Jurnal RSUD Karawang

JURNALKEPERAWATAN
https://stikesks-kendari.e-journal.id/JK
Volume 02 | Nomor 03 | Maret | 2019
P-ISSN: 2407-4801 | E-ISSN: 2686-2093
GAMBARAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN DI

RUANG RAWAT INAP RSUD BUTON UTARA
Kasman jaya1, Mien2, Ketut Rasmiati3, Suramadhan4
1-4 Prodi Sarjana Keperawataan STIKes Karya Kesehatan
Coresponding Author
Mien
Prodi Sarjana Keperawataan STIKes Karya Kesehatan
Email: mienitumien@gmail.com
Kata Kunci:
Asuhan Keperawatan, Dokumentasi,Tanggung Jawab, Perawat
Keywords :
Documentation, Responsibilities, Nurse, Nursing Care
Abstrak. Dokumentasi sebagai alat bukti tanggung jawab dan tanggung gugat dari perawat dalam
menjalankan tugasnya. Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan
keperawatan professional.Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran pendokumentasian
asuhan keperawatan di Ruang Rawat Inap RSUD Buton Utara. Jenis penelitian ini adalah deskriptif
analitik dengan pendekatan cross sectional. Pengambilan data menggunakan teknik puposive
sampling dengan jumlah sampel sebanyak 36 responden. Hasil penelitian ini menunjukan bahwa di
pengkajian ada 9 rekam medik responden (25%) dalam kategori baik dan 27 rekam medik responden
(75%) dalam kategori kurang, diagnosa ada 28 rekam medik responden (77,8%) dalam kategori baik
dan 8 rekam medik responden (22,2%) dalam kategori kurang, intervensi ada 3 rekam medik
responden (8,3%) dalam kategori baik dan 33 rekam medik responden (91,7%) dalam kategori
kurang, implementasi ada 26 rekam medik responden (72,2%) dalam kategori baik dan 10 rekam
medik responden (27,8%) dalam kategori kurang, evaluasi ada 5 rekam medik responden (13,9%)
dalam kategori baik dan 31 rekam medik responden (86,1%) dalam kategori kurang. Secara
keseluruhan perawat di ruang rawat inap RSUD Buton Utara sudah melakukan pendokumentasian
akan tetapi dalam pelaksanaannya masih kurang optimal yang di buktikan dengan hasil uji statistic
dari 36 rekam medik, ada sebanyak 24 rekam medik (66,7%) dalam kategori kurang dan ada sebanyak
12 rekam medik (33,3%) dalam kategori baik. Sehingga di sarankan perlu mengadakan pelatihan
standar dokumentasi yang telah di pergunakan kepadaa perawat baik yang lama maupun yang baru,
pendidikan SI maupun DIII agar formulir dokumentasi yang ada dapat ditingkatkan.
Absctract. Background: Documentation as evidence of responsibility and accountability of nurses in

carrying out their duties. Documentation is an authentic record in the application of professional
nursing care management. This study aims to find out the description of documenting nursing care in
the Inpatient Room of RSUD Buton Utara. This type of research is descriptive analytic with cross
sectional approach. Retrieval of data using puposive sampling technique with a total sample of 36
respondents. The results of this study indicate that there were 9 medical records of respondents (25%)
in the good category and 27 medical records of respondents (75%) in the poor category, diagnoses
were 28 respondents' medical records (77.8%) in good category and 8 medical records of
respondents (22.2%) in the poor category, there were 3 medical records of respondents (8,3%) in the
good category and 33 medical records of respondents (91,7%) in the poor category, implementation
JURNAL KEPERAWATAN | VOLUME 02 | NOMOR 03 | MARET |2019 27

Kasman Jaya, Mien, Ketut Rasmiati, Suramadhan. Gambaran Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di
Ruang Rawat Inap Rsud Buton Utara
was 26 medical records of respondents (72,2%) were in good category and 10 medical records of
respondents (27,8%) in the poor category, evaluating there were 5 medical records of respondents
(13.9%) in good category and 31 medical records of respondents (86,1%) in the less category.Overall
nurses in the inpatient ward of North Buton Hospital have documented but in its implementation it is
still less than optimal as evidenced by the results of statistical tests of 36 medical records, there are
24 medical records (66.7%) in the poor category and there are as many as 12 medical records
(33.3%) in good category. So it is recommended to conduct training on documentation standards that
have been used by nurses both old and new, SI and DIII education so that the existing documentation
forms can be improve
Pendahuluan dipertanggung jawabkan dan tanggung

