks Utama Pasien (KIUP) yang disebut Indeks Utama Pasien (IUP)
sebagai kunci utama bagi setiap pasien, sehingga mutlak harus dimasukkan
dalam komputer, baik itu pasien rawat jalan maupun pasen rawat inap.
Karena data base merupakan sumber data, maka dibuat selengkap dan
sejelas mungkin. Dalam data base pasien dengan komputer dibuat secara
terperinci dan lengkap, antara lain :
1) Nomor Rekam Medis
2) Nama Lengkap Pasien
3) Usia

42
4) Tempat/tanggal lahir
5) Jenis Kelamin
6) Agama
7) Pendidikan Terakhir
8) Alamat Lengkap
9) Nama Keluarga yang bisa dihubungi
10) Tahun Kunjungan Akhir
11) Diagnosa Akhir
Apabila terdapat penggandaan nomor untuk pasien yang berbeda,
maka pada sistem komputer, akan diberikan tambahan angka 0 didepan
nomor rekam medis salah satu pasien. Sedangkan pada sampul rekam
medis, nomor tidak berubah.
Contoh :
Nomor rekam medis : 27 34 29
Nama pasien – 1 : ANDI HIDAYAT
Nama pasien – 2 : SULAEMAN
Maka pada :
Nama pasien – 1 : ANDI HIDAYAT
dengan nomor : 27 34 29
Nama pasien – 2 : SULAEMAN
dengan nomor : 0 27 34 29
D. Simbol, Tanda Khusus dan Singkatan

Simbol dan tanda khusus merupakan tanda peringatan yang
ditempatkan pada sampul Rekam medis penderita penyakit menular rawat inap
dan rawat jalan sedangkan singkatan adalah rangkaian huruf yang digunakan
untuk mempersingkat dan mempermudah pencatatan kedalam Rekam medis.
Oleh karena itu setiap pasien yang menderita penyakit menular,
penderita alergi dan pasien yang meninggal dunia harus memiliki tanda khusus
didalam Rekam medis.
Ketentuan diatas memiliki tujuan antara lain :

43
1. Sebagai tanda bagi para petugas pelayanan kesehatanagar berhati-hati dalam
memberikan pelayanan yang mempunyai resiko tertular.
2. Agar dokter atau perawat cepat tanggalterhadap bahaya alergi obat pada
pasien.
3. Sebagai tanda bagi petugas rekam medis untuk membedakan Rekam medis
pasien meninggal dengan berkas yang lainnya.
4. Mempermudah, memperjelas dan mempersingkat maksud dari tulisan atau
diagnosa.
Prosedur penulisan simbol, tanda khusus dan singkatan adalah sebagai
berikut :
1. Simbol yang digunakan di RSUD Tora Belo Kab. Sigi antara lain :
a. ♂ adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin laki-laki
b. ♀ adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin perempuan
c. † adalah simbol untuk pasien yang meninggal dunia
2. Ketentuan pemberian simbol pada kasus penyakit menular
a. Penyakit menular yang harus diberi simbol adalah kasus penyakit antara
lain :
- Hiv dan AIDS
- Hbs Ag Positif atau Hepatitis B
- Tuberculosis Positif
b. Simbol alergi, kasus penyakit menular dan kematian ditulis pada sampul
Rekam medis pada kolom simbol yang sudah disediakan.
c. Ketentuan pelaksanaan penulisan simbol, adalah :
1) Penulisan tanda peringatan alergipada Rekam medis rawat inap yaitu
ditulis pada sampul bagian depan Rekam medis dalam kolom yang
disediakan
2) Penulisan tanda peringatan kasus penyakit menular dilakukan
dengan ketentuan :
a) Surat Permohonan (SP) pemeriksaan laboratorium pasien yang
dicurigai mengidap penyakit menular (HIV/ AIDS, Hbs Ag +,

44
Tuberculosis +) diberi tanda bulatan merah pada pojok kanan
atas SP pemeriksaan laboratorium.
b) Bila hasil laboratorium positif dan dokter membuat diagnosa
sebagai penyakit menular, maka simbol dikode pada sampul
bagian depan Rekam medis pada kolom yang disediakan
c) Penanggungjawab penulisan simbol adalah unit terkait yang
berinteraksi langsung dengan penderita
d) Singkatan yang digunakan di RSUD Tora Belo Kab. Sigi
berdasarkan Standar Singkatan & Simbol yang telah ditetapkan.
3. Daftar yang tidak boleh disingkat

Standar pelayanan dibuat bertujuan untuk memberikan pelayanan
yang bermutu dan berkualitas, sehingga memacu terciptanya layanan yang
efektif dan efisien. Salah satu tujuan standar singkatan yang diterapkana
adalah untuk efektifitas layanan namun ada beberapa hal yang yang tidak
boleh ada singkatan dikarenakan dapat menimbulkansalah persepsiatau miss
komunikasi. Daftar istilah yang tidak boleh disingkat tercantum pada
Standar Singkatan & Simbol yang telah ditetapkan.
E. Perekaman Kegiatan Pelayanan Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RSUD Tora Belo Kab. Sigi sebagai salah satu sarana pelayanan
kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib
membuat rekam medis.
Tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RSUD Tora Belo Kab.
Sigi sesuai ketentuan yang berlaku adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di RSUD Tora Belo Kab. Sigi.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSUD Tora Belo Kab. Sigi.
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung
dalam pelayanan antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga

45
Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi
Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter
yang ditunjuk oleh Direktur RSUD Tora Belo Kab. Sigi.
2. Ketentuan Pengisian Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta
diberi tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang
merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
3. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai
suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan
pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada
penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di RSUD Tora Belo Kab. Sigi,
diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu
mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit dan dilanjutkan dengan

46
penanganan Rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan
serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta pengeluaran berkas
dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila
dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi
medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya
pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan informasi. Data
pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan
data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke
tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila
pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan
adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk
penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit
perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa
hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan
lainnya, yaitu:
- Mencatat secara tepat waktu;
- Up to date;
- Cermat dan lengkap;
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan;
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak
bertele-tele; dan
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah
sakit yang memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan
yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit
pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku

