Purwodadi, 13 Oktober 2018

Kepada
Lampran : Satu Lembar
Perihal : Pendaftaran CPNS Pemerintah Yth. Bupati Grobogan
Kabupaten Grobogan dari Pelamar di-
Umum Tahun 2018 PURWODADI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SETYO HARYOKO

Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Jabatan yang dilamar
Kualifikasi Pendidikan
Unit Kerja Penempatan
Alamat sesuai KTP
Nomor HP
: Grobogan, 24 Agustus 1985
: Laki-laki
: Perawat
: D-III Keperawatan
: RSUD Raden Soedjati Purwodadi
: Dusun Jajar Rt 02 Rw 08 Desa Kalanglundo Kecamatan
Ngaringan
: 085640036409

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Ibu Bupati Grobogan untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Grobogan. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang
diunggah melalui laman https://sscn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau Surat Keterangan Telah Melakukan Perekaman
Kependudukan yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
2. Pas foto berwarna tampak depan terbaru berlatar belakang merah;
3. Swafoto/selfie dengan membawa kartu informasi akun SSCN 2018 dan KTP;
4. Ijazah asli
5. Transkrip nilai asli;
6. Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya untuk tenaga kesehatan’ dan
7. Sertifikat Pendidik yang dikeluarkan oleh kementerian Pendidikan utuk tenaga guru.
8. dst. (sesuai dengan persyaratan jabatan)

Demikian surat permohonan ini saya ajukan dan atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Hormat saya,

(SETYO HARYOKO)