Kesadaran masyarakat terhadap mutu gugat oleh perawat professional.
pelayanan kesehatan menyebabkan rumah Dokumentasi dapat dipergunakan
sakit harus memberikan pelayanan dengan sebagai barang bukti dipengadilan, apabila
baik dan menjag amutu pelayanan yang terjadi suatu masalah yang berhubungan
diberikan kepada pasien.1 Kepatuhan dengan profesi keperawatan.5
adalah salah satu unsur penting dalam Penelitian Diyanto menunjukkan
pelayanan kesehatan rumah sakit dalam bahwa penatalaksanaan pengisian
mendokumentasikan proses asuhan dokumentasi asuhan keperawatan di
keperawatan. Dokumentasi asuhan RSUD Tugurejo Semarang dalam kategori
keperawatan mempunyai makna yang kurang (48%), yang selanjutnya diikuti
penting dalam keperawatan di rumah sedang (35%) dan baik (17,%) (Diyanto,
sakit, kurangnya kepatuhan perawat 2007). Penelitian Pribadi menunjukkan
profesional dalam mendokumentasikan bahwa pelaksanaan dokumentasi asuhan
asuhan keperawatan dengan benar dan keperawatan di RSUD Kelet Jepara dalam
jelas sesuai standar akan berdampak pada kategoribaik baik (58,1%) dan kategori
pertanggungjawaban dalam aspek hukum, tidak baik (41,9%) (Pribadi, 2009).
kualitas pelayanan, komunikasi antar Penelitian Budianto menunjukkan bahwa
tenaga kesehatan, referensi pendidikan, pelaksanaan dokumentasi asuhan
dan berkas/bahan dalam proses akreditasi.2 keperawatan diRuang Rawat Inap Rumah
Pendokumentasian asuhan Sakit Islam Faisal Makasar dalam kategori
keperawatan secara akurat dan baik (70%), cukup baik (20%) dan kurang
berkesinambungan adalah salah satu baik (10%), (Budianto, 2012). Penelitian
kewajiban perawat.3 Hal ini diatur dalam Wirawan dengan hasil pelaksanaan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 148 dokumentasi asuhan keperawatan di
tahun2010 tentang izin dan RSUDAmbarawa(69,1%)dalamkategoribai
penyelenggaraan praktik perawat, dalam k (Wirawan dalam Novitasari
pasal 12 ayat 1, disebutkan bahwa perawat &Wijayanti, 2013). Penelitian Fatmawati,
berkewajiban melakukan pencatatan di RSUD Syekh Yusuf Gowa
asuhan keperawatan secara sistematis, dan menunjukkan bahwa kelengkapan
memenuhi standar.4 dokumentasi asuhan keperawatan masuk
Dokumentasi merupakan alat bukti dalam kategori baik (51%-75%). Indrajati
tanggung jawab serta tanggung gugat dari (2011) dalam penelitiannya yang berjudul
perawat dalam menjalankan tugasnya. Pendokumentasian tentang perencanaan
Dokumentasi adalah catatan otentik dalam dan pelaksanaan Askep diruang Barokah
penerapan manajemen asuhan keperawatan RS PKU Muhammadiyah Gombong
professional. Segala tindakan yang dokumentasi pengkajian hanya terisi 25%,
dilakukan diharapkan untuk mampu dokumentasi diagnosis keperawatan 50%,
dokumentasi perencanaan 37,5%,

dokumentasi implementasi 35,5% dan Hasil Penelitian

dokumentasi evaluasi25%.
Rumah Sakit Umum Daerah Buton Karakteristik Responden
Utara merupakan salah satu Rumah Sakit Tabel 1
yang memberikan pelayanan kesehatan No Karakteristik Responden f %
1. Usia (tahun)
dan keperawatan baik rawat inap maupun
a. 23 – 35 22 61,1
rawat jalan. Unit rawat inap RSUD Buton b. 36 – 45 10 27,8
Utara memiliki kapasitas 26 tempat tidur c. 46 – 55 4 11,1
dengan 36 orang perawat. Berdasarkan 2. Jenis Kelamin
data yang diperoleh dari RSUD Buton a. Laki-laki 13 36,1
Utara pada bulan januari 2018 presentase b. Perempuan 23 63,9
kelengkapan pendokumentasian asuhan 3. Pendidikan
a. D-III 21 58,3
keperawatan untuk pengkajian 55%,
b. SI 5 13,9
diagnose 53,3%, perencanaan 65 %, c. SI+Ners 10 27,8
pelaksanaan 40%, evaluasi 50%. Hasil Jumlah 36 100
rata-rata didapatkan 53,21%, Dari data di Sumber : Data Primer Terolah 2018
atas, hasil kelengkapan pendokumentasian Pada tabel 1 diatas menunjukkan
asuhan keperawatan tergolong kategori bahwa dari 36 responden yang berusia 23-
kurang baik. Hasil wawancara dari 4 35 tahun yaitu ada sebanyak 22 orang
perawat diRSUD Buton Utara pada (61,1%) dan jumlah terendah adalah
tanggal 13 januari 2018, 2 perawat responden dengan umur 46-55 sebanyak 4
mengatakan bahwa pendokumentasian orang (11,1%).
banyak menyita waktu, tenaga dan pikiran. Pada tabel1 diatas menunjukkan bahwa
2 orang perawat mengatakan dari 36 responden jumlah terbanyak adalah
pendokumentasian tidak begitu penting responden yang berjenis Kelamin
yangp alingp enting kebutuhan klien Perempuan yaitu sebanyak 23 orang
terpenuhi, karena perawat mengutamakan (63,9%) dan jumlah terendah adalah
tindakan langsung kepada pasien sehingga responden berjenis kelamin Laki-laki yaitu
tidak memperhatikan pendokumentasian sebanyak 13 orang (36,1%).
asuhan keperawatan.(RSUD Buton utara, Pada tabel1 diatas menunjukkan
2018). bahwa dari36respondenuntuktingkat
pendidikanD-III Keperawatan
Metode sebanyak21responden(58,3%), tingkat
Jenis penelitian yang digunakan dalam pendidikanS1+Ners Keperawatan
penelitian ini adalah penelitian kuantitatif sebanyak10responden(27,8%)
dengan desain deskriptif Analitik, penelitian danuntuktingkat pendidikan S1
deskriptif Analitik adalah penelitian yang
Keperawatan sebanyak 5 responden
bertujuan untuk mendeskripsikan variabel-
variabel penelitian.6Desain digunakan (13,9%). Jadidapat
untukmengetahuigambaranpendokumentasian disimpulkanbahwajumlahrespondenyang
asuhan keperawatan meliputi pengkajian, berpendidikan S1 Keperawatanlebih
diagnosa keperawatan, intevensi, implementasi sedikit dibandingkan jumlah
dan evaluasi diruang rawat inap RSUD Buton respondenyangberpendidikan S1+Ners
Utara. Keperawatan.