47
Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan
rumah sakit. Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan
secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang
pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Nginap;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Nginap;
- Buku Register Persalinan/Abortus;
- Buku Register Pembedahan;
- Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik; dan
- Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-
masing unit pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang
seiring disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam
pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan
laporan rumah sakit.
2. Catatan yang Bersifat Individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang
diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-
lembaran yang dinamakan rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter
Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan
medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat
jalan dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan

48
Menteri Kesehatan RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, tentang rekam
medis maka :
a. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi Rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas
pasien, anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu
Pemeriksaan Pasien dimana informasi mengenai identitas pasien,
diagnosis dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti
anamnese, terapi dicatat didalam kartu.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang
akan dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi.
Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu
cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena
apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan
sistem komputerisasi akan membantu untuk mencarikan data pasien
yang diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini
merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus
dibuat selengkap dan sejelas mungkin.
Data yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap,
yaitu:
1. Nomor Rekam Medis
2. Tanggal
3. Nama Pasien
4. Nama Pasien
5. Nama Keluarga
6. Jenis Kelamin
7. Gol. Darah
8. Tempat/Tanggal Lahir
9. Alamat Pasien
10. No. Identitas

49
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat
lama dicoret dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong
dan tanggal perubahan diRekam medis tersebut untuk memudahkan
pencarian alamat terakhir.
Rekam medis rawat jalan berisi :
1) Identitas Penderita Rawat Jalan (mencakup assesmen medis
rawat jalan)
2) Assesmen Keperawatan Rawat Jalan
3) Resume Poliklinik (Summary List)
b. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas
pasien, anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium,
diagnosis, persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan
perawat, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir
dan evaluasi pengobatan
Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran
umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran
diagnostik/terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
4. Identitas Pasien Rawat Inap
5. Assesmen Awal Keperawatan
6. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
7. Catatan Observasi
8. Tabel Rekaman Pemberian Obat Tepat Waktu
9. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;
10. Resume Medis
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
1. Laporan Operasi;
2. Laporan Anestesi;
3. Penapisan Ibu Bersalin
4. Catatan/Laporan Persalinan;

50
5. Partograf
6. Identifikasi Bayi;
7. Grafik Bayi
8. Formulir Skrining dengan SGA
9. Formulir Asuhan Gizi
10. Traveling Dialysis Patient
Penjelasan untuk lembar umum sebagai berikut :

1. Identitas Pasien Rawat Inap
Informasi tentang identitas pasien sekurang-kurangnya
mencari hal-hal sebagai berikut:
1. Nomor Rekam Medis
2. Tanggal
3. Nama Pasien
4. Nama Keluarga
5. Jenis Kelamin
6. Gol. Darah
7. Tempat/Tanggal Lahir
8. Alamat Pasien
9. No. Identitas
10. Telepon
11. Status
12. Agama
13. Suku
14. Kebangsaan
15. Pekerjaan
16. Pembayaran
17. Jenis Pelayanan
18. Pendidikan
19. Nama Petugas
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya

51
- Nama Orangtua
- Pekerjaan Orangtua
- Alamat Orangtua
- Telepon Orangtua
- Asal Pasien
- Tanggal Kunjungan
- Poli yang Dikunjungi
- Diagnosis
- Tindakan
- Nama Dokter/ Tanda tangan
- Kode Diagnosis/ Operasi.
2. Assesmen Awal Keperawatan
Assesmen awal keperawatan merupakan awal pengkajian
keperawatan di rawat inap. Hal ini terdiri dari tiga bagian antara
lain : bagian I merupakan pengkajian fisik, bagian II terdiri dari
riwayat kesehatan, bagian III terdiri dari kenyamanan, aktivitas
dan istirahat, proteksi dan resiko, nutrisi, kebutuhan
komunikasi/pendidikan dan pengajaran, respon emosi, respon
kognitif, system social, spiritual, bagian IV merupakan
pengkajian khusus pediatrik.
3. Catatan perkembangan pasien terintegrasi
Hal ini merupakan hasil dari pemeriksaan kepada pasien,
terdiri dari Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Tujuan pokok data
anamnesis dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan
pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi
dasar tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap
seorang pasien.
Sebagai tambahan terhadap anamnesis dan pemeriksaan
fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan
laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada satu kesimpulan
mengenai diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan

52
fisik dapat dipergunakan formulir kosong atau formulir dengan
catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian anamnese, meliputi:
- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan
lamanya gejala yang timbul yang menyebabkan pasien
meminta pertolongan medis, berdasarkan laporan yang
diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang mengantarkan ke
dokter.
- Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara
kronologis tentang perkembangan penyakit pasien : sejak
timbulnya gejala pertama sampai saat ini.
- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang
penyakit-penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi,
laergi, infeksi, mental, metabolik, dsb.
- Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan,
hubungan sosial, pekerjaan dan lingkungannya.
- Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-
gejala pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau
kelihatannya tidak perlu, ini untuk menentukan seberpa jauh
dan teliti pemeriksaan fisik harus dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:
1) Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
2) Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
3) Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh
dengan jari tangan/alat, mendengar
suaranya dan meneliti tingkat
resistensinya.
4) Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena
proses fisiologis atau patologis didalam
tubuh.

53
Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada
bagian perawatan dan staf medis /paramedis mengenai semua
medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan
lembaran perintah dokter, harus mengamati :
a) Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi
perintah. Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat
telepon harus ditandatangani oleh si pemberi perintah pada
kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia benar-benar
bertanggung jawab atas perintah tersebut. Untuk menghindari
kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini
tidak sering terjadi.
b) Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan
rumah sakit. Jika perintah keluar belum ditulis, petugas
rekam medis harus meneliti apakah ada pernyataan yang
ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiri.
Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam medisnya.
Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang
menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan.
c) Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/
dimintakan oleh dokter harus ada di dalam rekam medis.
Petugas rekam medis harus berusaha memperolehnya, untuk
secepatnya disatukan dengan Rekam medis yang
bersangkutan.
d) Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/
pengobatan yang diperintahkan kepada paramedis, seperti
terapi inhalasi,occupational therapy, physical therapy, dan
sebagainya.
Lembaran Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ini
mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang
ditulis dan ditandatangani oleh tenaga medis (dokter, perawat,

54
nutrionist, therapis, dll). Catatan pertama dimulai dengan catatan
pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien
di dalam perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau
meninggal. Catatan pada saat pasien untuk: mencatat ringkasan
keadaan umum pasien pada saat masuk, terutama fakta-fakta
penting yang belum tercatat pada anamnesis dan pemeriksaan
fisik. Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter
yang mengirim atau dari rumah sakit lain. Catatan selama pasien
dalam perawatan: memberikan perkembangan ini harus dibuat
setiap hari, setiap beberapa jam selama fase akutnya seorang
pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu
sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan
jenis tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani oleh
dokter pemeriksa
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan
untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan
pertolongan perawat yang telah mereka berikan kepada pasien.
Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan
perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap
tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi
antara sesama perawat, antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan, yaitu:
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini
adalah catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang
memberikan gambaran perspektif yang jelas tentang
perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang
dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan perawat
yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti
perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien
hanya sekali dalam satu hari.

