KEPUTUSAN DIREKTUR RS KELUARGA SEHAT

NOMOR : 662/KSH/SK/V/2022
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN RADIOLOGI
RUJUKAN RS KELUARGA SEHAT

DIREKTUR RS KELUARGA SEHAT

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang asuhan berkelanjutan bagi pasien, maka pelayanan radiologi
dan diagnostik imajing disediakan RS Keluarga Sehat atau tersedia di luar rumah
sakit melalui pengaturan dengan pihak luar;
b. bahwa sehubungan dengan maksud tersebut di atas perlu dibuat kebijakan pelayanan
radiologi rujukan RS Keluarga Sehat dan ditetapkan dengan keputusan Direktur RS
Keluarga Sehat.

Menetapkan : 1. Undang Undang Republik Indonesia nomor 13 tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
Kesehatan;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia No. 77 Tahun 2015 tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit;
7. Instruksi Presiden Republik Indonesia No. 6 Tahun 2020 tentang Peningkatan
Disiplin dan Penegakan Hukum Protokol Kesehatan dalam Pencegahan dan
Pengendalian Corona Virus Disease 2019;
8. Keputusan Presiden No. 12 Tahun 2020 tentang Penetapan Bencana Non Alam
Penyebaran Covid-19 sebagai Bencana Nasional.
9. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 63 Tahun 2000 Tentang
Keselamatan Dan Kesehatan Terhadap Pemanfaatan Radiasi Pengion;
10. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2008 Tentang Perizinan
Sumber Radiasi Pengion dan Bahan Nuklir;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008
Tentang Rekam Medis;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290/Menkes/Per/III/2008
Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1796/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Registrasi Tenaga Kesehatan;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052 Tahun 2011 Tentang
Ijin Praktik Dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
15. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 101 tahun 2014 tentang Pengelolaan
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2017 Tentang
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2018 Tentang
Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2018 Tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2019 Tentang
Penyelenggaraan Telemedicine Antar Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 41 Tahun 2019 Tentang
Penghapusan dan Penarikan Alat Kesehatan Bermerkuri di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
22. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2020 Tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
23. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2020 Tentang
Klasifikasi Dan Perizinan Rumah Sakit;
24. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 375/Menkes/SK/III/2007
Tentang Standar Profesi Radiografer;
25. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
26. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1014/Menkes/SK/XI/2008
Tentang Pelayanan Radiologi Diagnostik Di Sarana Pelayanan Kesehatan;
27. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 410/Menkes/SK/III/2010
Tentang Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer
1014/Menkes/SK/XI/2008 Tentang Standart Pelayanan Radiologi di Sarana
Pelayanan Kesehatan;
28. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1493/Menkes/SK/X/2010
tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum Keluarga Sehat;
29. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/4829/2021 tentang
Pedoman Pelayanan Kesehatan melalui Telemedicine Pada Masa Pandemi Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19);
30. Keputusan Menteri Kesehatan No. HK.01.07/MENKES/243/2022 tentang
 Manajemen Klinis Tata Laksana Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) di Fasilitas
Pelayaan Kesehatan;
31. Keputusan Menteri Kesehatan No. HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar
Akreditasi rumah Sakit;
32. Keputusan Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor
AHU-0167990.AH.01.11 tanggal 11 Desember 2018 tentang Akta Perubahan
Perseroan Keluarga Sehat Sejahtera;
33. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor: HK.02.02/I/1130/2022
tentang Pedoman Survei Akreditasi Rumah Sakit;
34. Keputusan Bupati Pati Nomor 440/2415-1/2017 tentang Izin Operasional Tetap
Rumah Sakit Keluarga Sehat Pati, tanggal 6 Desember 2017;
35. Peraturan PT Keluarga Sehat Sejahtera Nomor 043/Per/PT.KSS/V/2022 tentang
Struktur Organisasi dan Tata Kerja RS Keluarga Sehat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RS KELUARGA SEHAT TENTANG KEBIJAKAN