Pengkajian (8,7%) kategori baikdan33 rekam medik

Tabel 2 (91,7%) dalam kategori kurang.
Distribusi Frekuensi
pendokumentasian Asuhan Tindakan (Implementasi)
Keperawatan dari Aspek Pengkajian di Tabel 5
Ruang Rawat Inap RSUD Buton Utara Distribusi Frekuensi
Pengkajian f % pendokumentasian Asuhan
Baik 9 25
Kurang 27 75
Keperawatan dari Aspek Tindakan di
Jumlah 36 100 Ruang Rawat Inap RSUD Buton Utara
Sumber : Data Primer Terolah 2018 Implementasi f %
Baik 26 72,2
Pada tabel 2 diatas menunjukan bahwa Kurang 10 27,8
Jumlah 36 100
pendokumentasian asuhan keperawatan Sumber : Data Primer Terolah 2018
dari aspek pengkajian pada 36 rekam
medik ditemukan ada 9 rekam medik Pada tabel 5 diatas menunjukan bahwa
(25%) kategori baikdan27 rekam medik pendokumentasian asuhan keperawatan
(75%) dalam kategori kurang. dari aspek tindakan pada 36 rekam medik
ditemukan ada 26 rekam medik (72,2%)
Diagnosa dalam kategori baik dan 10 rekam medik
Tabel 3 (27,8%) kategori kurang.
Distribusi Frekuensi
pendokumentasian Asuhan Evaluasi
Keperawatan dari Aspek Diagnosa di Tabel 6
Ruang Rawat InapRSUD Buton Utara Distribusi Frekuensi
Diagnose f % pendokumentasian Asuhan
Baik 28 77,8
Kurang 8 22,2
Keperawatan dari Aspek Evaluasi di
Jumlah 36 100 Ruang Rawat InapRSUD Buton Utara
Sumber : Data Primer Terolah 2018 Evaluasi f %
Pada tabel 3 diatas menunjukan bahwa Baik 5 13,9
Kurang 31 86,1
pendokumentasian asuhan keperawatan Jumlah 36 100
dari aspek Diagnosa pada 36 rekam medik Sumber : Data Primer Terolah 2018
ditemukan ada 28 rekam medik (77,8%)
dalam kategori baik dan 8 rekam medik Pada tabel 6 diatas menunjukan bahwa
(22,2%) kategori kurang. pendokumentasian asuhan keperawatan
Perencanaan (Intervensi) dari aspek evaluasi pada 36 rekam medik
Tabel 4 ditemukan ada 5 rekam medik (13,9%)
Distribusi Frekuensi kategori baikdan31 rekam medik (86,1%)
pendokumentasian Asuhan dalam kategori kurang.
Keperawatan dari Aspek Intervensi di
Ruang Rawat InapRSUD Buton Utara
Intervensi f %
Baik 3 8,3
Kurang 33 91,7
Jumlah 36 100
Sumber : Data Primer Terolah 2018
Pada tabel4 diatas menunjukan bahwa

pendokumentasian asuhan keperawatan
dari aspek perencanaan pada 36 rekam
medik ditemukan ada 3 rekam medik
Gambaran Secara Umum intervensi keperawatan, risiko untuk masalah