55
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya
kekeliruan. Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien
dari waktu ke waktu, kepada petugas yang harus merawat
pasien tersebut harus dijelaskan sendiri-sendiri keadaan
seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu, tetapi juga
memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian medikasi
dan pengobatan.
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali
setiap perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah
dilakukan sesuai dengan perintah dokter, sehingga dokter
dapat melihat hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan
selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum, catatan
Perawat/Bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang
diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan
tersebut.
d. Sebagai salah satu kelengkapan Rekam medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang
perawatan dan meliputi:
- Tanggal dan Jam.
- Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang
tampak.
- Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan
Perawat/Bidan harus memuat observasi harian seorang pasien,
juga rekam medisasi dan pengobatan yang diberikan.
4. Catatan Observasi
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter
tentang suhu, nadi, dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya
dilakukan oleh petugas perawat, dimulai saat pasien mulai
dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan
darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga

56
diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk
laboratorium, diet, dll
5. Tabel Rekaman pemberian Obat Tepat Waktu
Lembaran ini memberikan gambaran pemberian obat tepat
waktu, dilengkapi dengan status alergi obat. Pengisian dilakukan
oleh perawat, saat pasien mulai dirawat.
6. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir
hasil pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan
kepada pasien. Cara meletakkan formulir-formulir hasil
pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari
bawah, terus ke atas.
7. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)
Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu
lembar Ringkasan Perawatan Pasien. Pengecualian bagi resume
ini, terutama untuk pasien yang dirawat kurang 48 jam, cukup
menggunakan Resume singkat, misalnya untuk kasus-kasus
tonsilectomy, adnoidectomy, kecelakaan ringan, dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
b. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan
kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi
dokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat
kembali.
c. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
d. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau
perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari
Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan pimpinan)
e. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter
yang mngirim dan konsultan. Hal ini menjadi semacam
insentif bagi semua dokter yang diharuskan menulis resume.

57
f. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang
memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka
rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan
informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan
dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah
pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut
:
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis
singkat tentang keluhan utma, dan riwayat penyakit sekarang)
b. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium,
rontgen dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya
dengan hasil positif)
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan
(termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat
jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
e. Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama
obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk
kemana, perjanjian untuk datang lagi)
Didalam Rekam medis, lembaran resume diletakkan
sesudah Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan maksud
memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan. Resume ini
harus ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi pasien yang
meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan Laporan
Sebab Kematian.
F. Pengolahan Dan Analisa Data Rekam Medis
Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-
lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk
selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RSUD Tora Belo Kab, Sigi Sebelum
dilakukan pengolahan, berkas-Rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya

58
baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk
menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan
formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang
menyangkut morbiditas dan mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan yaitu :
1. Penataan (Assembling) Rekam Medis
a. Perakitan Rekam medis pasien rawat jalan, meliputi:
OPD 1 IDENTITAS PASIEN
OPD 2 PROFIL RINGKAS RAWAT JALAN
OPD 3 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
RAWAT JALAN
OPD 4 PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM,
RADIOLOGI, DAN PENUNJANG LAIN
OPD 5 PENGKAJIAN RESIKO JATUH
OPD 6 SUMMARY RAWAT JALAN
OPD 7 LEMBAR DORMULIR RAWAT JALAN LAYANAN
KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI
OPD 7a LEMBAR HASIL TINDAKAN UJI FUNGSI
OPD 7b CATATAN PROGRAM LAYANAN KEDOKTERAN FISIK
DAN REHALIBILITASI
OPD 8 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
OPD 9 PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
OPD 10 LAPORAN PEMBEDAHAN ODC
b. Perakitan Rekam medis pasien rawat inap, meliputi :

1) Form Umum
RM 0 TRANSFER PASIEN
RM 1 RINGKASAN MSK & KELUAR
RM 1A PERSETUJUAN UMUM
RM 1B PERSETUJUAN PASIEN RAWAT INAP
RM 1C FORMAT DNR
RM 1D FORMAT PELEPASAN INFORMASI
RM 1E FORMAT PEMBATASAN PENGUNJUNG
RM 1F FORMAT PERMINTAAN BIMBINGAN ROHANIAWAN
RM 1G FORMAT SECOND OPINION
RM 1H FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI
RM 1I PERLINDUNGAN BARANG
RM 1J PENOLAKAN PASIEN RAWAT INAP
RM 1K PENUNDAAN PELAYANAN
RM 3 PERENCANAAN PASIEN PULANG
RM 4 PENGKAJIAN GIZI

59
RM 4a LEMBAR PEMANTAUAN TERAPI GIZI
RM 5 PENGKAJIAN AWAL DAN ULANG TERMINAL
RM 5a PENGKAJIAN restrain
RM 5b PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL
RM 6 CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI
RM 6 FORMULIR SBAR
RM 7 EDUKASI TERINTEGRASI
RM 7 SAMBUNGAN EDUKSI TERINTGRASI
RM 8 LEMBAR TTV
RM 9 LEMBAR KONSUL
RM 10 REKAM PEMBERIAN OBAT
RM 10A LEMBAR RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT
RM 10b REKAM PEMBERIAN ANTIMIKROBA
RM 11 TRANSFER PASIEN ANTAR RUANGAN
RM 12 PERSETUJUAN TINDKAN KEDOKTERAN
RM 12A PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
RM 13 REKAPITULASI PADA WAKTU KELUAR
RM 13a SURAT PENYATAAN PULANG APS
RM 13b PERMOHONAN IZIN CUTI PASIEN
RM 14 FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Kasus BAYI meliputi :

