PT.BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO), Tbk.

SURAT PERNYATAAN ATM HILANG

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Nomor Identitas :
Tanggal Lahir :
Telp. :
No. Rek. :
Nama Ibu Kandung :
Menyatakan bahwa adalah benar kartu debit milik saya :
Jenis Kartu :
No. Kartu :
Hilang :
Lokasi :
Tanggal :
Waktu :

Dengan hilangnya kartu atm saya, maka saya meminta BRI melakukan :
A. Pemblokiran terhadap kartu debit saya tersebut.
B. Proses penerbitan kartu ATM pengganti.

Demikian surat pernyataan hilang ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila
dikemudian hari terdapat penyalahgunaan kan menjadi TanggungJawab saya sepenuhnya.
Dan BRI Unit Tanjungsari tidak dilibatkan dalam penyalahgunaan tabungan dan ATM
tersebut.

Surabaya, ………………….20 ….

( …………………….. )