Pendokumentasian Asuhan potensial hal-hal yang dapat menjadi dorongan
Keperawatan atau kekuatan bagi klien; (2) dalam
Tabel 7 mengumpulkan data guna menunjang diagnosa
keperawatan harus memiliki karakteristik yang
Distribusi Gambaran
lengkap, akurat, nyata dan juga relevan; dan
pendokumentasian Asuhan (3) data-data yang dikumpulkan dapat d tidak
Keperawatan di Ruang Rawat Inap hanya diperoleh dari klien tetapi juga bisa dari
RSUD Buton Utara orang terdekat (keluarga), catatan klien,
Pendokumentasian f % riwayat penyakit masa lalu, konsultasi dengan
Asuhan Keperawatan
Baik 12 33,3
terapi, hasil pemeriksaan diagnostik, medis
Kurang 24 66,7 medis, dan sumber kepustakaan.2
Jumlah 36 100 Hasil penelitian ini tidak sejalan dengan
Sumber : Data Primer Terolah 2018 penelitian yang dilakukan oleh Agus Siswanto
Pada tabel 7 diatas menunjukkan di Instalasi Gawat Darurat RSUD Panembahan
bahwa distribusi Gambaran Senopati Bantul Yogyakkarta tahun 2015 yang
Pendokumentasian asuhan keperawatan menunjukkan pada aspekpengkajian
dari 36 Rekam medik ditemukan ada 12 didapatkan mayoritas dokumen pengkajian
Rekam medik (33,3%) kategori baikdan24 dalam kategori baik, yaitusekitar 81 dokumen
Rekam Medik (66,7%) dalam kategori (98,8%).
Hasil penelitian yang dilakukan pada 36
kurang.
rekam medik berdasarkan pendokumentasian
asuhan keperawatan dari aspek pengkajian
PEMBAHASAN menunjukkan bahwa 27 rekam medik (75%)
Pengkajian Keperawatan dalam kategori kurang, karena berdasarkan
Tabel2 distribusi frekuensi hasil uji statistik ditemukan 4 rekam medik
pendokumentasian asuhan keperawatan dari pengkajian tidak mencakup pengkajian
aspek pengkajian di Ruang Rawat Inap RSUD meliputih pemeriksaan fisik, 22 rekam medik
Buton Utara menunjukkan bahwa dari 36 pengkajian tidak meliputih status psikososial-
rekam medik ditemukan ada 9 rekam medik spiritual klien, 20 rekam medik pengkajian
(25%) dalam kategori baikdan 27 rekam medik tidak meliputih pola hidup klien, 32 rekam
(75%) dalam kategori kurang. 9 rekam medik medik pengkajian tidak lengkap dilakukan 24
(25%) dalam kategori baik, karena jam sesudah klien masuk.
berdasarkan hasil uji statistik ditemukan 32 Hasilpenelitian ini menunjukkan
rekam medik pengkajian mencakup pengkajian kurangnyakemauanperawat dalammelakukan
meliputih pemeriksaan fisik, 14 rekam medik pengkajian. Sebagian besar dokumentasi
pengkajian meliputih status psikososial- asuhan keperawatan dari aspek pengkajian
spiritual klien, 16 rekam medik pengkajian memiliki kualitas kurang pada berkas
meliputih pola hidup klien, 4 rekam medik pengkajian dimana berkas pengkajian telah
pengkajian lengkap dilakukan 24 jam sesudah dilakukan pencacatan data yang dikaji tidak
klien masuk. sesuai dengan pedoman pengkajian, data tidak
Kriteria pengkajian keperawatan meliputi: dikelompokkan tidak sesuai dengan bio, psiko,
(1) Pengumpulan data terdiri dari data sosio, spiritual dan masalah tidak dirumuskan
subjektif (data yang didapatkan dari berdasarkan kesenjangan antara status
klien/pasien sebagai suatu pendapat terhadap kesehatan dengan norma dan pola fungsi
suatu situasi dan kejadian) dan data objektif kehidupan. Jadi apabila pengkajian tidak
(data objektif merupakan data yang dilakukan secara lengkap dapat mempengaruhi
diobservasi dan diukur oleh perawat ) serta dalam tahap pembuatan diagnosa keperawatan.
fokus pengambilan data yaitu riwayat status Hal ini dipengaruhi oleh pengetahuan dan
kesehatan masa lalu dan saat ini, pola koping keterampilan perawat dalam melakukan
yang pernah digunakan serta yang saat ini pengkajian dimana sebagian besar perawat
digunakan, fungsi, status sebelumnya dan saat dalam ruangan adalah lulusan DIII
ini, respon terhadap terapi medis dan keperawatan, hal ini tidak sesuai dengan7 yang