RM 2 PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU
LAHIR
RM 2A IDENTIFIKASI BAYI
RM 2B PENGKAJIAN KEBIDANAN NEONATAL
Kasus ANAK meliputi :

RM 2 PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN ANAK
RM 2A PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP ANAK
RM 2B PENGKAJIAN AWAL DAN ULANG NYERI ANAK
RM 2C PENILAIAN RESIKO JATUH ANAK HUMPTY DUMPTY
RM 2D MALNUTRISI RISIKO MALNUTRISI PADA ANAK
Kasus KEBIDANAN meliputi:

RM 2 PATOGRAF
RM 2a ANAMNESA KEBIDANAN
RM 2b LAPORAN KEBIDANAN
Kasus INTERNA meliputi:

RM 2 PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN DEWASA
RM 2A PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP MEDIS INTERNA

60
RM 2B PENGKAJIAN AWAL NYERI
RM 2C PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA
RM 2D PENGKAJIAN ULANG NYERI
RM 2E PENGKAJIAN NYERI KOMPERRHENSIF
RM 2F PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN GERIYATRI
Kasus KUL-KEL meliputi:

RM 2A PENGKAJIAN AWAL MEDIS PENYAKIT KULKEL
Kasus BEDAH meliputi:

RM 2 PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN DEWASA
RM 2A PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP MEDIS BEDAH
TRAUMA
RM 2A PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP MEDIS NON
TRAUMA
RM 2B PENGKAJIAN AWAL NYERI
RM 2C PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA
RM 2D PENGKAJIAN ULANG NYERI
RM 2E PENGKAJIAN NYERI KOMPERRHENSIF
RM 2F PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN GERIYATRI
2) Form Khusus (tambahan)

ICU meliputi:
RM 2a CHECKLIST PASIEN MASUK
RUANG RAWAT INTENSIF
RM 2b CHECKLIST PASIEN KELUAR
RUANG RAWAT INTENSIF
OK meliputi:
RM 2A PENANDAAN AREA OPERASI
RM 2B CEKLIS KEAMANAN PROSEDUR
RM 2C PENGKAJIAN PRA ANESTESI DAN SEDASI
RM 2D LAPORAN PEMBEDAHAN
RM 2E STATUS ANASTESI
c. Rekam medis pasien Rawat Darurat, meliputi :

RM 2 TRIASE
RM 2a PENGKAJIAN MEDIS UGD
RM 2b FOLLOW UP KEADAAN PASIEN
RM 2c SKRINING PASIEN RESIKO TINGGI DEEP VEIN
THROMBOSIS

61
2. Analisa Mutu Rekam Medis
Kegiatan analisis dimaksudkan untuk menilai kelengkapan dan
keakuratan rekam medis. Di RSUD Tora Belo Kab. Sigi, analisis yang
dilakukan adalah analisis kuantitatif rekam medis yang terintegrasi. Dimana
analsis kuantitatif diintegrasikan kegiatannya dengan Analisa mutu rekam
medis yang digunakan dengan dua cara yaitu : analisa kualitatif (mutu) dan
analisa kuantitatif (jumlah/kelengkapannya). Mutu rekam medis dalam
pengisian menjadi tanggung jawab para tenaga kesehatan, sebab merekalah
yang melakukan perekaman medis. Yang dilakukan petugas Instalasi RMIK
dan Informasi Kesehatan dalam penganalisa mutu yaitu menilik balik isi
dari rekam medis yang mengandung unsur ketidaktepatan
/ketidaklengkapan yang bisa diketahui. Bila ada dokumen rekam medis
yang tidak memenuhi unsur tersebut maka petugas rekam medis wajib
meminta kelengkapan kepada dokter atau tenaga kesehatan lain.
Mengapa berkas RM harus dianalisa mutunya ?
1) Agar Rekam medis lengkap sehingga bisa digunakan sebagai referensi
yang baik.
2) Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu quality assurance.
3) Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit.
3. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam
medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan
pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,
managemen, dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)
bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera,
gejala dan factor yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk
Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical
Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10

62
menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha
numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat
tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
• Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
• Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
• Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh
karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan
lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga
medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak
lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada
dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas
rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai
klasifikasi masing-masing.
• Koding Penyakit (ICD-10)
• Pembedahan/Tindakan (ICD-9-CM)
• Koding Obat-obatan
• Laboratorium
• Radiologi
• Dokter (pemberi pelayanan)
• Alat-alat
• Dan lain-lain
CARA PENGGUNAAN ICD - 10 :
1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :

63
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10
Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut
4. Tabulasi (Indeksing)
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu
indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien .
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi
c. Indeks Dokter
d. Indeks Kematian
Proses tabulasi (indeksing) di RSUD Tora Belo Kab. Sigi yang
digunakan adalah dengan cara malalui media komputer. Data dan informasi
dari Rekam medis pasien di input kedalam komputer dengan kode-kode
yang dimaksud dan disesuaikan dengan kebutuhan.

64
5. Sensus Harian Pasien
Sensus harian rawat inap dibuat oleh perawat ruang perawatan dan
petugas IGD setiap hari mulai pukul 00.00. sensus harian rawat inap
dikirimkan oleh perawat ruangan dan bagian IGD ke Instalasi RMIK paling
lambat pukul 08.00 setiap pagi. Sensus harian rawat inap dari ruang
perawatan berisi pasien masuk rawat inap, pasien pindahan, pasien
dipindahkan dan pasien keluar (hidup/mati/dirujuk/APS) dalam satu periode
waktu tertentu sedangkan sensus dari IGD berisi pasien masuk rawat inap
dan rawat jalan beserta kasus penyakitnya, yaitu dihitung mulai jam 24.00
sampai dengan jam 00.00 Wib. Di rekam medis RSUD Tora Belo Kab. Sigi,
sensus harian diolah oleh bagian surveilans yang merangkap sebagai
petugas yang menghitung /merekap sensus harian rawat inap.
6. Pengumpulan Data dan Pelaporan
a. Menghitung dan Merekap Data Kegiatan Pasien Rawat Jalan
Kegiatan menghitung dan merekap data pasien rawat jalan
dilakukan oleh petugas poliklinik dan penunjang medis (rehabilitasi
medis, laboratorium, radiologi, gizi, farmasi dan instalasi kamar
operasi) dan direkapituasi setiap bulan untuk dilaporkan ke Instalasi
RMIK kepada petugas pelaporan. Oleh bagian pelaporan, data-data
yang diperoleh dari unit-unit yang terkait diolah untuk mendapatkan
informasi pelayanan rumah sakit yang dilaporkan kepada direktur setiap
bulan sekali.
b. Menghitung dan Merekap Data Kegiatan Pasien Rawat Inap
Kegiatan menghitung dan merekap data kegiatan pasien rawat
inap, mencakup :
✓ Rekapitulasi sensus harian rawat inap setiap hari
✓ Rekapitulasi sensus harian rawap inap setiap bulan
✓ Laporan BOR mingguan
Data yang diambil adalah dari sensus harian rawat inap yang
dikirimkan oleh petugas perawat ruangan setiap hari ke Instalasi

