Inisial Pasien :..........................

Hari / Tanggal :..........................

1. Apakah perawat yang merawat pasien / keluarga memperkenalkan diri pada saat berkomunikasi ?
O Ya O Tidak
2. Sudahkan pelayanan perawat IGD rumah sakit pratama sudah sesuai dengan yang pasien / keluarga
inginkan?
O Ya O Tidak
3. Apakah pasien / keluarga dilayani oleh perawat dalam waktu < 10 menit ?
O Ya O Tidak
4. Apakah keterampilan perawat IGD dalam memberikan pelayanan sudah cukup baik?
O Ya O Tidak
5. Apakah perawat IGD sudah memberikan informasi yang pasien / keluarga inginkan dengan
tepat ?
O Ya O Tidak
6. Apakah sikap perawat IGD dalam memberikan pelayanan sudah cukup baik ?
O Ya O Tidak