menyatakan bahwa tingkat pendidikan tidak Hasil penelitian yang dilakukan pada 36
mempunyai pengaruh dengan pelaksanaan rekam medik berdasarkan pendokumentasian
asuhan keperawatan.7 asuhan keperawatan dari aspek diagnosa
Berdasarkan hasil penelitian yang telah menunjukkan bahwa 8 rekam medik (22,2%)
dilakukan oleh peneliti maka menyimpulkan dalam kategori kurang, karena berdasarkan
bahwa perawat menganggap dokumentasi hasil uji statistic ditemukan 31 rekam medik
merupakan hal sepele dan kurang penting, diagnosa keperawatan tidak mencakup tentang
sehingga perawattidak melakukan masalah kurangnya pengetahuan klien saat itu,
pendokumentasian pengkajian secara lengkap 8 rekam medik diagnosa keperawatan tidak
padapasien. Tahapdokumentasi pengkajian dirumuskan dengan benar (PE/PES).
diruang perawataninternasudahdilakukan oleh Penelitian ini berbeda dengan
perawatpelaksanawalaupun dalam pelaksanaan MichelleJessicaKairupan (2015), tahap
dokumentasikeperawatan belum optimal. diagnosakeperawatan diruangrawatinap
Berbedadengan ruangan yang lain RSUDDrSamRatulangi Tondano belum
(bedah,kebidanan, anak),dokumentasi berjalandengan baik.Seharusnya padatahap
keperawatan tahappengkajiantidakdiisi diagnosakeperawatanmerupakan keputusan
(kosong). Initerbukti darihasilobservasi dariperawatyangmenggambarkan kondisi
pelaksanaan dokumentasiyangadadiruangan pasiennya. Diagnosamencakup
tersebut tidak diisi. pengelompokkan data,analisisdan
merumuskan diagnosa.Diagnosakeperawatan
Diagnosa Keperawatan adayangbersifatpotensial,aktualdanresiko.
Tabel 3 distribusi frekuensi Berdasarkan hasil penelitian ini, peneliti
pendokumentasian asuhan keperawatan dari berasumsi bahwa tingginya persentase
aspek diagnosa di Ruang Rawat Inap RSUD pendokumentasian asuhan keperawatan pada
Buton Utara menunjukkan bahwa dari 36 aspek diagnosa disebabkan karena tingkat
rekam medik ditemukan ada 28 rekam medik pengetahuan perawat yang cukup baik tentang
(77,8%) dalam kategori baik, dan 8 rekam pendokumentasian diagnosa keperawatan
medik (22,2%) dalam kategori kurang. 28 serta tingginya kesadaran perawat dalam
rekam medik (77,8%) menunjukan dalam memahami pentingnya dokumentasi diagnosa
kategori baik karena berdasarkan hasil uji keperawatan.
statistic ditemukan 36 rekam medik diagnosa
keperawatan sesuai dengan prioritas masalah Perencanaan keperawatan
klien saat itu, 5 rekam medik diagnosa Tabel4 distribusi frekuensi
keperawatan mencakup tentang masalah pendokumentasian asuhan keperawatan dari
kurangnya pengetahuan klien saat itu, 28 aspek perencanaan (intervensi) di Ruang
rekam medik diagnosa keperawatan Rawat Inap RSUD Buton Utara menunjukkan
dirumuskan dengan benar (PE/PES). bahwa dari 36 rekam medik ditemukan ada 3
Diagnosa keperawatan merupakan proses rekam medik (8,3%) dalam kategori baikdan
menganalisis data subjektif dan objektif yang 33 rekam medik (91,7%) dalam kategori
diperoleh setelah melakukan pengkajian. kurang. 3 rekam medik (8,3%) dalam kategori
Diagnosa keperawatan melibatkan proses baik, karena berdasarkan hasil uji statistik
berpikir yang menyeluruh tentang data yang ditemukan 15 rekam medik rencana asuhan
dikumpulkan dari klien, keluarga, dan keperawatan mencakup tindakan kolaboratif, 6
pemberikesehatan yang lain. Salah satu proses rekam medik rencana asuhan keperawatan
asuhan keperawatan tidak dilaksanakan meliputi tindakan yang menggambarkan
dengan baik, maka mutu pelayanan keikutsertaan klien/keluarga.
keperawatan menjadi kurang baik pula Tujuan intervensi keperawatan dan
sehingga menimbulkan keluhan-keluhan baik aktivitas keperawatan adalah untuk
dari pasien maupun keluarg apasien.8 Diagnosa mengurangi, menghilangkan, serta mencegah
keperawatan adalah pernyataan yang masalah keperawatan pada klien. Kriteria
menguraikan respon aktual atau potensial proses perawatan membuat rencana tindakan
terhadap masalah kesehatan klien.9 asuhan keperawatan untuk mengatasi masalah
dan meningkatkan kesehatan meliputi