65
RMIK . Data yang diolah akan menjadi informasi yan berbentuk
laporan yang dikirim ke :
✓ Direktur setiap bulan dalam bentuk ALS (analisa situasi rumah
sakit).
✓ Dinas Kesehatan Propinsi setiap bulan, tribulan dan tahunan dalam
bentuk RL1, RL2, RL.3, RL.4, RL.5 dan RL.6.
✓ Dinas Kesehatan Kabupaten setiap bulan, tribulan dan tahunan
dalam bentuk RL1, RL2, RL.3, RL.4, RL.5 dan RL.6.
c. Menghitung dan Merekap Data Kegiatan Unit-Unit Penunjang
Kegiatan pengumpulan data dari unit-unit penunjang RSUD
Tora Belo Kab. Sigi dilakukan setiap sebulan sekali sebelum.
Perekapan data yang telah terkumpul dari unit penunjang lain
dilakukan setelah semua unit mengumpulkan dan dibuat laporan
sebelum tanggal 10 pada bulan tersebut.
7. Korespondensi Rekam Medis
Korespondensi rekam medis adalah surat menyurat yang
berhubungan dengan rekam medis. Adapun kegiatan surat menyurat
behubungan dengan rekam medis terbagi atas beberapa jenis surat yaitu :
a. Resume medis
Resume medis adalah ringkasan kegiatan pelayanan medis yang
diberikan okeh tenaga keswehatan khususnya dokter selama masa
perawatan hingga pasien keluar baik dalam keadaan hidup maupun
meninggal.
b. Formulir asuransi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
Formulir asuransi yang terkait dengan pelayanan kesehatan adalah yang
berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter dan
telah ditanda tangani oleh pasien untuk memberikan kuasa kepada pihak
rumah sakit untuk memberikan informasi kesehatan mengenai dirinya
kepada pihak asuransi.
c. Surat keterangan medis

66
Surat keterangan medis diberikan kepada pasien yang berisi keterangan
tertulis mengenai kondisi kesehatan pasien dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Misalnya surat keterangan medis mengenai
kondisi pribadi pasien untuk keperluan belajar, tes kesehatan, berobat
keluar, studi banding, dll.
Prosedur korespondensi yang berhubungan dengan rekam medis
RSUD Tora Belo Kab. Sigi adalah sebagai berikut :
a. Menerima konsep resume yang telah dibuat oleh dokter yang merawat
yang terdapat didalam Rekam medis pasien keluar rawat yang telah
diassembling dan telah dilakukan kegiatan pengecekan kelengkapan
Rekam medis saat berkas kembali keruang rekam medis.
b. Melakukan kegiatan pengetikan atas permintaan korespondensi lainnya,
seperti :
1. Surat keterangan kesehatan
2. Surat keterangan opname/pernah dirawat
3. Surat keterangan kematian
4. Korespondensi rekam medis lainnya
c. Melakukan pembukuan dan tanda terima sebagai bukti penyerahan atas
permintaan informasi kesehatan pasien dengan bukti pelepasan
informasi medis.
G. Penyimpanan Rekam Medis (Filling System)

1. Penyimpanan Rekam Medis
Sistem penyimpanan yang digunakan di RSUD Tora Belo Kab. Sigi
adalah sistem Sentralisasi. Dengan cara Sentralisasi terjadi penggabungan
antara Rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu map/Rekam
medis dan dalam satu lokasi penyimpanan.
Kelebihan dari system sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan dan
penyimpanan Rekam medis.

67
2) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan
ruangan.
3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasi.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5) Mudah untuk menerapkan sistem unit record.
2. Sistem Penjajaran Rekam Medis
Sistem penjajaran Rekam medis yang dipakai di RSUD Tora Belo
Kab. Sigi yang dipakai adalah sistem angka akhir. Penjajaran dengan
sistem angka akhir lazim disebut “ Terminal Digit Filling/ TDF”. Disini
digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3
kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah
kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah
kelompok angka yang terletak ditengan dan angka ketiga adalah kelompok 2
angka yang terletak paling kiri
Contoh untuk nomor rekam medis 98-27-65 :
98 98 98
Digit Tersier Digit Sekunder Digit Primer

( III ) ( II ) (I)
Dalam penyimpanan sistem angka akhir (Terminal Digit Filling) ada 100
kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99.
Contoh penjajaran rekam medis :
98-27-65 46-52-02 98-99-30
99-27-65 47-52-02 99-99-30
00-28-65 48-52-02 00-00-31
01-28-65 49-52-02 01-00-31
02-28-65 50-52-02 02-00-31
Dst. Dst. Dst.
Kelebihan dari sistem angka Akhir :

68
3) Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata dalam
rak penyimpanan rekam medis.
4) Petugas tidak berdesak-desakan disatu tempat.
5) Pekerjaan akan terbagi rata dalam mengerjakan jumlah rekam medis
yang hampir sama tiap harinya untuk setiap seksi.
6) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari
setiap seksi, pada saat ditambahnya rekam medis baru.
7) Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap seksi terkontrol dan bisa
dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
8) Memudahkan dalam perencanaan peralatan penyimpanan.
9) Kekeliruan penyimpanan dapat dicegah atau terkendali karena petugas
hanya melihat 2 digit angka terakhir dalam memasukkan ke rak
penyimpanan.
10) Hanya melihat angka pertama dengan rak yang mudah dihafal.
11) Lebih mudah, efisien dan efektif.
3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan
suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor
keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu
memelihara dan mendorong produktivitas kerja pegawai-pegawai yang
bekerja di situ.
Alat penyimpanan Rekam medis yang dipakai adalah Rak Besi
Terbuka dan jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang
lebih selebar 90 cm.
4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan Rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda
penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam
medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar
map-map rekam medis tersebut. Untuk Rekam medis yang tebalnya sedang
diberi penunjuk setiap 100 map. Makin tebal map-map rekam medis makin
banyak penunjuk harus dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak

