PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
RSUD JAMPANGKULON
Jalan Cibarusah Nomor 1 Telepon : (0266) 490009
Faksimil : (0266) 490987 e-mail : kepegawaianrsjpk@gmail.com
Jampangkulon - 43178

Jampangkulon, Oktober 2020

Kepada,
Nomor : 800/ - Yth. Direktur RSU Jampangkulon
Sifat : Penting Di
Lampiran : ( ) Lembar TEMPAT
Perihal : Permohonan Ikut Serta Dalam
Perlombaan “Futsal
Championship Antar Instansi
Kesehatan Se-Jawa Barat 2020”

Disampaikan dengan hormat, sehubungan akan diselenggarakannya

“Futsal Championship Antar Instansi Kesehatan Se- Jawa Barat 2019”, maka
dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapat ikut serta dalam ajang
perlombaan tersebut, dengan jadwal pelaksanaan;

Hari : Sabtu s.d. Minggu

Tangga : 31 Oktober & 01 November 2020
Tempat : Lapangan Zone 73 Jl. A.H. Nasution No. 73
Cipadung, Cibiru, Kota Bandung

Sebagai bahanpertimbangan, kami lampirkan:

1. Proposal
2. Undangan, brosur dan formulir pendaftaran
3. Tata tertib pertandingan
4. Daftar pemain yang akan ikut serta

Demikian kami sampaikan, atas terkabulnya permonanan ini kami

haturkan banyak terima kasih.

Penanggungg Jawab Divisi Futsal

Kepala Bidang Penunjang
RSU Jampangkulon

HJ. HODIJAH, S.IP

Pembina
NIP. 196303061983022001
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
RSUD JAMPANGKULON
Jalan Cibarusah Nomor 1 Telepon : (0266) 490009
Faksimil : (0266) 490987 e-mail : kepegawaianrsjpk@gmail.com
Jampangkulon - 43178

PROPOSAL KEGIATAN
TOURNAMENT FUTSAL ANTAR INSTANSI KESEHATAN
SE- JAWA BARAT

A.  Latar belakang

Kompetisi semakin semarak dikumandangkan melalui berbagai ajang perlombaan di

wilayah Kabupaten Sukabumi, tingkat provinsi dan tingkat nasional khususnya dalam hal

ajang kompetisi Olahraga Futsal. Dengan mengusung semangat dan sportifitas, maka

sudah seharusnya RSU Jampangkulon ikut serta dalam berbagai perlombaan, yang selalu

siap berkompetensi di berbagai ajang kompetisi.

Olahraga Futsal adalah salah satu solusi untuk mengembangkan serta meningkatkan

derajat kesehatan pegawai RSU Jampangkulon sesuai dengan visi dan misi RSU

Jampangkulon. Dengan meningkatnya derajat kesehatan pegawai, maka diharapkan akan

berdampak pula pada pelayanan RSU Jampangkulon terhadap masyarakat wilayah

Kabupaten Sukabumi khususnya masyarakat Jampangkulon.

Mengingat telah ditetapkan Surat Keputusan Direktur RSU Jampangkulon Pemerintah

Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor : 800/1115-Kepeg tanggal 07 September 2017 tentang

Tim Pelaksana Kegiatan Olah Raga dan Seni Budaya pada RSU Jampangkulon Pemerintah

Daerah Provinsi Jawa Barat. Atas dasar itulah Tim Olahraga Futsal RSU Jampangkulon

memberanikan diri ikut berpartisipasi kembali dalam perlombaan tingkat Provinsi

“Turnamen Futsal Antar Instansi Kesehatan se jawa Barat” dan karena RSU Jampangkulon

merupakan instansi pemerintah yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan, dianggap

perlu peran serta dalam mendukung suksesnya kegiatan tersebut untuk terciptanya

hubungan baik antar sesama instansi kesehatan.