perencanaan terdiri atas prioritas, tujuan serta merupakan hal sepele dan kurang penting,
rencana dari tindakan keperawatan, dalam sehingga perawattidak melakukan
menyusun rencana tindakan keperawatan pendokumentasian perencanaansecara lengkap
bekerjasama dengan klien, perencanaan padapasien.
bersifat individual sesuai dengan keadaan atau
kebutuhan dari klien, mendokumentasikan Tindakan Keperawatan
rencana keperawatan.10 Tabel 5 distribusi frekuensi
Hasil dari penelitian yang dilakukan pada pendokumentasian asuhan keperawatan dari
36 rekam medik berdasarkan aspek tindakan di Ruang Rawat Inap RSUD
pendokumentasian asuhan keperawatan dari Buton Utara menunjukkan bahwa dari 36
aspek perencanaan (intervensi) menunjukkan rekam medik ditemukan ada 26 rekam medik
bahwa 33 rekam medik (91,7%) dalam (72,2%) dalam kategori baik, dan 10 rekam
kategori kurang, karena berdasarkan hasil uji medik (27,8%) dalam kategori kurang. 26
statistik ditemukan 21 rekam medik rencana rekam medik (72,2%) dalam kategori baik,
asuhan keperawatan tidak mencakup tindakan karena berdasarkan hasil uji statistik
kolaboratif, 30 rekam medik rencana asuhan ditemukan 34 rekam medik tindakan observasi
keperawatan tidak mencakup tindakan yang keperawatan yang dilakukan
menggambarkan keterlibatan klien/keluarga. didokumentasikan, 26 rekam medik tindakan
Tujuan dari rencana asuhan keperawatan terapi keperawatan yang dilakukan
yaitu tujuan administrasi meliputi didokumentasikan, 4 rekam medik tindakan
mengidentifikasi fokus keperawatan individu pendidikan kesehatan yang dilakukan
atau keluarga, membedakan tugas perawat didokumentasikan, 21 rekam medik tindakan
dengan profesi kesehatan lainnyamengulang kolaborasi yang dilakukan didokumentasikan,
dan mengevaluasi asuhan keperawatan dengan 22 rekam medik respon klien terhadap
penyusunan kriteria, keberhasilan asuhan tindakan keperawatan didokumentasikan.
keperawatan, menyediakan kriteria klasifikasi Hasil penelitian ini sejalan dengan
klien. Sedangkan tujuan klinik meliputi suatu penelitian yang dilakukan oleh Agus Siswanto
pedoman dalam penulisan, di Instalasi Gawat Darurat RSUD Panembahan
mengkomunikasikan asuhan keperawatan yang Senopati Bantul Yogyakkarta tahun 2015 yang
akan diimplememtasikan dengan perawat lain menunjukkan pada aspekimplementasi
seperti apa yang akan diajarkan, apa yang didapatkan 66dokumen(80,5%)
harus diobservasi, apa yang akan dilakukan. terisidengankategoribaik.
Menyusun kriteria hasil (outcome) untuk Hasil penelitian yang dilakukan pada 36
pengulangan serta mengevaluasi keberhasilan rekam medik berdasarkan pendokumentasian
asuhan keperawatan, rencana intervensi yang asuhan keperawatan dari aspek tindakan
spesifik dan langsung kepada perawat untuk menunjukkan bahwa 10 rekam medik (27,7%)
melaksanakan intervensi kepada klien dan dalam kategori kurang, karena berdasarkan
keluarganya.11 Pada tahap perencanaan hal-hal hasil uji statistik ditemukan 2 rekam medik
yang harus ada didalamnya antaralain: tindakan observasi keperawatan yang
perumusan tujuan yang berfokus pada klien, dilakukan tidak didokumentasikan, 10 rekam
dapat diukur, jelas, singkat, dan diobservasi, medik tindakan terapi keperawatan yang
realistis, ada waktu yang ditargetkan, serta dilakukan tidak didokumentasikan, 32 rekam
melibatkan klien.3 medik tindakan pendidikan kesehatan yang
Hasil penelitian ini tidak sejalan dengan dilakukan tidak didokumentasikan, 15 rekam
penelitian yang dilakukan oleh Agus Siswanto medik tindakan kolaborasi yang dilakukan
di Instalasi Gawat Darurat RSUD Panembahan tidak didokumentasikan, 14 rekam medik
Senopati Bantul Yogyakkarta tahun 2015 yang respon klien terhadap tindakan keperawatan
menunjukkan pada aspekperencanaan tidak didokumentasikan.
didapatkan 78dokumen Kriteria pengimplementasian tindakan
terisidalamkatagoribaik(95,1%). meliputi; melibatkan klien dalam pelaksanaan
Berdasarkan hasil penelitian yang telah tindakan keperawatan, bekerjasama dengan
dilakukan oleh peneliti maka menyimpulkan tim kesehatan lain, melakukan tindakan
bahwa perawat menganggap dokumentasi keperawatan untuk mengatasi kesehatan klien,
memberikan edukasi pada klien dan keluarga Hasil penelitian yang dilakukan pada 36
tentang konsep keterampilan asuhan diri serta rekam medik berdasarkan pendokumentasian
membantu klien memodifikasi lingkungan asuhan keperawatan dari aspek evaluasi
yang digunakan, mengkaji ulang dan menunjukkan bahwa 31 rekam medik (86,1%)
mengevaluasi pelaksanaan tidakan dalam kategori kurang, karena berdasarkan
10
keperawatan berdasarkan respon klien. hasil uji statistik ditemukan 8 rekam medik
Berdasarkan hasil penelitian ini, peneliti diagnosa keperawatan dievaluasi setiap hari
berasumsi bahwa tingginya persentase tidak sesuai dengan SOAP, 28 rekam medik
pendokumentasian asuhan keperawatan pada diagnosa keperawatan yang sudah teratasi
aspek diagnosa disebabkan karena (1) tingkat tidak terlihat dalam dokumentasi.
pengetahuan perawat yang cukup baik tentang Berdasarkan hasil penelitian yang telah
pendokumentasian implementasi keperawatan dilakukan oleh peneliti maka menyimpulkan
serta (2) tingginya kesadaran perawat dalam bahwa perawat menganggap dokumentasi
memahami pentingnya dokumentasi merupakan hal sepele dan kurang penting,
implementasi keperawatan. sehingga perawattidak melakukan
pendokumentasian evaluasisecara lengkap
Evaluasi padapasien. Initerbukti darihasilobservasi
Tabel 5 distribusi frekuensi pelaksanaan dokumentasiyangadadiruangan,
pendokumentasian asuhan keperawatan dari tidak terlihat penggunaan metode SOAP
aspek evaluasi di Ruang Rawat Inap RSUD (subjektif, objektif, analisis dan perencanaan).
Buton Utara menunjukkan bahwa dari 36
rekam medik ditemukan ada 5 rekam medik Pendokumentasian Asuhan
(13,9%) dalam kategori baik dan 31 rekam Keperawatan
medik (86,1%) dalam kategori kurang. 5 Tabel 6 distribusi frekuensi
rekam medik (13,9%) dalam kategori baik, pendokumentasian asuhan keperawatan di
karena berdasarkan hasil uji statistik Ruang Rawat Inap RSUD Buton Utara
ditemukan 28 rekam medik diagnosa menunjukkan bahwa dari 36 rekam medik
keperawatan dievaluasi setiap hari sesuai ditemukan ada 12 rekam medik (33,3%) dalam
dengan SOAP, terlihat dalam 8 rekam medik kategori baikdan 24 rekam medik (66,7%)
diagnosa keperawatan yang sudah teratasi. dalam kategori kurang. 12 rekam medik
Evaluasi keperawatan ialah (33,3%) dalam kategori baik, karena
membandingkan efek / hasil dari berdasarkan hasil uji statistik terdapat 9 rekam
pengimplementasian tindakan keperawatan medik pengkajian dalam kategori baik, 28
dengan norma atau kriteria tujuan yang sudah rekam medik diagnosa keperawatan dalam
ditentukan, langkah akhir dari proses kategori baik, 3 rekam medik intervensi
keperawatan, menilai tujuan dalam rencana (perencanaan) dalam kategori baik, 26 rekam
perawatan tercapai atau tidak, menilai medik implementasi dalam kategori baik, 12
efektifitas intervensi keperawatan atau strategi rekam medik evaluasi dalam kategori baik.
asuhan keperawatan, menentukan efektif/ Hasil penelitian yang dilakukan pada 36
tidaknya tindakan keperawatan dan rekam medik berdasarkan pendokumentasian
perkembangan pasien terhadap masalah asuhan keperawatan menunjukkan bahwa 24
kesehatan.2 rekam medik (66,7%) dalam kategori kurang,
Berbeda dengan hasil penelitian Angganis karena berdasarkan hasil uji statistik terdapat
(2012) yang berjudul Hubungan Sikap 27 rekam medik pengkajian dalam kategori
Perawat Dengan Pendokumentasian Asuhan kurang, 8 rekam medik diagnosa keperawatan
Keperawatan di Ruang Rawat Inap Umum Rs. dalam kategori kurang, 33 rekam medik
Dr Sitanala di Tangerang menunjukkan hasil intervensi (perencanaan) dalam kategori
dokumentasi asuhan keperawatan pada tahap kurang, 10 rekam medik implementasi dalam
evaluasi di 6 ruang rawat inap umum kategori kurang, 24 rekam medik evaluasi
didapatkan hasil sebesar 83.3% memiliki dalam kategori kurang.
dokumentasi cukup dan sebesar 16.7% Sebagai anggota dari tim perawatan
memiliki dokumentasi asuhan keperawatan kesehatan, informasi tentang klien harus
kurang. dikomunikasikan secara akurat oleh perawat.
Kualitas perawatan klien dapat dilihat dari praktisi keperawatan dalam