69
memerlukan penunjuk daripada rekam medis-rekam medis yang kurang
aktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan
mudah dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga
angka-angka yang dicantumkan disitu gampang terlihat.
5. Sampul Pelindung Rekam Medis
Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering
dibolak-baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RSUD Tora Belo Kab. Sigi adalah
dalam bentuk map, dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener)
dibagian tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian
tengah map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah
tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya. Map rekam medis
dapat dipesan dengan pencantuman nomor-nomor yang dicetak, sehingga
kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap map.
6. Ketentuan Kerja dan Prosedur Penyimpanan Lainnya
Faktor keselamatan harus diutamakan pada bagian penyimpanan
rekam medis
a. Peraturan keselamatan harus tertulisdengan jelas disetiap bagian
penyimpanan. Harus dicetak jangan sampai terjadi seorang petugas
terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang
letaknya diatas.
b. Harus tersedia tangga anti tergelincir.
c. Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.
d. Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan
penglihatan petugas.
e. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah
atau rak-rak-beroda.

70
f. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan
debu dan pencegahan bahaya kebakaran.
H. Pengambilan Rekam Medis (Retrieval)

Tata cara pengambilan kembali rekam medis :
1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis yang boleh keluar dari ruang Rekam Medis,
tanpa tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku
bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas
rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat
ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan
tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis
kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam
keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang
diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas
perintah pengadilan.
d. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat
meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam
kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam
medis pada akhir jam kerja.
e. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam
medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam medis.
f. Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang
perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan dengan
mengisi “Bon Peminjaman/tracer” karena dengan cara ini rekam medis
tidak perlu bolak-balik dikirim ke Instalasi RMIK . Bon
Peminjaman/tracer ini dikirimkan ke Instalasi RMIK , untuk diletakkan

71
sebagai penunjuk keuarnya rekam medis, Bon Peminjaman tersebut
berisi: nomor RM, nama pasien, tanggal peminjaman, nama peminjam,
keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.
2. Petunjuk Keluar (Tracer)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini
diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang
diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada
di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi
dengan kantong tempel tempat menyimpan Bon Pinjam. Petunjuk keluar ini
dapat diberi warna, yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat
tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang
bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang
keras dan kuat.
3. Distribusi Rekam Medis
Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RSUD Tora
Belo Kab, Sigi pengangkutan dilakukan dengan tangan dari satu tempat ke
tempat lainnya, oleh karena itu Instalasi RMIK harus membuat satu jadwal
pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di RSUD
Tora Belo Kab, Sigi. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan
oleh jumlah pemakaian rekam medis.
Petugas Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis
secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain
yang memerlukan (untuk darurat) harus mengirim petugasnya untuk
mengambil sendiri ke Instalasi RMIK .
4. Peminjaman Rekam Medis
Peminjaman/permintaan Rekam medis yang datang dari Poliklinik dan
Ruang Perawatan setiap harinya dicatat di Buku Peminjaman. Sedangkan
dokter yang melakukan riset menggunakan formulir

72
permintaan/peminjaman yang berisi Nomor RM, Nama Pasien, Alamat,
Ruang dan lengkap dengan nama dan tandatangan peminjam.
Peraturan Peminjaman Rekam Medis :
1) Rekam medis tidak boleh keluar dari Ruang Rekam Medik kecuali
untuk perawatan pasien
2) Semua Rekam medis yang dikirim ke Poliklinik atau Ruang Perawatan
harus dicatat.
3) Semua Rekam medis harus dikembalikan ke Ruang Rekam Medis
setelah selesai pelayanan Poliklinik dan untuk Ruang Perawatan paling
lambat 2x24 jam setelah pasien pulang/meninggal.
4) Rekam Medis tidak boleh dibawa keluar Rumah Sakit, kecuali dengan
Surat Kuasa khusus tertulis dari Direktur RS dengan sepengetahuan
Penanggung jawab Rekam Medis dan atas perintah pengadilan.
5) Rekam medis yang dipinjamkan untuk pengadilan adalah foto copy
Rekam medis.
6) Peminjaman rekam medis untuk keperluan pembuatan makalah, riset
oleh seorang dokter/tenaga kesehatan/mahasiswa kedokteran harus
menunjukkan Surat Pengantar dari dokter ruangan dengan Persetujuan
Direktur dan sebaliknya dikerjakan di Ruang Rekam Medik.
7) Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada Perusahaan
Asuransi atau badan lain untuk memperoleh Rekam Medis.
5. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan
pengelolaan rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub Instalasi RMIK, harus
disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu
menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat
penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam
medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang

73
bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit,
pegawai-pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil
rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu sore hari
petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan, harus
menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat yang
telah ditentukan (di Instalasi RMIK atau bagian lain).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus
segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-
lembaran yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik,
untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam
medisnya masih belum dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub Instalasi RMIK itu sendiri atau
rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan
ditempat penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan
pimpinan Instalasi RMIK , sedang ditempat penyimpanan biasa diberi
petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak
penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub Instalasi
RMIK harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa
rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan
rutin kegiatan yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak
penyimpanan untuk memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan

74
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann
penyimpanan rekam medis.
I. Penyusutan (Retensi) dan Pemusnahan Rekam Medis

1. Penyusutan (Retensi) Rekam Medis
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan Rekam
medis dari rak penyimpanan dengan cara :
1) Memindahkan Rekam medis in-aktif dari rak file aktif ke rak file in-
aktif dengan cara memilah pada rak file penyimpanan sesuai dengan
tahun kunjungan.
2) Memikrofilmisasi Rekam medis in-aktif sesuai ketentuan yang berlaku.
3) Memusnahkan Rekam medis yang telah dimikrofilm dengan cara
tertentu sesuai ketentuan yang berlaku.
4) Dengan melakukan scanner pada Rekam medis.
Tujuan penyusutan (retensi) rekam medis :
1) Mengurangi jumlah Rekam medis yang semakin bertambah.
2) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan Rekam medis yang baru.
3) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan
rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
4) Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai gunanya telah menurun.
Di RSUD Tora Belo Kab. Sigi, Rekam Medis yang dinyatakan tidak
aktif atau in-aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut
sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi
tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan
penyisiran rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan
pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis yang tidak aktif
dipindahkan ke ruang penyimpanan in-aktif.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di
ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik.

