SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama  : MADI SUSANTO
Tempat/Tgl.Lahir : Cilacap,13 Februari 1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gandrung Mangun,Cilacap
Agama : Islam

Dengan ini saya mengijinkan anak saya untuk membuat passport baru untuk bepergian ke
Malaysia/saudara bersama ibunya.Berikut identitas yang bersangkutan :
Nama  : ALDEBARAN ZAKY SUSANTO QAIS
Tempat/Tgl.Lahir : Karawang,09Maret 2017
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Ciluwek RT 03 RW 07 No.8,Cikampek Selatan,Karawang.
Agama : Islam

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Cilacap, 10 Agustus 2021

Hormat Saya

MADI SUSANTO