kemampuan berkomunikasi satu sama lain pendokumentasian asuhan keperawatan
dalam pemberian perawatan. Dokumentasi kepada pasien.
dapat dijadikan sebagai salah satu sarana Perawat kadang tidak menyadari bahwa
komunikasi antar petugas kesehatan dalam dokumentasi merupakan hal yang penting
rangka pemulihan kesehatan klien. Perawat dalam setiap tindakan keperawatan.
bertanggung jawab serta bertanggung gugat Beberapahal yang kerap menjadi alasan antara
dalam mendokumentasi tindakan lain banyaknya beban kegiatan-kegiatan di
keperawatan. Kegiatan pelayanan keperawatan luar tanggung jawab perawat dan harus
yang telah dilaksanakan oleh seorang perawat dikerjakan oleh tim keperawatan, sistem
tidak dapat dipertanggung jawabkan tanpa pencatatan yang dianjarkan terlalu sulit,
adanya dokumentasi yang benar dan jelas, banyak menyita waktu, serta beberapa tenaga
sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan perawat yang ada diinstitusi pelayanan
keperawatan dan perbaikan status kesehatan memiliki pengetahuan dan kemampuan yang
klien.9 kurang dalam sistem pendokumentasian
Asuhan keperawatan profesional yaitu keperawatan sesuai standar yang
kegiatan melaksanakan asuhan keperawatan dikembangkan dan ditetapkan oleh tim
kepada klien berlandaskan ilmu dan tahap pendidikan keperawatan sehingga mereka
keperawatan, bersifat “humane”, dengan tidak mau membuatnya. Dalam pelayanan
pendekatan holistik, mencakup bio-psiko- klien diruang rawat inap, tenaga keperawatan
sosial/kultural dan spiritual, serta orientasi yang ada berasal dari berbagai jenjang
kebutuhan objektif klien,dalam bentuk praktik pendidikan keperawatan dengan rentang
keperawatan ilmiah.12 waktu lulusan yang sangat berbeda namun
Perawatdan praktikkeperawatan tergambar mereka mempunyai tugas yang cenderung
setiap haribagi yangmembaca catatan sama, serta tugas koordinasi dan limpahan
pasien.Datakeperawatanyang terdapat dalam wewenang lebih banyak dikerjakan. Banyak
catatan merefleksikan standar asuhan ditemukan di Puskesmas ataupun Rumah Sakit
keperawatan dan anggota timkesehatanlain kondisi ketidak lengkapan tersebut walaupun
membuatkeputusan format dokumentasi sudah disediakan.3
perawatanberdasarkancatatan keperawatan. Hasilpenelitian yang telah dilakukan
Pencatatantelah dipandangsebagairiwayat menunjukkan bahwa distribusian
sekunderuntukperawatanpasien.13 Pendokumentasian asuhan keperawatan
Menurut Brian Gugerty, et all dalam berdasarkan variabel Pendokumentasian
Challenges and Opportunities in Asuhan Keperawatan dari 36 rekam medik
Documentation of the Nursing Care of Patients Responden jumlah terbanyak adalah Kurang
Reportof the Maryland Nursing yaitu sebanyak 24 rekam medik responden
Documentation Work Group (2007), perawat (66,7%) dan jumlah baik yakni 12 rekam
menghabiskan 15-25% waktunya untuk medik responden (33,3%).
mendokumentasikan asuhan keperawatan
dalam melakukan rutinitas setiap harinya. Simpulan dan Saran
Tetapi sebagian besar waktu yang dipakai oleh Berdasarkan hasil analisis dan
perawat dilakukan untuk tindakan pembahasan maka dapat disimpulkan bahwa
keperawatan secara langsung kepada pasien gambaran pendokumentasian asuhan
karena menganggap bahwa dokumentasi tidak keperawatan diruang rawat inap RSUD buton
penting atau berlebih-lebihan. Dalam proses utara dari 36 Rekam medik Responden jumlah
perkembangan keperawatan khususnya proses terbanyak adalah Kurang yaitu sebanyak 24
profesionalisasi serta mempertahankan Rekam Medik Responden (66,7%) dan jumlah
keperawatan sebagai suatu profesi yang luhur baik yakni 12 Rekam medik Responden
dan terpandang di masyarakat, dokumentasi (33,3%). Peneliti menyarankan :
menjadi suatu yang mutlak harus ada karena 1. RSUD Buton Utara
dengan dokumentasi dapat tercermin mutu Perlu mengadakan pelatihan standar
suatu asuhan keperawatan yang diberikan Hal dokumentasi yang telah dipergunakan kepada
ini menyebabkan masalah penting bagi perawat baik yang lama maupun yang baru,
pendidikan S1 maupun DIII agar formulir 4. Permenkes RI Nomor 148 tahun 2010
dokumentasi yang ada dapat ditingkatkan dan tentang izin dan penyelenggaraan
perlunya diberi motivasi , reward dan praktik perawat
dukungan dengan mengadakan kesepakatan 5. Setiadi, 2012. Konsep & penulisan
secara intern dari kepala ruangan baik secara dokumentasi
internal maupun eksternal dan kepala bidang
asuhankeperawatan.Yogyakarta:Graha
keperawatan dalam membuat dokumentasi
asuhan keperawatan yang baik dan benar. Ilmu
2. Perawat 6. Sujarweni 2015. Metodologi
Perawatan kiranya mengevaluasi asuhan penelitian . Yogyakarta pustaka baru
keperawatan yang selama ini diterapkan untuk press
mengatasi masalah mengenai pelaksanaan 7. Utami, 2009.Hubungan Antara
dokumentasi asuhan keperawatan dan tim Dengan Sikap Perawat Dalam
komite keperawatan perlu meninjau ulang Pemenuhan Kebutuhan Spiritual
format dokumentasi asuhan keperawatan untuk Pasien Di RSUD Sukoharjo. Jurnal
diruangan dengan morbilitas tinggi yang tidak Berita Ilmu Keperawatan
memerlukan banyak waktu dengan cara uji
8. Deswani,2009.Proses Keperawatan
cobakan cek list atau system komputerisasi.
Dan Berpikir Kritis. Salemba Medika.
3. Peneliti selanjutnya
Bagi peneliti selanjutnya, hendaknya hasil Jakarta
penelitian ini dijadikan referensi untuk 9. Potter & Perry. 2009. Buku ajar
mengadakan penelitian lanjutan mengenai fundamental keperawatan.jakarta
faktor lain yang berhubungan dengan :Erlangga
pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan. 10. Nursalam, 2007.Proses Dan
Dokumentasi keperawatan Konsep
Daftar Rujukan Dan Praktik. Edisi 2 jakarta: Salemba
1. Pribadi, 2009. Analisis pengaruh Medika
factor pengetahuan, motivasi dan 11. Cafenito, 2006.Rencana Asuhan dan
persepsi perawat tentang supervisi Dokumentasi Keperawatan Ed 10
kepala ruangan terhadap Dialihbahasakan oleh Asih, Yasmin.
pelaksanaan dokumentasi asuhan Jakarta: EGC
keperawatan di RRI RSUD Kelet 12. Kusnanto,2004 Pengantar profesi &
Jawa Tengah. E–JurnalUndip. praktik keperawatan professional.
2. Nursalam, 2011. Proses dan Jakarta : EGC
dokumentasi keperawatan, konsep 13. Marrelli, 2008. buku saku
praktek. Jakarta : Salemba Medika dokumentasi keperawatan edisi 3.
3. Handayaningsih, 2009 Dokumentasi Jakarta: EGC
Keperawatan. Yogyakarta : Mitra
Cendikia Press