75
Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus
diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada
suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.
Tata caranya adalah sebagai berikut :
1. Dilihat dari tanggal teakhir kunjungan
2. Setelah 5 tahun dari kunjungan terakhir berkas dipisahkan di ruang lain
3. Rekam medis in-aktif dikelompokkan sesuai dengan tahun terakhir
kunjungan.
2. Pemusnahan (Penghapusan) Rekam Medis
Pemusnahan adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik
arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.
Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis,
mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun
bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis :
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan
dilaporkan kepada Direktur RSUD Tora Belo Kab. Sigi .
2. Direktur RSUD Tora Belo Kab. Sigi membuat Surat Keputusan tentang
Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-
kurangnya beranggotakan: Tata Usaha, Unit Penyelenggara Rekam
Medis, Unit Pelayanan, dan Komite Medik.
3. Tim pemusnah melaksanakan penilaian terhadap rekam medis yang
mempunyai nilai guna untuk disimpan kembali
4. Tim pemusnah membuat daftar pertelaan sesuai dengan Rekam medis
yang akan dimusnahkan
5. Tim pemusnah beserta saksi-saksi yang ditunjuk oleh direktur
melaksankana pemusnahan dengan cara dibakar biasa atau dengan
menggunakan incenerator
6. Tim pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan yang ditanda
tangani oleh ketua, sekretaris dan diketahui/disahkan oleh Direktur
RSUD Tora Belo Kab. Sigi

76
7. Arsip berita acara pemusnahan disimpan RS dan dikirim kepada
Pemilik RS.
J. Pengawasan/Pengendalian Rekam Medis

1. Rekam medis yang belum disimpan harus disortir terlebih dahulu dan
disusun rapi agar memudahkan pencarian
2. Pengeluaran rekam medis diluar jam kerja , harus tetap mengikuti aturan
seperti pada jam kerja (dicatat)
3. Setiap Rekam medis yang dipergunakan harus diletakkan diatas meja, tidak
disimpan dilaci
4. Petugas penyimpanan bertanggung jawab terhadap kebersihan dan
kerapihan ruang penyimpanan, rutin mengecek keberadaan masing-masing
Rekam medis, melihat apah ada mesfile (salah simpan) dan Rekam medis
yang belum dikembalikan pada waktunya.
5. Semua Rekam medis yang diambil dari rak penyimpanan untuk keperluan
dan alasan apapun harus dapat dilacak
6. Petugas di rumah sakit berkewajiban mengembalikan Rekam medis ke
Urusan Rekam Medis dan tidak mengirimkan ke tempat lain tanpa
memberitahu Instalasi RMIK .
7. Melaksanakan penggunaan Bon Peminjaman (Tracer), dan Buku
Peminjaman (buku ekspedisi)

77
BAB V
LOGISTIK
Instalasi RMIK RSUD Tora Belo Kab. Sigi setiap bulan mempunyai
permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART
(Alat Rumah Tangga). ATK dan ART jadwal permintaannya setiap hari sesuai
kebutuhan. Berikut tabel permintaan rutin Instalasi RMIK RSUD Tora Belo Kab.
Sigi:
1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (Registrasi)
No. Jenis Barang Keterangan
1 Rekam Medis RJ
2 Kartu Berobat Pasien
3 Buku Tulis Panjang (isi 100 lbr)
4 Pulpen
5 Spidol Permanen
6 Kertas
7 Tinta
8 Gunting
9 Hekter
10 Pelor Hekter
11 Tipe-X
12 Penggaris/Mistar
13 Amplop
14 Masker
15 Lem
16 Sabun Cuci

78
2. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (Admission Center)
1 Formulir rekam medis RI per SMF

2 Sampul rekam medis RI
3 Rekam Medis per SMF
4 Kartu Berobat Pasien
6 Pulpen
7 Spidol Permanen
8 Gunting
9 Hekter
10 Pelor Hekter
11 Tipe-X
12 Penggaris/Mistar
13 Amplop
14 Pelubang Kertas
15 Sabun Cuci
3. Ruang Penyimpanan dan Distribusi Rekam Medis
1 Sampul Rekam Medis

4 Spidol Permanen
5 Pulpen
6 Gunting
7 Masker
8 Hekter
9 Pelor Hekter

79
4. Ruang Produksi Rekam Medis
1 Sampul Rekam Medis

2 Formulir rekam medis RJ dan RI
5 Kertas
6 Tinta Print
7 Spidol Permanen
8 Pulpen
9 Gunting
10 Hekter
11 Pelor Hekter
12 Fastener @50 set/box
13 Penggaris/mistar
5. Ruang Pengolahan Data Rekam Medis
1 Buku Pendek (isi 100 lbr)

2 Buku Panjang (isi 100 lbr)
3 Pulpen
4 Spidol Permanen
5 Kertas
6 Tinta
7 Gunting
8 Hekter
9 Pelor Hekter
10 Tipe-X
11 Penggaris/Mistar
12 Amplop

80
13 Masker
14 Lem
15 Fastener @50 set/box
16 Super Pel
17 Sunglight

81
BAB VI
KESELAMATAN KERJA
UU Nomor 23 Tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib

menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai
resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit
10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti
disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja.
Program keselamatan dan kesehatan kerja di Instalasi RMIK bertujuan melindungi
karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di
luar rumah sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa
“Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi
kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang
bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan
selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup
layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Instalasi RMIK dan
perlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah
sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas
pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua
usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya
termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan
mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1
tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam
keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.

82
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan
penyakit akibat kerja dapat terjadi bila :
a. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
b. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
c. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu
panas atau terlalu dingin;
d. Tidak tersedia alat-alat pengaman;
e. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
a. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan.
b. Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika
mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus
tersedia tangga anti tergelincir.
c. Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.
d. Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan
petugas.
e. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau
rak-rak beroda.
f. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.