 Dari hasil perlombaan/turnamen Futsal Antar Instansi Kesehatan se jawa Barat

sebelumnya Tim Futsal RSU Jampangkulon berhasil Merai Juara III (Tiga), Turnamen

Fusal HUT RSU Jampangkulon Meraih Juara II (Dua) , dan acara HKN Kab. Sukabumi

Tahun 2019 Meraih Juara I (Satu), merupakan sebuah prestasi yang cukup membanggakan

mengangkat nama RSU Jampangkulon di level Kabupaten, Provinsi dan Nasional dalam

dunia olahraga khususnya Sepak Bola dan Futsal.

B. Tujuan Kegiatan

a) Mempererat tali persaudaraan antar atlit Olahraga Futsal dan menjalin hubungan

baik sesama pegawai instansi kesehatan se Jawa Barat

b)     Sebagai sarana untuk menggapai prestasi para peserta di level Provinsi dan Nasional.

c)     Menghasilkan atlit berprestasi tingkal Lokal, Provinsi dan tingkat Nasional.

d) Meningkatkan derajat kesehatan pegawai RSU Jampangkulon

e)     Mengembangkan Olahraga Futsal di wilayah Kabupaten Sukabumi

f) Mengharumkan nama RSUD Jampangkulon

C. Peserta kegiatan

Peserta kegiatan Tournament ini adalah seluruh Tim Olahraga Futsal Instansi Kesehatan se

Jawa Barat

D. Sistem Pertandingan

Sistem Gugur

E. Waktu dan Tempat

Turnamen “Antar Instansi Kesehatan se Jawa Barat” dilaksanakan pada :

Hari : Sabtu s.d. Minggu

Tanggal : 31 Oktober & 01 November 2020
Tempat : Lapangan Zone 73 Jl. A.H. Nasution No. 73
Cipadung, Cibiru, Kota Bandung
-
F. Tim Peserta dari RSU Jampangkulon

Daftar nama pegawai Tim RSU Jampangkulon :

1. dr . ELSA YOASTA S. 8. ERI RUSTIANDI M 15. DIKI MAULANA 22. AWALUDIN

2 REFFI PRIBADI 9. PRIATNA HIDAYAT 16. M. RAMDHAN F 23. RADI GINANJAR

3. YUSUF PURNAMA 10. IYUS 17. RAMDAN APRIANA 24.AGUNG MUHARAM

4. IRWAN RAHMAN 11. DERIS NURJAMAN 18. ARIPIN 25. ILHAM ABDUL SALAM

5. PRAMUDITA S. 12. PALAH 19. SANI DINUL L

6. ASEP MULYANA 13. ATIZ MAULANA 20. ANGGI

7. MUSLIH 14. DEDE SUPRIATNA 21. AFRIANSYAH

G. Pembiayaan

Untuk melaksanakan kegiatan ini, dibutuhkan biaya sebagai berikut.

1. Biaya Kaos Team : Rp. 180.000 x 25 Orang = Rp. 4.500.000

2. Biaya Penginapan : Rp. 2.000.000 x 1 Malam = Rp. 2.000.000
3. Biaya Konsumsi : Rp. 20.000 x 4 x 25 Orang = Rp. 2.000.000
4. Biaya Transportasi : Rp. 500.000 x 4 Mobil = Rp. 2.000.000
5. Biaya Pendaftaran : Rp. 650.000 x 2 Team = Rp. 1.300.000
Jumlah : = Rp 11.800.000

H. PENUTUP

Demikian proposal ini kami buat sebagai pedoman penyelenggaraan kegiatan dan dengan

harapan dapat dilaksanakan serta mendapat dukungan dari Bapak Pimpinan RSU

Jampangkulon. Atas perhatian, dukungan, dan partisipasinya, kami ucapkan terima kasih.

Dan semoga Tuhan memberi kelancaran dalam melaksanakan kegiatan ini. Amin.

Jampangkulon, Oktober 2020

Penanggungg Jawab Divisi Futsal

Kepala Bidang Penunjang
RSU Jampangkulon

HJ. HODIJAH, S.IP

Pembina
NIP. 196303061983022001