PELAYANAN RADIOLOGI RUJUKAN RS KELUARGA SEHAT TAHUN 2022
KESATU : Memberlakukan Kebijakan Pelayanan Radiologi Rujukan RS Keluarga Sehat.
KEDUA : Kebijakan Pelayanan Radiologi Rujukan RS Keluarga Sehat sebagaimana
dimaksud dalam Diktum Kesatu tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Kebijakan Pelayanan Radiologi Rujukan RS Keluarga Sehat sebagaimana
dimaksud dalam Diktum Kesatu harus dijadikan acuan dalam menyelenggarakan Pelayanan
Radiologi Rujukan di luar RS Keluarga Sehat.
KEEMPAT : Anggaran yang timbul dari pelaksanaan pelayanan radiologi rujukan di RS Keluarga Sehat
sebagaimana dalam Diktum Kesatu dibebankan pada anggaran belanja RS Keluarga
Sehat.
KELIMA : Memerintahkan kepada Sekretaris Eksekutif untuk mensosialisasikan ke Unit Kerja RS
Keluarga Sehat.
KEENAM : Dengan diberlakukannya keputusan ini, maka Keputusan Direktur RS Keluarga Sehat
Nomor 362/KSH/SK/V/2018 tentang Kebijakan Pelayanan Radiologi
Rujukan RS Keluarga Sehat Tahun 2018 dinyatakan tidak berlaku.
KETUJUH : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Pati
Pada tanggal 28 Mei 2022
RS KELUARGA SEHAT
Direktur

dr. Kelvin Kurniawan, M.Kes

Tembusan kepada Yth :

1. Direktur Utama PT Keluarga Sehat Sejahtera
2. Arsip
LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : 554/KSH/SK/V/2021
TENTANG : KEBIJAKAN PELAYANAN RADIOLOGI RUJUKAN RS KELUARGA SEHAT

KEBIJAKAN PELAYANAN RADIOLOGI

RUJUKAN RS KELUARGA SEHAT
1. Pelayanan radiologi rujukan adalah pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar rumah sakit yang dipilih
berdasarkan rekomendasi direktur dan tersedia 24 jam.
2. Penetapan pelayanan radiologi rujukan berdasarkan kepada :
a. Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat- waktu dan
memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku.
b. Bersedia memberi bukti kontrol mutu satu tahun sekali berupa sertifikat akreditasi dan hasil uji kesesuaian
(kalibrasi) peralatan yang digunakan. Apabila hasil kontrol mutu sulit didapatkan maka dikembangkan alternatif
lain untuk melakukan pengawasan mutu.
c. Mempunyai akurasi layanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
d. Transportasi yang terjangkau.
e. Tarif yang layak.
3. Pelayanan radiologi rujukan dilaksanakan dengan kesepakatan antara kedua belah pihak dengan beberapa rumah
sakit sebagai berikut:
a. RSU Soewondo Pati
b. RS Mardi Rahayu Kudus
c. RS Telogorejo Semarang
d. RSUP Karyadi Semarang
e. RSI Sultan Agung Semarang
4. Pasien diberi informasi bahwa penunjukan radiologi rujukan adalah berdasarkan rekomendasi direktur serta
dijelaskan alasan dilakukan rujukan yaitu:
a. RS Keluarga Sehat tidak mempunyai peralatan untuk melakukan pemeriksaan.
b. Adanya kerusakan peralatan yang ada di RS Keluarga Sehat
c. Second opinion untuk pemeriksaan radiologi.
5. Pemeriksaan rujukan keluar harus melalui radiodiagnostik imajing dan radiologi intervensional Rumah Sakit
6. Dilakukan review hasil kontrol mutu pelayanan radiologi rujukan secara berkala oleh asisten manajer penunjang
diagnostik.
7. Setiap akhir tahun asisten manajer penunjang diagnostik wajib melaporkan kepada Direktur tentang mutu
pelayanan radiologi rujukan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.
Ditetapkan di Pati
Pada tanggal 28 Mei 2022 RS
KELUARGA SEHAT
Direktur

dr. Kelvin Kurniawan, M.Kes