83
BAB VII
PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar dalam upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan

aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar
yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan.
Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
• Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung
jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
• Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat
baik.
• Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau
mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
• Keprofesian
• Efisiensi
• Keamanan pasien
• Kepuasan pasien
• Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses

84
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah
Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan
mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rekam Medis di RSUD Tora Belo Kab.
Sigi dapat dijabarkan sebagai berikut :
1. Angka Keterlambatan Pengembalian Rekam Medis
Indikator : Angka keterlambatan pengembalian rekam medis setelah
pasien pulang atau meninggal
Dimensi Mutu : Kesinambungan pelayanan dan kesehatan
Tujuan : Efektifitas pelayanan rekam medis
Definisi Operasional : Pengembalian rekam medis rawat jalan paling lambat 1 jam
setelah selesai pelayanan dan pengembalian rekam medis
rawat inap paling lambat 2x24 jam setelah pasien pulang
atau meninggal.
Frekuensi : 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa : 3 bulan
Pembilang : Jumlah keterlambatan pengembalian rekam medis rawat

85
(Numerator) jalan paling lambat 1 jam setelah selesai pelayanan atau
Jumlah keterlambatan pengembalian rekam medis rawat
inap paling lambat 2x24 jam setelah pasien pulang atau
meninggal.
Penyebut : Seluruh pasien rawat rawat jalan atau rawat inap yang
(Denumerator) keluar dari rumah sakit
Sumber Data : Rekam Medis
Standar :<5%
Penanggung Jawab : Kepala Instalasi RMIK

86
BAB VIII
PENUTUP
Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSUD Tora Belo Kab. Sigi tersusun
berdasarkan kolaborasi antara regulasi nasional, referensi dan implementasi
dilapangan. Pedoman ini dibuat untuk menstandarisasi proses pemberian pelayanan
rekam medis dengan harapan terciptanya pelayanan yang bermutu dan berkualitas.
Pemberian pelayanan yang bermutu dan berkualitas selain adanya
standarisasi tentang tatacara penyelenggaraanya, juga harus dilakukan evaluasi
secara berkala untuk memastikan bahwa apa yang telah ditetapkan dalam pedoman
ini dapat diterapkan secara maksimal atau ketidakpatuhan staf terhadap standar
yang telah ditetapkan.
Mudah-mudahan dengan adanya buku Pedoman ini akan mempermudah
pekerjaan setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan rekam medis, sehingga
semua petugas dapat bekerja sesuai dengan standar yang telah ditentukan dalam
buku pedoman ini.
Demi kesempurnaan buku ini untuk masa mendatang, sangat diharapkan
masukan-masukan berupa saran dari pengalaman setelah penggunaan Buku
Pedoman Pelayanan Rekam Medis ini diterapkan di Rumah Sakit.

87
DAFTAR PUSTAKA
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam

Medis/Medical Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis

Rumah Sakit di Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997
Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik; Pedoman Penyelenggaraan dan

Prosedur Rekam Medis Rumah sakit di Indonesia, Revisi II; DEPKES; 2006
Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan;

Hatta, Gemala R, editor. Jakarta, UI Press; 2010
Surat Edaran Dirjen Yanmed no.HK.00.05.1.5.01160 tahun 1995: Petunjuk

Teknis Pengadaan Formulir rekam medis dasar dan Pemusnahan arsip Rekam
Medis di rumah sakit
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 22 tahun 2022 tentang Rekam Medis

Alur Peminjaman Rekam Medis
Selain untuk Keperluan Berobat Jalan Maupun Rawat Inap
Menerima Permintaan
Peminjaman RM
Penulisan pada Buku Register

Peminjaman Rekam Medis
Cari RM di rak
penyimpanan
Serahkan rekam medis pasien

kepada peminjam
Waktu peminjaman 30 menit, tdk boleh di

fotocopy atau difoto dan dibawa keluar tanpa
izin Ka.Inst.RMIK
Rekam medis selesai dipinjam

ALUR REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN
Pasien
Datang
Pasien Tidak Input Data Registrasi

Pasien Lama
Baru Ekspedisi R M
Ya
Pengambilan
Assembling
Wawancara Kembali RM
Cheklist
Penyerahan
RM Coding
Input Data Registrasi

Membuat
Pasien Baru RM Baru Ekspedisi RM Cheklist
= Indexing
Penerimaan
RM
Pasien RM
diPeriksa dikembalikan
ke RM
RM Input
Disimpan (Komputerisasi)
ALUR REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP
Pasien Surat
Datang Pengantar Opname
Tidak
Pasien Ya Catat Dan Input
Berkas
Baru Data Pasien Baru
Lengkap
Assembling
Ya
Tidak Catat Dan Input Coding

Data Pasien Lama Perawat Analisis
Ruangan
Indexing
Pengambilan
Kembali Rekam Pasien
Medis Pulang
Input
(Komputerisasi)

Pedoman Pelayanan Irmik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pelayanan Irmik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAYANAN

INSTALASI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO

Direktur RSUD Tora Belo,

dr. Trieko Stefanus Larope

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSUD TORA BELO

PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO

b. Bahwa dengan adanya perubahan tersebut pada poin a diatas, perlu

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

17. Peraturan Pemerintah Nomor 88 Tahun 1999 Tentang Tata Cara

MENETAPKAN : PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI

Ditetapkan di : Kabupaten Sigi

dr. Trieko Stefanus Larope

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan

Pedoman ini kan terus mengalami perbaikan kedepan seiring dengan

Akhirnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan

1. Alur Pelayanan Rawat Jalan Pasien Umum, BPJS, dan Masagena

A. Latar Belakang Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

3. Sifat Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Volume Hasil Jam Kerja/Hari + Assigment + Allowence

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

No. Pendidikan Keterangan Jabatan Jumlah

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

No. Nama Jabatan Waktu Kerja

2 Ka. Instalasi RMIK Non Shift

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Ruang In-Aktif Ruang Pengelola RMIK

Pengelola Ruang Filling 2

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Nama Besaran Kebutuhan

Standar fasilitas yang ada pada Instalasi RMIK disesuaikan dengan

Pedoman Pelayanan Rekam Medis