Jurnal RSUD Karawang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jurnal RSUD Karawang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

JURNALKEPERAWATAN

GAMBARAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN DI

Absctract. Background: Documentation as evidence of responsibility and accountability of nurses in

JURNAL KEPERAWATAN | VOLUME 02 | NOMOR 03 | MARET |2019 27

Pendahuluan dipertanggung jawabkan dan tanggung

JURNAL KEPERAWATAN | VOLUME 02 | NOMOR 03 | MARET |2019 28

dokumentasi implementasi 35,5% dan Hasil Penelitian

JURNAL KEPERAWATAN | VOLUME 02 | NOMOR 03 | MARET |2019 29

Pengkajian (8,7%) kategori baikdan33 rekam medik

Pada tabel4 diatas menunjukan bahwa

Gambaran Secara Umum intervensi keperawatan, risiko untuk masalah

JURNAL KEPERAWATAN | VOLUME 02 | NOMOR 03 | MARET |2019 31

JURNAL KEPERAWATAN | VOLUME 02 | NOMOR 03 | MARET |2019 32

Kualitas perawatan klien dapat dilihat dari praktisi keperawatan dalam

JURNAL KEPERAWATAN | VOLUME 02 | NOMOR 03 | MARET |2019 36

Anda mungkin juga menyukai